АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Степени активности хронического язвенного колита

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра внутренних болезней № 2

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

№22

Тема: «Заболевания кишечника: энтериты, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника, опухоли кишечника»

Утверждены на кафедральном заседании кафедр

внутренних болезней №1

протокол № 8 «5» февраля 2007 г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №1 ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Шульман В.А. ___________________________

Утверждены на кафедральном заседании кафедр

внутренних болезней №2

протокол № 8 «6» февраля 2007 г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Терещенко Ю.А.___________________________

Составитель: к.м.н. Хендогина В.Т.

Красноярск 2007

1.Тема: «Заболевания кишечника: энтериты, болезнь Уиппла, язвенный колит, болезнь Крона, синдром раздраженной кишки, опухоли кишечника»

2.Значение изучения темы: широкая распространенность заболеваний кишечника, нарастающая в связи с многообразными, сопутствующими этому факторами, в том числе и экологическими, приводящая к значительной потере трудоспособности населения, делает эту проблему в высокой степени актуальной. Необходимость знания принципов диагностики и лечения заболеваний кишечника для студентов обусловлено неуклонным ростом данной патологии среди населения, трудностью диагностики, упорством течения и тяжестью осложнений.

3. Цели занятия: Овладеть принципами диагностики и лечения заболеваний кишечника.

Первое занятие: классификация заболеваний кишечника. Диагностика, клиника, принципы лечения болезней тонкой кишки: хронического энтерита, болезни Уиппла.

Второе занятие: диагностика, клиника, принципы лечения болезней толстой кишки: язвенного колита, болезни Крона, синдрома раздраженной кишки, опухолей кишечника.

Для этого надо:

А) Знать

1.Анатомо-физиологические особенности кишечника

2.Современный подход к классификации и сущности заболеваний тонкого и тонкого кишечника

3.Принципы лечения различных заболеваний кишечника

Б) Уметь

1. Собрать анамнез

2. Оценить результаты физикального и дополнительного обследования

3. Сформулировать диагноз

4. Наметить план тактику ведения и лечения у конкретного больного

В) Иметь представление

Об основных синдромах при патологии толстого и тонкого кишечника

О современных диагностических подходах

О методах лечения, профилактики, диспансеризации.

Г) Иметь навыки

Сбора анамнеза

Физикального обследования

Оценки дополнительных данных

План изучения темы (2 занятия)

5. Основные понятия и положения темы:

Нозологические формы кишечных заболеваний разнообразны. На сегодня общепринятой классификации болезней кишечника нет. Приемлема следующая классификация: по локализации: с преимущественным поражением толстой кишки, с преимущественным поражением тонкой кишки; по степени тяжести: легкой степени; средней степени; тяжелое течение; по течению: фаза обострения, фаза ремиссии; по характеру функциональных нарушений: с преобладанием синдрома недостаточности пищеварения и всасывания, с преобладанием синдрома экссудативной энтеропатии, с преобладанием дискинетического синдрома. К основным клиническим проявлениям патологии тонкой кишки относят: нарушение двигательной функции кишки, боли в животе, метеоризм, желудочно - кишечные кровотечения и мальабсорбцию. Болезни тонкой кишки часто сопровождаются диареей из-за вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки, а также нарушения всасывания жиров. Клинические методы исследования играют важную роль в диагностике. Большое значение имеет правильно собранный анамнез. Жалобы больного с заболеваниями кишечника делятся на кишечные (местные) и общие. При хроническом энтерите местный энтеральный синдром проявляется метеоризмом, болями в животе, преимущественно в средней его части, громким урчанием, поносами, реже запорами, либо их сочетанием. При пальпации отмечается болезненность в средней части живота, а также слева и выше пупка. Диарея при хроническом энтерите связана с гиперсекрецией, повышением осмотического давления в полости тонкой кишки, расстройством ее двигательной функции, вследствие чего происходит ускорение пассажа кишечного содержимого с кишечной гиперэкссудацией.

Основные клинические синдромы, встречающиеся в различных сочетаниях и различной степени выраженности следующие:

1.Энтеральный синдром – сочетание клинических признаков нарушения кишечного пищеварения и усиление моторики: тупые боли, чаще в области пупка, тяжесть, распирание, вздутие в животе, чаще поносы 4 - 6 раз в сутки и более, полифекалия.

2.Энтеритный копрологический синдром: жидкий, пенистый или кашицеобразный стул желто-зеленого цвета из-за содержания жира и не восстановленного билирубина; стеаторея (содержание не переваренного жира); креаторея (содержание мышечных волокон); амилорея (содержание зерен крахмала); кровь и эритроциты в кале отсутствуют.

