|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПРЕПАРОВКА ГРУДИ. РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА, ПУНКЦИЯ.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 16
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРЕПАРОВКА ГРУДИ. РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА, ПУНКЦИЯ.
Содержание занятия:
Топография передне-боковой и задней стенок груди. Топография молочной железы и диафрагмы.
Операции:
Поднадкостничная резекция ребра. Операции на молочной железе. Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки, с открытым пневмотораксом.
Цель занятия:
1. Изучить топографию груди, молочной железы и диафрагмы.
2. Изучить топографию субпекторального пространства, его связь с подмышечной впадиной, распространение флегмон и гнойных затеков.
3. Привить навыки технического выполнения указанных операций.
Оснащение практического занятия:
Труп, муляжи, таблицы. Специальный инструментарий: распатор Фарабефа, реберные ножницы, реберный распатор Дуайена, кусачки Люэра, лигатурноя игла Дешана, зажимы Холстеда, резекционный нож.
План занятия:
1. Разбор материала.
2. Припаровка областей.
Изучить:
· Содержимое поверхностных слоев, зоны кожной иннервации, особенности фасциальных листков и отрогов, их отношение к мышцам и связь между ними, используя муляжи и таблицы, найти на трупе сосудисто-нервный пучок под большой грудной мышцей.
· Определить границы ключично-грудного треугольника и особенности покрывающей его фасции. Фасцию рассечь по зонду и выделить сосудисто-нервный пучок. Обратить особое внимание на поверхностное расположение подключичной вены, опасность ее повреждения при разрезах и переломах ключицы.
· Изучить хирургическую анатомию молочной железы. На препаратах, таблицах, муляжах изучить фасциальную капсулу, ее отроги в междольковые промежутки, дольки железы, особенности лимфооттока, кровоснабжения, иннервации
· Изучить топографию диафрагмы (мышечно-фасциальное строение, кровоснабжение иннервацию, наличие слабых мест, треугольники и их практическое значение). Обратить особое внимание на практическое использование пластических свойств диафрагмы в хирургии (диафрагмопексия)
3. Разбор материала на трупе.
4. Решение ситуационных задач.
5. Показать анатомические образования.
6. Отработка практических навыков.
7. Подведение итогов занятия.
| топография передне-боковой стенки груди
| | Алгоритм действия и поиска
| Особые замечания
| | Наружные ориентиры:
вверху – ключицы и яремная вырезка грудины,
внизу - VII – X ребра и мечевидный отросток грудины,
латерльно – средняя подмышечная линия, медиально – передняя средняя линия груди
|
| | Слои грудной клетки:
|
| | Кожа
| Подвижна, тонка
| | Подкожная клетчатка
| Собирается в складки, за исключением в области грудины
Хорошо развита за исключением грудины, содержит густую венозную сеть
| | Поверхностная фасция фасция
| Образует ложе для молочной железы
| | Собственная
|
| | Мышцы: большая и малая грудные, передняя зубчатая, наружная косая живота
| Плотно покрывает большую грудную переднюю зубчатую мышцу и наружную косую мышцу животу, образует в мышцах отроги
| | Сосуды и нервы: артерия и вены грудная латеральная, нерв грудной длинный, артерия, вена и нерв грудные дорсальные
|
| | Ребра (I – XII) и наружные межреберные мышцы
|
| | Межреберный сосудисто-нервный пучок: нерв, артерия, вена
| сверху-вниз: вена, артерия, нерв
| | Внутренние межреберные мышцы
| сзади грудины образует ложе для внутренной грудной артерии
| | Внутренняя грудная фасция
|
| | Предплевральна клетчатка
| развита вблизи позвоночника, париетальная плевра здесь легко отслаивается при внеплевральном оперативном доступе к органам заднего средостения (пищеводу
| | Париетальная плевра
|
| | Плевральная полость
|
| | Грудная молочная железа
| | Алгоритм действия и поиска
| Особые замечания
| | Скелетотопия – III – VII ребра
Медиально – стернальная линия
Латерально – передняя подмышечная линия
|
| | Капсула железы – образована листками поверхностной грудной фасции
| Фасция имеет отроги, делящие железу на 16-20 долек
| | Кровоснабжение – ветви внутренней, наружной грудных артерий, межреберных артерий
|
| | Иннервация – ветви шейного, плечевого сплетений, межреберных нервов
|
| | Лимфоотток – 6 групп лимфоузлов
· Под большую и малую грудные мышцы
· В подмышечные лимфатические узлы
· В подключичные л.у.
· В надключичные л.у.
· В загрудинные л.у.
