АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Доза ПДС в зависимости от тяжести дифтерии

Шифр МКХ-10

А36 Дифтерия

А36.0 Дифтерия глотки

А 36.1 Дифтерия носоглотки

А36.2 Дифтерия гортани

А 36.3 Дифтерия кожи

А36.8 Другая дифтерия

А36.9 Дифтерия неуточненная

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, которое вызывается коринебактерией дифтерии и характеризуется образованием фибринозных налетов в месте инвазии возбудителя, наиболее часто на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей, общей интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем и почек.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические:

Клинические проявления зависят от клинической формы дифтерии по тяжести и локализации.

Дифтерия миндалин легкой степени тяжести:

- острое начало;

- температура тела нормальная или субфебрильная, продолжается 1-2 дня;

- гипертрофия миндалин;

- гиперемия слизистой оболочки миндалин с цианотичным оттенком;

- налет фибринозного или частично фибринозного характера (эластичная пленка, плотно соединена с поверхностью миндалин, не растирается между шпателями, сохраняет форму в воде) снимается с трудом или без труда, поверхность слизистой оболочки ротоглотки после снятия налета кровоточит или не кровоточит, располагается на одной или обеих миндалинах в виде островков беловато-серого или белого цвета;

- может быть налет, расположенный на миндалинах, гнойного характера;

- незначительная боль в горле;

- регионарный подчелюстной лимфаденит;

- головная боль, слабость, вялость;

- эпидемиологические данные – контакт с больным дифтерией взрослым или ребенком, нарушение календаря прививок против дифтерии.

Дифтерия миндалин средней тяжести:

- острое начало;

- температура тела фебрильная, субфебрильная, продолжается 2-3 дня;

- боль в горле умеренная, нередко не отвечает характеру и распространенности процесса;

- равномерное увеличение поднебных миндалин;

- гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно с цианотичным оттенком;

- налет пленчатый, фибринозного характера, плотный, блестящий, сероватого цвета, расположенный на одной или обеих миндалинах в виде островков или сплошной пленки, тяжело снимается, обнажая поверхность, которая кровоточит, нередко выходит за пределы миндалин;

- отек миндалин, слизистых оболочек ротоглотки, который значительно выражен в сравнении с местной гиперемией;

- регионарный подчелюстной или шейный лимфаденит;

- головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, тошнота, однократная рвота;

- бледность кожи;

- тахикардия;

- эпидемиологические данные – контакт с больным дифтерией, нарушение календаря прививок против дифтерии.

Дифтерия миндалин тяжелая форма:

- острое начало;

- температура тела гектическая, фебрильная в первые часы заболевания, в дальнейшем субфебрильная или нормальная на фоне ухудшения общего состояния;

- головная боль, слабость, вялость, ломота в мышцах и суставах, нарушение сна, снижение или отсутствие аппетита, повторная рвота;

- боль в животе;

- умеренная боль в горле, ощущение комка в горле, затруднение глотания;

- бледность кожи, периоральный цианоз;

- резко выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки диффузного характера;

- налет фибринозного характера, пленчатый, плотный, серовато-белого или грязно-серого цвета, не снимется шпателем, поверхность слизистой над ним кровоточит, расположен на миндалинах и за их пределами – на поднебных дужках, язычке, мягком и твердом небе, боковой и задней поверхности горла;

- гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком;

- регионарный подчелюстной и шейный лимфаденит;

- запах изо рта сладко-гнилостный, приторный;

- отек подкожно-жировой клетчатки шеи разной степени выраженности (от подчелюстной области до груди, ограниченный или распространенный, односторонний или симметричный);

- геморрагии на слизистой оболочке твердого и мягкого неба;

- ранние осложнения.

Гипертоксическая форма дифтерии миндалин:

- острейшее начало;

- боль в горле при глотании;

- боль в области шеи;

- боль при открывании рта;

- боль при пальпации лимфатических узлов;

- температура тела гектическая;

- прогрессирующая слабость, вялость, угнетение сознания, тошнота, многоразовая рвота; анорексия;

- отек миндалин и сопутствующих слизистых оболочек ротоглотки резко выражены;

- гиперемия ротоглотки с цианотичным оттенком;

- регионарный подчелюстной, шейный лимфаденит;

- налет на поднебных миндалинах пленчатый, фибринозный.

Ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп):

- постепенное начало;

- температура тела субфебрильная;

- осиплость голоса в первые часы (сутки) заболевания, потом – афония;

- кашель сначала грубый, лающий, потом – беззвучный;

- быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;

- в разгаре болезни характерное затруднение дыхания во время вдоха, шумное дыхание с продолжительным вдохом, с участием вспомогательной мускулатуры;

- характерна стадийность – катаральная стадия – стенотическая – асфиктическая;

- в асфиктической стадии – сердечные тоны приглушены, пульс частый, аритмия; спутанность сознания, потеря сознания, судороги;

- во время ларингоскопии – отек, гиперемия слизистой оболочки, сероватые пленки в гортани и на истинных голосовых связках, при обширном крупе пленки в трахее и бронхах;

- часто объединяется с дифтерией миндалин и назофарингеальной дифтерией.

Назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит):

- затруднение носового дыхания;

- гнусавость голоса;

- боль в горле с иррадиацией в уши;

- выделения из носа сукровично-гнойные;

- отсутствует видимое воспаление в полости носа;

- при задней риноскопии отек и умеренная гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины и (или) на ее поверхности фибринозных пленок;

- «полоскообразный» налет, который сползает по задней стенке глотки;

- регионарный (заднешейный) лимфаденит;

- проявления общей интоксикации умеренные или значительные (вялость, бледность, анорексия, повышение температуры).