3.Синдром мальабсорбции – нарушение кишечного всасывания и, как следствие, нарушение обменных процессов. Выделяют первичный (наследственно обусловленный) и вторичный (приобретенный) синдром нарушенного всасывания. Наследственные изменения, обусловлены дефицитом ферментов - переносчиков. Нарушается всасывание моносахаридов и аминокислот, выражается непереносимостью дисахаридов. Вторичный – связан с приобретенными изменениями структуры слизистой оболочки тонкой кишки при заболеваниях тонкого кишечника или вовлечении его в процесс при заболеваниях других органов брюшной полости. Возникают изменения всех видов обмена веществ, полигиповитаминозы, нарушения водно - электролитного баланса, изменением эндокринной системы и др. Синдром нарушения всасывания патогномоничен для многих заболеваний тонкого кишечника – хронического энтерита, распространенной формы болезни Крона с преиму-щественным поражением тонкой кишки, болезни Уиппла, глютеновой энтеропатии, экссудативной энтеропатии и др. Это синдром необходимо как можно раньше диагностировать во избежание необратимых последствий, так как нарушаются все виды обменов. Ранние признаки нарушения жирового обмена: похудание, гипохолестеринемия, стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов, гипокальциемия. В тяжелых случаях происходит нарушение всасывания белков с выделением их в просвет кишечника, с гипопротеинемией, гипоглобулинемией, отеками. Возникают водно - электролитные нарушения, анемия, трофические нарушения и др. Развивается астено - невротический синдром. Все усугубляется развитием различной степени тяжести дисбактериоза. В диагностики хронического энтерита имеет значение наличие общих и местных симптомов, однако самым достоверным является метод морфологической диагностики.

Методы исследования тонкой и толстой кишки многообразны и делятся на несколько групп. I. Клинические: 1.Изучение анамнеза 2.Клиническое обследование больного 3. Пальцевое исследование прямой кишки 4. Осмотр всех порций кала. 5. Взвешивание суточного кала. II. Лабораторные: 1. Копрологическое исследование 2. Клиническое и биохимическое исследование крови III. Функциональные методы исследования: 1.Исследование пищеварительной функции 2. Исследование всасывательной функции 3. Исследование выделительной функции 4. Исследование двигательной функции. IV. Рентгенологические: 1.Обзорные снимки 2.Изучение рельефа слизистой оболочки тонкой кишки и пассажа контраста. 3.Ирригоскопия V. Эндоскопические: дуоденоскония. Интестиноскопия. Колоноскопия. Перитонеоскопия. Ректороманоскопия. VI. Прижиз - ненные морфологические исследования: 1.Энтеробиопсия. 2. Колонобиопсия. VII. Ультразвуковые методы.

I.Клинические методы играют важную роль в диагностике заболевании кишечника. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, помогающий уточнить этиологию процесса. Жалобы больного, которые делятся на кишечные и общие во многом определяют патологический процесс в различных отделах кишечника. Общие чаше наблюдаются при патологии тонкой кишки и являются следствием расстройства процесса всасывания. Местные жалобы - чаще расстройство стула, поносы, запоры, неустойчивый стул, тенезмы, ложные позывы - говорит о патологии нижнего отдела прямой кишки. Появление крови в кале требует исключение опухоли, дивертикула, трещин, язв и эрозий кишечника. «Жирный» кал, полифекалия характерны для патологии тонкой кишки. Динамика кишечных проявлений и болевого синдрома, его характер патогномоничны. При хроническом энтерите местный энтеральный синдром проявляется метеоризмом, болями в животе, преимущественно в средней его части, вздутом живота, громким урчанием, поносом, реже запором, либо их чередованием. При пальпации отмечается болезненность в средней части живота, а также слева и выше пупка. Диарея при хроническом энтерите связана с гиперсекрецией, повышением осмотического давления в полости тонкой кишки, расстройством её двигательной функции, вследствие чего происходит ускорение пассажа кишечного содержимого с кишечной гиперэкссудацией. Частота кишечных проявлений при хрони-ческом энтерите зависти от степени тяжести заболевания. Основными симптомами хрони-ческого колита являются: неустойчивый стул (поносы, запоры), вздутие, урчание, переливание в животе; боли, нередко спастического характера, иногда тупые, ноющие преимущественно в нижней половине живота, иногда в левом подреберье Возможны тенезмы вследствие дисфункции анального сфинктера, являющейся компонентом дискинезии толстой кишки. Боли могут уменьшаться после отхождения газов, акта дефекации, после применения тепла, спазмолитиков. Осмотр живота выявляет видимую кишечную перистальтику, вздутие всего живота (при колитах), и его околопупочного отдела (при энтеритах). Перкуторно определяется метеоризм, иногда болезненность. При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, спастические сокращения различных отделов кишечника, урчание, шум плеска в слепой кишке, растянутой газами и жидким содержимым (симптом Образцова), болезненность слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонков (симптом Поржеса). Эти два симптома характерны для патологии тонкой кишки. Пальпация позволяет определить форму; величину; подвижность различных отделов толстой кишки, иногда выявить новообразования тонкого кишечника. Аускультация кишечника выявляет урчание и перистальтику (переливание), которые при нарушении проходимости кишечника усиливаются, а при парезе - ослабевают или исчезают. Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки, помогающее выявить патологию в нижнем отрезке толстой кишки или прилежащих органах. Клиническое обследование больного с патологией тонкой кишки выявляет общие симптомы заболевания: потеря массы тела, бледность, сухость кожных покровов, отеки, ломкость ногтей, трещины в углах рта, болезненность трубчатых костей при надавливании и др. При хроническом энтерите I степени доминируют кишечные симптомы. При II степени - кишечные симптомы сочетаются с нерезко выраженными нарушениями обменных процессов. При III степени превалируют выраженные расстройства обмена веществ с возникновением нередко необратимых дистрофических изменений внутренних органов, при этом симптоматика схожа с таковой при глютеновой энтеропатии, экссудативной гипопротеинемической энтеропатии, болезни Крона, Уиппла и др. Похудание при хроническом колите чаще связано с ограничением приема пищи. Гиповитаминозы и анемия при нем чаще алиментарного характера, либо бесконтрольного приема антибактериальных препаратов. Изменения в общем состоянии больного при хроническом колите могут быть следствием вовлечения в патологический процесс тонкой кишки. Ценную информацию дает осмотр кала, увеличение суточной его массы. При синдроме нарушенного всасывания наблюдается полифекалия (суточная масса достигает 1 кг и более, при норме 200-250 г). Осмотр фекалий помогает оценить консистенцию, характер, цвет, запах наличие непереваренных пищевых остатков, примеси слизи и крови

