АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Глава 6.

СЕНСОРНЫЕ И ГНОСТИЧЕСКИЕ ЗРИТЕЛЬНЫЕ
РАССТРОЙСТВА. ЗРИТЕЛЬНЫЕ АГНОЗИИ

Мы переходим ко второму разделу курса, к той его
части, которая посвящена различным анализаторным системам.

Нам необходимо, во-первых, кратко остановиться на основных
принципах строения каждого анализатора, а главное посмотреть,
каков вклад каждого из уровней организации той или другой
анализаторной системы в высшие психические функции.

Как известно, анализаторные системы человека — сложные
многоуровневые образования, направленные на анализ сигналов
определенной модальности. Можно выделить несколько общих
принципов строения всех анализаторных систем, а именно: a) принцип параллельной многоканальной переработки информации,
в соответствии с которым информация о различных параметрах
сигнала одновременно передается по различным каналам анализаторной системы; б) принцип анализа информации с помощью
нейронов-детекторов, направленных на выделение как относительно элементарных, так и сложных, комплексных характеристик
сигнала, что обеспечивается различным строением рецептивных
полей; в) принцип последовательного усложнения переработки
информации от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из уровней осуществляет свои собственные анализаторные
функции; г) принцип целостной интегративной репрезентации
сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что достигается благодаря существованию общей модели (схемы) сигналов
данной модальности (по типу «сферической модели» цветового
зрения).

Работу анализаторных систем изучают различные дисциплины
и прежде всего нейрофизиология. Нейропсихологический аспект
изучения данной проблемы — особый, он состоит в анализе нейропсихологических симптомов, возникающих при поражении различных уровней анализаторной системы и в построении общих теоретических представлений о работе всей системы в целом. При
нейропсихологическом изучении работы различных анализаторный
систем следует различать два типа расстройств: а) относительно
элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения
различных видов ощущений (светоощущения, цветоощущения, ощущения высоты, громкости, длительности звука и др.) и б) более сложные гностические расстройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы предмета, символов, пространственных отношений, звуков речи и т.д.). Первый тип
расстройств связан с поражением периферического и различных подкорковых уровней анализаторной системы, а также первичного коркового поля соответствующего анализатора; второй тип расстройств связан прежде всего с поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговые основы гностической деятельности входят и многие другие корковые и подкорковые структуры, в том числе — префронтальные отделы коры больших полушарий.

Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах
поражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, слуховые и тактильные
агнозии. Каждый вид агнозий подразделяется на различные
Формы подробное описание которых можно найти в ряде монографий.

Зрительный анализатор, основные принципы строения, нарушения зрительных функций при поражении разных уровней
зрительной системы.

Как известно, человек, как и все приматы, относится к «зрительным» млекопитающим, поскольку основная информация
о внешнем мире поступает для него через зрительные каналы.
Поэтому роль зрительного анализатора для психических функций
человека трудно переоценить, так как это ведущий анализатор
человека.

Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы,
организован по иерархическому принципу. Основными уровнями
зрительной системы одного полушария являются, как известно:
сетчатка глаза (периферический уровень), зрительный нерп (II пара), область пересечения зрительных нервов (хиазма), зрительный канатик (место выхода зрительного пути из области хиазмы — Cactus opticus), наружное, или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ), подушка зрительного бугра, где заканчиваются некоторые зрительные пути, путь от наружного конечного тела к коре (зрительное сияние) и первичное 17-е поле коры мозга (рис. 12).

Каждый из перечисленных уровней или звеньев зрительной системы при его поражении характеризуется своими зрительными симптомами, своими нарушениями зрительных функций.

Первый уровень зрительной системы — сетчатка глаза, как известно, представляет собой очень сложный орган, который называют «куском мозга, вынесенным наружу».

Рецепторный строй сетчатки содержит, как известно, два типа рецепторов: колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения) и палочки (аппарат сумеречного, систолического зрения). Количестно колбочек и палочек неравномерно распределено в различных областях сетчатки; колбочек значительно больше в центральной части сетчатки (fovea) — зоне максимально ясного зрения. Эта зона несколько сдвинута в сторону от места выхода зрительного нерва — области, которая называется слепым пятном.

Человек относится к числу так называемых «фронтальных млекопитающих, т.е. животных, у которых глаза расположен
во фронтальной области, что ведет к очень важным следствиям а именно: зрительные поля, т. е. та часть зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой отдельно, перекрываются. Это перекрытие зрительных полей является очень важным эволюционным приобретением, поскольку оно
позволило человеку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения, а также обеспечило точность и глубину видения (бинокулярное зрение). Благодаря бинокулярному зрению, т. е. возможности совмещать образ объекта, возникающий в одной сетчатке, с образом объекта, возникающим в другой сетчатке, резко улучшается восприятие глубины изображения, его пространственных признаков.