Дифтерия переднего отдела носа:

- затруднение носового дыхания и сосания у детей первого года жизни, небольшие слизистые, серозно-слизистые или кровянисто-гнойные выделения;

- раздражение кожи вокруг носовых ходов с экскориациями и трещинами;

- температура тела субфебрильная, редко фебрильная;

- вялое продолжительное затяжное течение;

- во время риноскопии – типичные фибринозные дифтеритические налеты на перегородке носа, а иногда поверхностные эрозии, могут быть на раковинах, дне носа, околоносовых пазухах;

- начинается с поражения одной половины носа, затем процесс переходит на другую половину носа;

- отеки в области переносицы, щек, под глазами – при тяжелой форме.

Дифтерия другой локализации:

- относится поражение глаз, ушей, травмированной кожи, внешних половых органов, пищевого тракта (пищевода, желудка);

- часто комбинируется с дифтерией ротоглотки, гортани, носа;

- характерны типичные местные изменения – фибринозный налет, под которым в случае его снятия выявляется кровоточащая поверхность;

- регионарный лимфаденит;

- отек окружающей подкожной клетчатки;

- токсикоз незначительно выражен.

Комбинированная форма:

- чаще всего встречается дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;

- дифтерия миндалин и переднего отдела носа;

- дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия;

- быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика;

- токсикоз значительно выражен;

- пиломорфизм клинических проявлений.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

2. Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов – наличие или отсутствие бактерий морфологически подобных коринебактериям дифтерии.

3. Бактериологическая диагностика слизи из ротоглотки, носа и других мест поражения – выделение культуры коринебактерий дифтерии и определение ее токсигенных возможностей.

4. РПГА крови с дифтерийным диагностикумом, нарастание титра антитоксичных антител в сыворотке крови в динамике болезни.

5. РНА с коммерческим дифтерийным антигеном – выявление дифтерийного токсина в сыворотке крови.

6. РПГА крови с эритроцитарным диагностикумом до введения ПДС – определение уровня дифтерийного токсина в сыворотке крови.

Исследования для диагностики осложнений:

7. Коагулограмма – гиперкоагуляция или коагулопатия.

8. Общий анализ мочи – возможна протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, повышенный удельный вес.

9. Почечные тесты – повышения уровня остаточного азота, мочевины, азота мочевины.

10. ЭКГ – исследования в динамике.

11. Осмотр отоларингологом, кардиологом, неврологом в динамике.

12. Ларингоскопия прямая и непрямая при ларингеальной дифтерии.

13. Риноскопия при назофарингеальной дифтерии.

14. Задняя риноскопия при назофарингеальной дифтерии.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Госпитализации подлежат все больные, в зависимости от тяжести, в боксовое или реанимационное отделение инфекционного стационара.
2. Диета – витаминизированная, калорийная, тщательно обработанная еда.
3. Этиотропная терапия – введение противодифтерийной сыворотки (ПДС), доза и кратность введения зависит от степени тяжести и клинической формы дифтерии. После постановки диагноза дифтерии или вероятном подозрении на нее, ПДС вводится в первые два часа после госпитализации. ПДС не вводится детям, у которых диагноз дифтерии установлен после 7-го дня заболевания и отсутствуют симптомы интоксикации и наложения на миндалинах. ПДС вводится после постановки внутрикожной пробы.
• При легкой форме дифтерии вся доза ПДС вводится однократно внутримышечно и составляет от 20 000 до 40 000 МЕ.
• Повторное введение сыворотки в этой же дозе возможно при сохранении через сутки симптомов интоксикации, и сохранении или распространении налетов на миндалинах.
• При легкой форме в условиях стационара, когда постановка диагноза дифтерии вызывает трудности, возможно наблюдение за больным в течение 8-24 часов до окончательной постановки диагноза без введения ПДС.
• При среднетяжелой форме дифтерии первая доза ПДС составляет 50000-80 000 МЕ, через 24 часа при необходимости вводится повторная доза.
• При тяжелой форме дифтерии курсовая доза ПДС составляет 90 000-120 000 МЕ – 120 000-150 000 МЕ. Первая доза должна составлять 2/3 курсовой. В сутки госпитализации вводят 3/4 курсовой дозы. Кратность введения ПДС составляет 12 часов, если вся доза сыворотки вводилась внутривенно интервал составляет 8 часов. При очень тяжелых формах заболевания показано внутривенно капельное введение сыворотки. Половину рассчитанной дозы вводят внутривенно, вторую половину – внутримышечно.

Доза ПДС в зависимости от тяжести дифтерии

1. Антибактериальная терапия: при легких формах – эритромицин, рифампицин внутрь, при среднетяжелых формах и тяжелых формах – парентерально полусинтетические антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда. Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. Препараты назначают в высоких дозах.
2. Местная санация ротоглотки – полоскания и орошения ротоглотки дезинфицирующими растворами.
3. Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами при среднетяжелой и тяжелой формах с учетом суточной потребности в жидкости и патологических потерь.
4. Глюкокортикостероиды – при среднетяжелой форме в дозе 2-3 мг/кг по преднизолону и тяжелой форме в дозе 10-20 мг/кг по преднизолону.

ОСЛОЖНЕНИЯ

(лечение согласно соответствующих протоколов)

Дифтерийная кардиопатия, миокардит, токсическая полинейропатия, метаболическая энцефалопатия, отек головного мозга, токсический нефрозонефрит, иммунокомплексный нефрит, острая почечная недостаточность, ИТШ, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, полиорганнная недостаточность.

Неспецифические осложнения: паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 421 | Нарушение авторских прав