II. Лабораторные методы. Копрологическое исследование: копрологический анализ при энтерите дает стеаторею за счет жирных кислот и мыл, креаторею - наличие мышечных волокон, амилорею - наличие непереваренных зерен крахмала. Характерно отсутствие крови в кале. При колите копрологическими признаками заболевания в кале являются воспалительные элементы: слизь, лейкоциты, иногда эритроциты. У большинства больных много йодофильной флоры, внутриклеточного крахмала, непереваренной клетчатки (цекальный синдром). Даже при отсутствии энтерита могут появиться жирные кислоты, мышечные волокна из-за изменения моторики и тонуса кишечника, дисбактериоза. Посев кала на дисбактериоз выявляет его различные характер и степень.

III. Рентгенологическое исследование при энтерите при легком течении выявляет дистонические и дискинетические изменения в виде замедления или ускорения пассажа бария. Рельеф слизистой оболочки сохраняет свою структуру. При хроническом энтерите средней тяжести изменяется тонус и моторика, а также рельеф слизистой оболочки в виде неравномерного утолщения, деформации и слаженности складок. Для тяжелого хронического энтерита характерно скопление жидкости и газа вследствие нарушения вса-сывания. Рентгенологическое исследование толстой кишки является ценным особенно в плане проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, а также в диагностике характера поражения слепой кишки. Но для хронического колита более ценным является эндоскопическое исследование.

IV. Эндоскопическое исследование: гастродуоденоскопия с биопсией выявляют выражен-ность дистрофических, дегенераторных, атрофических изменений слизистой тонкой кишки, степень воспалительной инфильтрации, позволяет дифференцировать хронический энтерит от других заболеваний тонкой кишки. Ректороманоскопия и колоноскопия выявляют катаральный или атрофический процесс, реже - гнойное, фибринозное и язвенное поражение.

Лечение. При обострении заболевания рекомендуется стационарное лечение, постельный режим, комплексное диетическое и медикаментозное лечение. Этиологическое – устранение факторов, способствующих развитию хронического энтерита. Патогенетическое: устранение дисбактериоза, ликвидация воспаления слизистой кишки, лечение синдрома нарушенного всасывания, обеспечение защиты слизистой оболочки. Необходимо соблюдать диету с полноценным содержанием белков и проводить коррекцию других видов обмена.

