АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Результаты гистологического исследования

Представление о больном

Ф.И.О. больного: Пермякова Елена Александрона, 24 года

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Острый флегмонозный аппендицит

Красноярск 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Группа крови, резус-фактор: A(II) Rh(+)

Побочное действие лекарственных препаратов: пенициллин

Ф.И.О. больного: Пермякова Елена Александровна

Пол: женский.

Возраст: 24 года

Профессия и место работы: домохозяйка

Домашний адрес: г.Красноярск, ул. Ключевская, 93-110.

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз основной: острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения: нет.

Название операции: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости

Обезболивание: в/в тиопентал натрия (общая анестезия)

Послеоперационные осложнения: нет

Исход болезни – выздоровление

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,3°С.

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

В 9 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа (интенсивные постоянные боли в правой подвздошной области). Дома принимала препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего была направлена в МУЗ ГКБ №1.

При обследовании обьяктивно: состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые, температура 37,4°С. Пульс 102 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. Выполнены общий развернутый анализ крови. С диагнозом: острый аппендицит больная госпитализирована в хирургическое отделение МУЗ ГКБ №1. В экстренном порядке выполнена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симтоматической терапии состояние больной улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больная находится на стационарном лечении в ХО ГКБ№1.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: незначительные боли в области швов.

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).

Родилась в г. Красноярске вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Окончила среднюю школу, закончила «Красноярский колледж радиоэлектроники, экономики и управления», специальность экономист. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Замужем, 1 ребенок (девочка 4 года). Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Вредные привычки: курение. Аллергия на пенициллин.

STATUS PRAESENS

(ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Отёков нет.

Дыхательная система.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны. Эпигастральный угол составляет 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечнососудистая система.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. АД 120/80 мм.рт.ст.,

Система органов пищеварения.

Аппетит в норме. Вкусовые ощущения не изменены. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без видимых примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр живота: При осмотре живот обычной формы, симметричный, не вздут.

Не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. В подвздошной области имеется послеоперационная рана, на которую наложена асептическая повязка, следов крови нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется. Глубокая пальпация живота: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчание отсутствует. В правой подвздошной области отмечается нерезкая болезненность. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 8 см; по правой среднеключичной линии - 7 см; по левой реберной дуге - 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени пространстве и собственной личности. Общительна, адекватна, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.

Status localis:

Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Отмечается отставание правой половины живота в дыхательных движениях, отмечается болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга положительные.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с

пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,

органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,

с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли

появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,

локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»

напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также

появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,

доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не

наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой

подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая

болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.

Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной

полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не

определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить

свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в

первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела

больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение

температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо

определяется на обширном участке эпигастральной области и правого

подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в

правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с

характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной

рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.

Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел

абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом

Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные

симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так

же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего

больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при

остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая

высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как

правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень

интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,

выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,

некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все

вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного

больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-

позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично

для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет

у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую

картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время

операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности

клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной

кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление

дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда

причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.

Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и

симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют

малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы

кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и

газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке

выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в

животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть

больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет

избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз

губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные

схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного

больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной

пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей

болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения

брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При

гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество

лейкоцитов.

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора):

Развернутый анализ крови

Гемоглобин 134 г/л

Эритроциты 3,86*10¹² /л

Лейкоциты 16,3*10⁹ /л

э-1, б-1, п/я – 4, с/я – 73, л – 12, м – 9.

СОЭ – 18 мм/ч

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Группа крови: A(II) Rh(+)

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной на постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,3°С, анамнеза заболевания (В 9 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа. Дома принимала препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего была направлена в ГКБ №1)

Локального статуса: язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. И изменений в данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.Можно поставить диагноз: острый аппендицит.

Показания к операции:

Наличие у больной острого аппендицита является показанием к экстренной операции.

Планируется аппендэктомия под общей анестезией – в/в тиопентал натрия. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено.

Протокол операции:

Операция: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Под общей анестезией, после обработки операционного поля раствором антисептика дважды, в правой подвздошной области из доступа Волковича-Дьяконова брюшная полость вскрыта послойно. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен. Червеобразный отросток перевязан у основания, брыжейка отростка взята на зажим, отсечена, прошита, перевязана. Культя червеобразного отростка погружена в кисетный и «Z» швы. Осмотрена подвздошная кишка на дивертикул Меккеля - нет. Брюшная полость ревизована на гемостаз и инородные тела. В малый таз введен трубчатый ирригатор. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.

Макропрепарат: червеобразный отросток размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен, у верхушки наложения фибрина. Отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

Результаты гистологического исследования

В препарате – червеобразный отросток, дифференцировка слоев затруднена, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки. Патоморфологическая картина соответствует диагнозу: флегмонозный аппендицит.

Обоснование окончательного клинического диагноза:

На основании клиники заболевания у больной, в которой выделены синдромы: болевой, воспалительный, диспептический; положительных аппендикулярных симптомов (Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга), учитывая интраоперационные данные (червеобразный отросток гиперемирован, инфильтрирован, отечен); результаты гистологического исследования (затруднена дифференцировка слоев стенки отростка, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки) можно поставить окончательный клинический диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит

Назначения

1. Общее лечение.

2. Диета №1а

3. Режим стационарный.

4. Антибиотикотерапия (Ampicillini 1,0 х 4 раза в/м).

5. Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия
(Sol. Ketanov 3% - 2 ml).

6. Местное лечение: ежедневные перевязки, в микроирригатор Sol. Dioxydini 1%-10,0
1 раз в день.

Лечение:

холод на рану

обезболивающие:

Rp.: Sol. Ketanov 3% - 2 ml

D. t.d № 10 in ampul.

S. В/м по 2мл. 2 раза в сутки.

антимикробная терапия:

Rp.: Ampicillini 1,0

D. t.d № 25

S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.

Этапный эпикриз:

Больная Пермякова Е.А., 24 года, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №1 с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Больной произведена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости под общим наркозом.

В послеоперационном периоде больная получает противовоспалительную терапию, на фоне которой отмечена положительная динамика.

На вторые сутки удален дренаж из брюшной полости. В настоящее время больная находится на стационарном лечении в ХО ГКБ№1. Планируется снятие швов на 7-е сутки и выписка под наблюдение хирурга амбулаторно.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Дневник:

10.09.2012 года.

АД 110/70 мм рт. ст., PS 76 в мин, ЧД 16 в мин.

Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Смена повязки. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет. Стул, диурез в пределах нормы. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.

Диета 1а.

По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.

Биохим исслед сыворотки крови, глюкоза крови, общий анализ крови. Перевязка.

12.09. 2012 года.

АД 120/70 мм рт. ст., PS 70 в мин, ЧД 16 в мин.

Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий, чувствителен в области операции. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны.

Повязка сухая. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.

Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.

16.09 2012 года.

АД 120/70 мм рт. ст., PS 74 в мин, ЧД 16 в мин.

Состояние удовлетворительное.

Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. На перевязке: рана чистая, нагноения нет, гиперемии, отека нет. Сняты швы. Режим полупостельный.

Диета 1а.

По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Перевязка. Больная выписывается.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 382 | Нарушение авторских прав