· В л.у. противоположной стороны груди
· В л.у. верхнего этажа брюшной полости
| Учитывать при метастазировании раковой опухоли, инфицированного эмбола при гнойном воспалительном процессе
Надключичный и подключичный лимфатические коллекторы могут быть не связаны друг с другом
| | Диафрагма
| | Алгоритм действия и поиска
| Особые замечания
| | Скелетотопия:
спереди реберный хрящ VII ребра, мечевидный отросток грудины, латерально – VII – XII ребра, сзади – I – IV поясничные позвонки
|
| | Ножки диафрагмы:
|
| | Медиальные
| образуют перекрест, пропускают пищевод, блуждающие нервы, аорту, грудной лимфатический проток
| | Средние
| пропускают внутренностные нервы, непарную и полунепарную вены
| | Латеральные
| пропускают пограничные симпатические стволы
| | Слабые места диафрагмы:
|
| | спереди и слева – грудинно-реберный треугольник (щель Ларрея)
| Место пункции перикарда и образования диафрагмальных грыж и распространения гнойных затеков из брюшной полости в грудную и наоборот
| | спереди и справа – грудинно-реберный треугольник (щель Морганьи
сзади – пояснично-реберные треугольники (щели Бохдалека)
отверстие между пищеводом и диафрагмой
| Места образования диафрагмальных грыж и распространения гнойных затеков из брюшной полости в грудную и наоборот
| | Кровоснабжение – ветви внутренней грудной, верхних и нижних диафрагмальных, VII – XII межреберных артерий
| Обильное кровоснабжение и богатая иннервация позволяет осуществлять пластикуорганов диафрагмой
| | Иннервация – диафрагмальные, межреберные VII –XII нервы, ветви блуждающих и симпатических нервов
|
|
| Операции на трупе
Разрезы при маститых и субпекторальных флегмонах
| | Алгоритм действия и поиска
| Особые замечания
| | Положение трупа
| На боку
| | Анестезия
| Р-р Новокаина 0,25% в трех точках, согласно квадрантам железы
| | Разрезы при маститах
| Радиальные длиной 4-5см., не заходя на ореоларный кружок
| | Разрезы при субпекторальной флегмоне
| По переходной складке кожи, после вскрытия фасции тупое расширение разреза с помощью кровоостанавливающего зажима
| | Дренирование
| Резиновым выпускником
| | Поднадкостничная резекция ребра
| | Алгоритм действия и поиска
| Особые замечания
| | Положение трупа
| На боку
| | Оперативный разрез
| По середине резецируемого ребра длиной 6 см.
| | Рассечение мягких тканей
|
| | Рассечение и отделение надкостницы
| С помощью распаторов Фарабефа и Дуайена, соблюдать особую осторожность при выделении задней поверхности надкостницы (опасность пневмоторакса и кровотечения)
| | Удаление фрагмента ребра
| С помощью реберных ножниц
| | Ушивание надкостницы
| Узловые кетгутовые швы
| | Ушивание операционной раны наглухо, послойно
|
| | Заполнение операционного журнала
|
| | Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом
| | Алгоритм действия и поиска
| Особые замечания
| | Цель операции – открытый пневмоторакс перевести в закрытый
|
| | Обезболивание – местная новокаиновая блокада в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому
| При необходимости – интратрахеальный наркоз
| | Положение больного – приподнятый головной конец стола на 60°
|
| | Рассечение и иссечение краев и дна раны
| В пределах здоровых тканей
| | Резекция ребра
| При обширных ранах поднадкостничная резекция ребра на протяжении всей раны
| | Осмотр плевральной полости и легкого
| Удаление сгустков крови, инородных тел, ушивание раны легкого
| | Ушивание раны (плевро-мышечный шов, шов на поверхностные мышцы и фасцию, на кожу)
| Толстым кетгутом в 2-3 ряда. При плохой герметизации сблизить 2 соседних ребра толстым кетгутом. При обширной ране возможна диафрогмо-пластика
| | Дренирование полости плевры
| Перед затягиванием последнего плеврально-мышечного шва ввести катетр в полость плевры
|
Контрольные вопросы:
1. Перечислите артерии кровоснабжающие диафрагму
2. Нарисуйте разрезы при маститах и субпекторальных флегмонах
3. Где располагается поверхностное субпекторальное пространство
4. Где располагается глубокое субпекторальное пространство
5. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка
6. Перечислить основные этапы операции «резекция ребра»
7. Места выхода диафрагмальных грыж
8. Перечислить клетчаточные пространства грудной стенки
Ситуационные задачи и вопросы:
1. На каком этапе операции резекции ребра могут возникнуть кровотечения и пневмоторакс?
2. Почему удаляемый фрагмент ребра на должен превышать 4-5см.?
3. У больной с ретромаммарной флегмоной на 3 день в подмышечной впадине определяется боль, гиперемия и флюктуация. О чем должен думать хирург?
Практические навыки:
1. Выделение надкостницы распатором Фарабефа и Дуайена.
2. Шов надкостницы
Показать на трупе:
1. Поверхностное субпекторальное пространство
2. Глубокое субпекторальное пространство
3. Подключичную вену
4. Аортальное отверстие диафрагмы
5. Пищеводное отверстие диафрагмы
6. Ножки диафрагмы
7. Блуждающий и диафрагмальный нервы
8. Слабые места диафрагмы
9. Внутреннюю грудную артерию
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав
|