Принципы коррекции метаболических нарушений при заболеваниях кишечника. При тяжелых течениях энтерита и нарушении усвояемости белков, протекающих с нарушением коллоидно-осмотического давления и нарушении гемодинамических показателей необхо-димо применить переливания крови и ее препаратов, плазмы, альбумина 5 - 20%, протеина. 1-2 раз в неделю по 100-200 г. Кровь и плазма обладают стимулирующим действием на биологические процессы. Кроме этого белковая диета, энтеральное, зондовое, капельное введение белковых гидролизатов и смесей чистых аминокислот (альвезин, полиамин и др.) по 250 мл № 18 –20. Одновременно витамины группы В, анаболические гормоны (неробол, ретаболил) в течение 3 - 4 недель или инсулин 5 - 6 ЕД после обеда в течение месяца. Для нормализации липидного обмена больных с большим дефицитом веса рекомендуется вводить эссенциале по 5 мл с 5% раствором глюкозы N18 - 20, растворы жиров - липофизидин. Увеличение терапевтических доз вводимых витаминов В₁, В₁₂, С, В₆, РР, кокарбоксилазы, введение препаратов чередовать и течение 30 - 45 дней. Внутрь рибофлавин, фолиевая кислота, спиртовый раствор витамина А или драже по 2500 ME после еды с повторением витаминотерапии 2 - 3 раза в год. При синдроме пеллагры назначают никотиновую кислоту по 25 мг 2 раза в/м, доводя до 100 мг в сутки. Доза увеличивается и уменьшается постепенно. Затем применяют никотинамид внутрь по 25-30 мг 2-3 раза в день. При ухудшении состояния переходят на парентеральное введение никотиновой кислоты 1% раствора 1 мл в день, увеличивая дозу до 5 мл и обратно (15 - 20 введений). При анемии применяются препараты железа лучше парентерально: феррум - лек, эктофер по 2 мл в/м через день на курс 10 - 25 инъекций, ферроколь и ферроплекс по 2 таблетки в сутки 3 - 4 месяца, если на прием железа появляются поносы, доза уменьшается до 1 таблетки в день, но препарат продолжают применять длительно с введением витамина В₁₂ по 200 - 400 ежедневно в течение 3 - 4 недель 3 - 4 раза в год. Для нормализации водно - электролитных нарушений, гипокалиемии (менее 3-3,5 м/экв/л), кальция (менее 4,3 м/экв/л) при нормальных хлоридах, кальция крови, кислотно - щелочного равновесия, в/в капельно вводится панангин 20-30 мл, глюконат кальция 2000-3000 мг в 5% растворе глюкозы № 20 - 25. При более выраженных нарушениях электролитного обмена: снижение плазменного калия менее 3 м/экв/л, кальция менее 4 м/экв/л с гипонатриемией и гипомагниемией со сдвигами щелочно - кислотного равновесия коррекция проводится дифференцировано. При метаболическом алколозе вводится хлористый калий в дозе 2000-4000 мг, хлористый кальций в дозе 3000 мг, сернокислая магнезия 1000-1500 мг и 500-1000 мл физраствора, при гипонатриемии – в/в 10% раствор натрия или докса по 1 мл в/м. При ацидозе – в/в 4% раствор бикарбоната натрия 15-200 мл, панангин, глюконат кальция, магнезия. Для улучшения утилизации кальция внутрь витамин D₂ по 1000 ME 3 раза в день. При тяжелых электролитных нарушениях с гипокалиемией, судорогами, параличами, нарушением акта глотания суточная доза хлорида калия до 7000-10000 мг, панангин до 50 - 70 мл, кальция до 1000мг.

Дисбактериоз. При увеличении или уменьшении общего количества кишечной палочки, изменении процентного содержания аэробной микрофлоры, уменьшении бифидобактерий менее 107 требует восстановления эубиоза кишечника. Для подавления роста в кишечнике остаточной флоры и штаммов микроорганизмов с измененными свойствами необходимо применение пищевых продуктов, обладающих бактерицидным действием (фрукты - абрикосы, барбарис, брусника, гранаты, земляника, кизил, клюква, малина, рябина, смородина, яблоки, шиповник, овощи - редис, редька, хрен, морковь, перец, специи, лук, корица и др.); антибактериальные препараты - антибиотики широкого спектра действия, эубиотики, сульфаниламиды. Можно назначать сульгин, фталазол, бисептол, стрептомицин внутрь, производные 8 - оксихинолинового ряда (нитроксолин или фуразолидон), налидиксоновой кислоты (невиграмон, неграм по 2,0) 5 - 14 дней; эубиотики: интестопан, мексаформ, энтероситон 7 - 10 дней. При стафилококковом дисбактериозе - энтеромицин, олеандомицин, при протейном - энтероседив 3 раза 7 - 10 дней, стафилококковый анатоксин, бактериофаг колипротейный, стафилококковый внутрь по 50 - 60 мл до еды 2 раза или в клизме при дисбактериозе толстого кишечника 3 - 4 дня с повторением его через 3 дня; при грибах, кандидозе - леворин, нистатин по 0,5 - 0,25 4 раза в день 10 - 14 дней; хлорофилипт - препарат из листьев эвкалипта в/в по 1 мл 0,25 на 20 мл физраствора 2 раза в день 3 - 5 дней, внутрь по 25 кап. 1% спиртового раствора 3 раза в день или в клизме 10 мл 1% раствора на 500 мл кипяченной воды 2 раза в день; трихопол по 0,25 3 раза, интетрикс от 4 до 6 капсул в день и др. После окончания лечения антибиотиками проводится имплантация живых бактериальных препаратов: колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, бификол внутрь 5 - 10 доз в день за 30 - 40 мин до еды в течение 1,5 - 2 месяцев; ацидофильное молоко и творог. Для повышение неспецифических защитных сил организма, способствующих формированию здоровой микрофлоры кишечника, рекомендуется повышенные дозы витаминов В, С, К, переливание белков, стимуляторы - продигиозан 25-100 мкг в 3 дня 1 раз три раза на курс, пентоксил 0,1 5 раз в день, ферменты, улучшающие пищеварение.

Лечение хронических диарей: 1.физиологическая полноценная диета с повышенным содержанием белка, механически и химически щадящая. 2. Восстановление эубиоза кишечника. 3. Адсорбенты, вяжущие, обволакивающие препараты, которые нейтрализуют органические кислоты, избыток желчных кислот. Это препараты висмута, белая глина, углекислый кальций, дерматол, билигнин, травы - ромашка, мята, зверобой, шалфей, укроп, ольховые шишки, ягоды - черника, гранаты, черемуха, кровохлебка и др. Средства, замедляющие кишечную перистальтику. 4. При обильной водной диарее, обусловленной избыточным поступлением желчных кислот и нарушением всасывания рекомендуется но-шпа, папаверин, нитраты, атропин, кодеин. Билигнин, холестирамин, компламин, имодиум, реасек, смекта. 5. Ферментные препараты. Для улучшения кишечно-полостного пищеварения показаны ферментные препараты: панкреатин, абомин, фестал, мексаза, трифермент, opaзa, дигистал и др. 6. При недостаточности минерального пищеварения - препараты улучшающие синтез ферментов, анаболические гормоны, эссенциале, легалон, микроэлементы, аминокислоты, ГБО. В период обострения рекомендуется использовать антибактериальные препараты: при постдизентирийных колитах и энтеритах показаны левомицетин, тетрациклин, сульфаниламиды, полимиксин, фуразолидон, энтеросептол, эритромицин. Необходимо помнить, что антибиотики подавляют рост полноценных кишечных палочек, вызывая дисбактериоз. При лямблиозе кишечника рекомендуемся фазижин или тинидазол (метронидазол) 2,0 и день однократно, затем можно продлить лечение: 2 курса по 5 - 7 дней трихополом с перерывом 7 - 10 дней, (схемы могут варьировать). При кишечных гельминтах специфическое лечение декарисом при аскаридозе, феносалом при дифиллоботриозе и др. При поражении нисходящих отделов толстого кишечника кроме перечисленного рекомендуется местное лечение в виде лечебных микроклизм с 1% раствором колларгола, протаргола, бальзама Шестаковского пополам с растительным маслом, масло шиповника после стула на ночь, ректальные капельницы из раствора сульфаниламидов 2,0 - 3,0 на 2 мл отвара пустырника, ромашки. 1% раствора антипирина, белковых препаратов, гидрокортизона; при сфинктеритах, трещинах, геморрое - свечи с белладонной, облепихой, дерматолом и др. При вариабильных иммунодефицитах с преобладанием недостаточности всех классов назначаются гамма-глобулин ежедневно в/м по 5 доз всего 5 инъекций ежемесячно и лечение сопутствующих заболеваний и очагов инфекции в других органах - гастрита, холецистита, панкреатита и т.д. Минеральные воды при заболеваниях кишечника следует назначать с осторожностью при отсутствии поносов, в теплом виде без газа, не более 1/3 - 1/4 стакана на прием и только слабоминерализованные: славянская, смирновская. Ессентуки №4, нарзан и др. При пониженной кислотности вода принимается за 15 - 20 мин, при нормальной за 40 - 45 мин, при повышенной за 1,5 часа до еды. Санаторно - курортное лечение проводится в специализированных санаториях (Ессентуки, Железноводск, Шира) только в период ремиссии, кроме хронического колита с эрозивно - язвенным процессом, подозрением на онкопроцесс. При хроническом колите, сопровождающемся болями в животе рекомендуются согревающие компрессы (водные, полуспиртовые, масляные), а в период ремиссии – грязи, электрофорез с новокаином, платифиллином, УВЧ, ультразвук.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА. Существует много классификаций, среди них используются чаще классификация ЯК (Ж.М.Юхвидовой, М.Х.Левитана, 1969г): I. Клиническая форма: острая (молниеносная и острая); хроническая (рецидивирующая и непрерывная). II. Развитие заболевания: интермиттирующее; ремиттирующее III. Степень тяжести: легкая; средне тяжелая; тяжелая IV. Распространенность поражения: проктит; проктосигмоидит; субтотальное; тотальное V.Активность воспаления: минимальная; умеренная; выраженная.

Примечание: в диагнозе указать наличие осложнений заболевания.

КЛАССФИКАЦИЯ ЯК: I.ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ: 1.Скоротечная или молниеносная форма язвенного колита 2.Подострая форма. 3.Хроническая форма: а).непрерывное течение б) рецидивирующее течение 4.Геморрагическая форма. II. ПО СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: 1.Тотальный (диффузный) язвенный колит 2. Сегментарный колит 3.Проктосигмоидит или геморрагический проктит

Степени активности хронического язвенного колита

Основные этиопатогенетические механизмы ЯК и болезни Крона. Среди многочисленных этиопатогенетических факторов при ЯК и бо­лезни Крона наибольшее значение придают дисбактериозу, изменению иммунологической реактивности и нарушению нервной и эндокринной, регуляции, при которых слизистая оболочка толстой кишки подвергается значительной структурно - функциональной перестройке. При этом нарушается всасывающаяся, секреторная, резервуарная и эвакуаторная функция толстой кишки, что проявляется поносами. Со временем все органы пищеварительного тракта оказываются в дисфункциональном состоянии - развивается недостаточность пищеварения. В ранней активной стадии колит проявляется сосудистой реакцией, нарушением целостности эпителия, позднее появляются изъязвления слизистой оболочки. При ЯК язвы, как правило, глубоко в стенку кишки не распространяются, а захватывают лишь подслизистый слой. В выраженной стадии болезни слизистая отечна, резко полнокровна, с многочисленными язвами неправильной формы. В тяжелых случаях почти вся внутренняя поверхность кишки может представляться сплошной язвой покрытой плотной пленкой фибрина желтовато - бурого цвета. Но чаще на слизистой оболочке кишки имеется много мелких эрозий и язвочек, могут развиться псевдополипы. Воспаление слизистой оболочки при ЯК раньше всего начинается в прямой кишке, затем распространяется в проксималъном направлении на ободочную кишку. При болезни Крона воспалительный процесс распространяется на всю толщу кишечной стенки и характеризуется наличием инфильтратов с изъязвлениями слизистой оболочки, развитием абсцессов и свищей с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пищеварительного тракта при болезни Крона может быть различной от 3 - 4 см до I м и более. У 45% больных выяв­ляется локальное поражение илеоцекальной области, у 30% - проксимального отдела тонкой кишки, у 25%- в толстой кишке и у 5% может поражаться пищевод, желудок, ДПК, перианальная область. В зоне поражения слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой» где участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидны­ми язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слой. Здесь же выявляются свищи, абсцессы, стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница.

Основные клинические проявления ЯК определяются тяжестью и распространенностью поражения толстой кишки, формой и активностью течения заболевания, вовлечением в про­цесс других органов и систем, наличием осложнений. Ведущими клиническими синдромами при ЯК являются: 1. Колитический - расстройство стула - запоры, поносы от 3-4 раз в сутки до 8-10 и более с примесью крови, слизи, гноя, болезненные вплоть до мучительных, тенезмы. 2. Кишечного кровотечения - от небольшого количества в кале - темного или алого цвета до 50 и 100 мл иболее. 3. Лихорадочный - в зависимости от тяжести процесса от субфебрилитета до фебрильной. 4. Психической астенизации - не всегда зависящей от тяжести заболевания - подавленность, слабость, раздражительность, капризность, снижение аппетита, потеря веса, головная боль. 5. Воспалительный - повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменение формулы крови со сдвигом влево, эозинофилия, увеличение ЦИК, гамма-глобулинов и иммуноглобулинов. 6. Внекишечных проявлений - артралгии, артриты, кожные, высыпания, узловая эритема, кератиты, гепатит, анемия и др. 7. Морфологических изменений слизистой - в начальных стадиях отек, гиперемия, инфильтрация, контактная кровоточивость, а позже - изъязвления, сужение просвета кишки, её укорочение, полипоз, исчез­новение гаустрации.

Клинические проявления при болезни Крона также определяются тяжестью процесса, локализацией, наличием осло­жнений, однако, несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений у 90% больных выделяют три основных синдрома: диарея, боль в животе и снижение массы тела, которые появляются, становятся постоянными и прогрессируют: 1. Колитический синдром - диарея с частотой стула до 10 и более раз в сутки, вес испражнений до 200 г и более в сутки, разжиженный или водянистый после каждого приема пищи, в ночное время. Тенезмы и наличие в кале слизи, гноя, крови имеют место только при вовлечении в процесс аноректальной области. Ректальные кровотечения встречаются не более чем у половины больных БК. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяжелый синдром мальабсорбции, в просвет кишки поступает значительное количество белка. В кале, появляются нейтральный жир и жирные кислоты. 2. Болевой синдром - имеется почти у всех больных БК. Максималь­ная выраженность боли отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки, имеющей брыжейку. Они постоянные, тупые или распирающие, уси­ливающиеся после приема пищи, психо - эмоциональных напряжений. 3. Потеря веса - наблюдается у всех больных БК, падение веса на 20%является клинически значимым признаком, обусловленным мальабсорбцией, анорексией, анемией и др. 4. У ¼ больных: наблюдаются перианальные поражения — от болезнен­ности анального кольца до развития свищей. 5. Внекишечные проявления — наблюдаются у 10% больных. Это артралгии, артриты, поражения кожи - узловая эритема, пиодермия, афтозный стоматит, поражения глаз, поражения печени - холангиты, перихолангиты. 6. Лихорадочный синдром - температура повышается до 38 и более. Проводя оценку клинических проявлений заболевания, следует помнить о том, что некоторые сходные симптомы могут быть и при других болез­нях: дизентерии, амебиазе и др. инфекционных заболеваниях, раке тол­стой кишки, полипозе, толстой кишки, ишемическом колите, туберкулезе кишечника, дивертикулах кишечника.

Осложнения ЯК многочисленны и разнообразны, они могут быть как кишечными, так и внекишечными, острыми и хроническими. I. Острые кишечные осложнения: перфорация толстой кишки, токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение. 2. Острые внекишечные осложнения: диссеминированная коагулопатия, тромбофлебиты. 3. Хрони-ческие кишечные осложнения: полипоз кишечника, рак толстой кишки, аноректальные осложнения — недержание кала и газов, стриктура кишки, дисбактериоз кишечника. 4. Хронические внекишечные осложнения: снижение массы тела, артралгии, артриты, спондилоартрит, анемия, поражение печени, поражение кожи, поражение глаз, стоматит. Осложнения болезни Крона. Большинство осложнений является хирургической проблемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки, абсцессы, перитонит,токсическая мегаколон, кишечное кровотечение, гидронефроз, формирование свищей: энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных, ректовагинальных. Хронические осложнения: перианальные поражения, артриты и артралгии, поражение кожи, слизистых, поражение глаз, поражение печени, анемия, полигиповитаминоз, похудание. нефролитиаз, холелитиаз.

План обследования больных с ЯК и болезнью Крона. Диагностика ЯК основывается на тщательном изучении жалоб, анамне­зафизикальных данных. Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов дополнительных исследований ректосигмоскопии, ирригоскопии, колоноскопии с биопсией (последняя противопоказана при тяжелых формах заболевания), обзорной рентгенографии брюшной полости. I.Ректоскопия - совершенно обязательный метод исследования, наи­большей диагнос-тической ценностью при ЯК обладают такие признаки как отсутствие сосудистого рисунка и контактные кровотечения. При БК - слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой», часты перианальные изменения. Правильной диагностике, способствует биопсия слизистой прямой кишки. 2.Рентгенкартина при ЯК — это истончение кишечной стенки, исчез­новение гаустр, изменение рельефа слизистой, укорочение кишки, сужение просвета, полипоз, признаки токсической дилатации кишки. При БК - волнистый контур кишки, вид «булыжной мостовой», наличие свищевых ходов, сужение участков толстой кишки, вовлечение в процесс части окружности кишки. 3.Эндоскопический признак ЯК - зернистость, повышенная ранимость, контактная кровоточивость слизистой, изъязвления, псевдополипы. При БК - изолированные или множественные афты и язвы продольного и поперечного направления («булыжная мостовая»), свищевые отверстия с гнойным отделяемым и различной степени выраженности сужения слизис­той («географическая карта»), контактная кровоточивость слизистой незначительная.

Лабораторная диагностика. Необходимо исследование крови (клинические и биохими-ческие анали­зы): гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, гематокрит, лейкоциты и др., электролиты, бикарбонаты, сывороточное железо, функциональные пробы печени. Кал на патогенные микроорганизмы, дисбактериоз, паразиты. Посев крови на стерильность при быстротекущем колите. Результаты лабораторных исследований не выявляют специ-фических изменений при ЯК и БК, однако косвенно позволяют судить о степени тяжес­ти патологического процесса и наличии осложнений. При ЯК в фазе обострения выявляют анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, ретикулоцитоз. При тяжелом течении болезни наблюдается гипокалиемия, снижение концентрации бикарбонатов, сывороточного железа, диспротеинемия с гипоальбуминемией. При БК - в период обострения - лейкоцитоз, снижение гемоглобина, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа2-глобулина, СРБ, снижение сывороточного железа, витаминов, микроэлементов, электро­литов.

После оценки полученных данных необходимо сформулировать диагноз, структура кото-рого должна отражать: 1.Форму течения - а) острое – быстро прогрессирующее течение; б) подострое - вовлечение в процесс различных отделов кишеч­ника с нарастанием тяжести заболевания; в) хроническое - с периодами обострения и ремиссии. 2.Протяженность поражения кишки: сегментарный (по типу проктита, проктосигмоидита); тотальное пораже-ние толстой кишки с вне кишечными прояв­лениями и др. 3. Степень тяжести: а) легкое течение - стул до 4 - х раз в сутки, кровотечение незначительное, общее состояние удовлетворительное, чаще при ограниченном поражении кишки; б) средней тяжести - стул более б раз, повышение температуры до 38, умеренные боли в животе, снижение веса на 10%, гипохромная анемия, снижение белка крови, повышение СОЭ; в) тяжелое течение - стул 10 - 20 раз, температура выше 38, выраженные боли в животе,анорексия, значительное снижение массы тела, дегидратация, анемия, отеки, слабость, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, сгущение крови. 4.Осложнения: анемия, дисбактериоз и др. (см. выше).

Например: а) Хронический язвенный колит по типу проктосигмоидита, рецидивирующее течение, средней степени тяжести. Осложнение: железодефицитная анемия, дисбактериоз. Б) язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное пора­жение, активность III степ. Осложнение: токсическая дилатация толстой кишки. в) язвенный колит, хроническая фор-ма, средней степени тяжести, субтотальное поражение, активность II ст. Осложнение: стриктура толстой кишки. При формулировке диагноза, болезни Крона следует также указать локализацию, активность, степень тяжести, наличие осложнений. Например: Болезнь Крона толстой кишки, хроническое рецидивирующее течение, с поражением нисходящего отдела сигмы, средней тяжести, акт. II степ. Осложнение: железодефицитная анемия.

Принципы лечения ЯК. Общие меры включают психотерапию и диетическое питание. Диетическое питание - стол 4 - 4б по Певзнеру в период обострения. Пища должна быть калорийной, включать не менее 100 - 120 г белка в сутки, без лактозы и растительной клетчатки, хорошо обработанная. Лекарственные средства: 1. антибактериальная терапия - препараты 5-аминосалициловой кисло­ты и сульфаниламиды: сульфасалазин - от 2,0 до 6,0 - 8,0 г в сутки до клинического эффекта – 2 - 3 мес., поддерживающая доза 1,0 - 2,0 г в сутки в течение 6 мес. Вводить свечах, в клизме (1,5 - 2,0). Препарат подавляет рост анаэробной флоры, блокирует простагландины, модулирует иммунитет; салазопиридазин (салазодин) - 2,0 в течение 3 - 4 нед. по 0,5 4 ра­за в день. После полученного эффекта суточную дозу снижают до 1 - 0,5 г 2-3 раза в день и продолжают лечение еще 2 - 3 недели до 2 - 6 месяцев, снижая дозу до 0,5 в день; салазодиметоксин: ректальный способ введения этих препаратов создает концентрацию препарата непосредственно, в зоне поражения (2 г препарата в 60 мл теплого физраствора); трихопол действует на анаэробную флору, особенно бактероиды и клостридии по 1,5 г/сут, в сочетании с ампициллином по 6 г/сут. Эффективны близкие к антибиотикам - фуразолидон, бисептол, интестопан, энтеросептол. 2. Кортикостероидные препараты - назначают больным с тяжелой фор­мой заболевания и при отсутствии эффекта от вышеперечисленного лечения. Их назначают внутрь, в/в, ректально (в свечах, ректальных капельницах). Обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным свойством. Преднизолон - внутрь по 40-60 мг/сут., разделенные на 2 приема. Дозу преднизолона уменьшают после наступления эффекта постепенно и не более, чем на 5 мг в неделю. В тяжелых случаях начинают вводить в/в гидрокортизон (начальная доза 200-300 мг, затем 100 мг через 8 часов), а через 5 - 7 дней его отменяют и дают внутрь преднизолон по 40 - 60 мг в день. Цитостатики не всегда эффективны. На сегодня препаратом последнего ряда является циклоспорин, но он очень токсичный и имеет целый ряд побочных эффектов. Ректально гормоны: гидрокортизон по 125 мг, преднизолон 30-60 мг в 120-150 мл физраствора 1-2 раза в день. 3.Ректально также вводятся противовоспалительные препараты из трав - ромашка, тысячелистник: и др., масляные клизмы с шиповником, протарголом 0,25-0,5% раствор, свечи с беладонной и др. 4. Коррекция анемии - препараты железа внутрь: ферамид по 0,1 г 3 р в денъ, феррокаль 2 - З таб. З раза в день„ в/венно — полифер 400 мл, феррум-лек от 2,5 мл до 10 мл в 10 мл физр-ра. 5.Коррекция потери жидкости и электролитов, дезинтоксикационная терапия, белки, анаболические, препараты, симптоматическое лечение. 6.Противодиарейные препараты, адсорбенты, ферменты. 7. Лечение дисбактериоза. 8. Плазмаферез. 9. Хирургическое лечение. Абсолютные показания - перфорация кишки, токсическая дилатация кишки, профузные кровотечения, рубцовые стриктуры с непроходимо­стью, рак толстой кишки и др. Относительные показания - острая или быстро прогрессирующая форма заболевания, не поддающаяся консервативному лечению.

Лечение болезни Крона. Препаратами первого ряда являются: сульфасалазин, 5-аминосалициловая кислота и глюкокортикостероиды. К средствам второго ряда относят: 6-меркаптопурин, азатиоприн, метронидазол (трихопол). Симптоматическая терапия направлена на купирование таких проявлений заболевания как диарея, боль, астения. При развитии абсцессов назначаются антибиотики широкого спектра действия. Назначаются фер­ментные препараты, не содержащие желчные кислоты. По показаниям - плазма, коррекция электролитных нарушений, вита­мины, микроэлементы, лечение анемии, дисбактериоза. Показания к хирургическому лечению те же, что и при язвенном колите.

Санаторно-курортное лечение можно назначить больным с неосложнен­ным нетяжелым течением заболевания в стадии ремиссии, желательно на местных курортах.

Трудовая экспертиза: при легком течении ЯК и болезни Крона больные нетрудоспособны только на период обострения, при средней тяжести - ограниченно трудоспособны. При тяжелом течении - нетрудоспособны.

Профилактика сводится к своевременной постановке диагноза и проведении пра­вильного лечения. Так как этиопатогенез этих заболеваний неизвестен, то можно рекомендовать всем здоровый образ жизни.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 277 | Нарушение авторских прав