Точка фиксации

Поле зрения левого глаза Поле зрения правого глаза

-Зр. кора

Левое полушарие Правое полушарие

Рис. 12. Схема зрительной системы человека. Волокна, идущие от нозальной части сетчаток обоих глаз, поступают в противоположное полушарие (17-е поле), а волокна, поступающие от височных отделов сетчаток, идут в ипсилатеральное полушарие (17-е поле). Таким образом, сетчатка каждого глаза связана с обоими полушариями мозга. Обозначения: / — хрусталик, 2 — зрительный нерв, 3 — зрительная хиазма, 4 — зрительный тракт, 5 — латеральное коленчатое тело, 6- верхнее четверохолмие

Зона перекрытия зрительных полей обоих глаз составляв
приблизительно 120°. Зона монокулярного видения составляв
около 30° для каждого глаза, т. е. эту зону мы видим только одним
глазом, если фиксировать центральную точку.

Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами и только одним глазом (левым или правым), проецируется на различные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в различные звенья зрительной системы. В целом участки сетчатки, расположенные к носу от средней линии (нозальные отделы), участвуют в механизмах бинокулярного зрения, а участки, расположений в височных отделах (темпоральные отделы), — в монокулярном зрении.

Кроме того, важно помнить, что сетчатка организована и по верхне-нижнему принципу: верхние и нижние отделы сетчатки представлены различным образом на разных уровнях зрительной системы. Знания об этих особенностях строения сетчатки позволяют диагносцировать ее заболевания.

Поражения сетчаточного уровня работы зрительной системы
разнообразны: это различного генеза дегенерации сетчатки, кровоизлияния в область сетчатки, различные заболевания глаз, в которых принимает участие также и сетчатка (центральное место среди этих поражений занимает такое распространенное заболевание, как глаукома). Во всех случаях поражение, как правило, одностороннее, т. е. зрение нарушается только в одном глазу;
далее — это относительно элементарное расстройство остроты зрения (т. е. остроты светоощущения) или полей зрения (по типу скотомы) или цветоощущения. Зрительные функции второго глаза
остаются сохранными. Отсутствуют и более сложные зрительные
расстройства.

Второй уровень работы зрительной системы — зрительные нервы (II пара). Они очень коротки и расположены сзади глазных яблок в передней черепной яме, на базальной поверхности больших полушарий головного мозга. В зрительных нервах различные
волокна несут зрительную информацию от различных отделов
сетчаток. Волокна от внутренних участков сетчаток проходят
во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков —
в наружной части, от верхних участков — в верхней, а от нижних — в нижней. Поражения зрительного нерва встречаются в клинике локальных поражений головного мозга довольно часто
в связи с различными патологическими процессами в передней
черепной яме — опухолями, кровоизлияниями, воспалительными
процессами. Поражение зрительного нерва приводит к расстройству сенсорных зрительных функций в одном глазу, причем в зависимости от поражения различных частей зрительного нерва страдают зрительные функции соответствующих участков сетчатки.

Область хиазмы составляет следующее звено зрительной системы. Как известно, у человека в зоне хиазмы происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от нозальных половин
сетчатки поступают в противоположное полушарие, а волокна от темпоральных половин — в ипсилатеральное. Благодаря
неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария. Важно помнить,
что волокна, идущие от верхних отделов сетчаток обоих глаз, образуют верхнюю половину хиазмы, а идущие от нижних отделов —
нижнюю; волокна от fovea также подвергаются частичному
перекресту и расположены в центре хиазмы. При поражении хиазмы возникают различные чаще симметричные нарушения, полей
^Зрения на обоих глазах (гемианопсии) вследствие поражения
соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Поражение различных отделов хиазмы приводит к появлению разных видов
гемианопсий: битемпоральной, бинозальной, верхней квадрантной, нижней квадрантной, а также односторонней нозальной гемианопсии (при разрушении наружной части хиазмы с одной стороны)
Гемианопсия может быть полной или частичной; в последнем cлучае возникают скотомы (частичное выпадение) в соответствующих отделах полей зрения. Все перечисленные виды гемианопсий
характерны только для поражения хиазмального уровня зрительной системы.

При поражении зрительных канатиков (tractus opticus)
соединяющих область хиазмы с наружным коленчатым телом возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия, сторона которой определяется стороной поражения. Гомонимные гемианопсии в этих случаях могут быть полными или неполными, причем
особенностью этого типа гемианопсий является то, что вследствие
поражения волокон, идущих от области fovea, граница между
пораженным и сохранным полем зрения проходит в виде вертикальной линии.

Следующий уровень зрительной системы — наружное или коленчатое тело (НКТ или ЛКТ). Это часть зрительного бугра,
важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное
образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен
второй нейрон зрительного пути (первый нейрон находится в сетчатке). Таким образом, зрительная информация без какой-либо
переработки поступает непосредственно из сетчатки в НКТ. У человека 80% зрительных путей, идущих от сетчатки, заканчивается
в НКТ, остальные 20% идут в другие образования (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, стволовую часть мозга), что
указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций.

НКТ характеризуется так же, как и сетчатка, топическим
строением. Это означает, что различным областям сетчатки соответствуют различные группы нервных клеток в НКТ. Кроме того,
в НКТ в разных участках представлены области зрительного поля,
которые воспринимаются одним глазом (зоны монокулярного
видения), и области, которые воспринимаются двумя глазами
(зоны бинокулярного видения), а также область центрального
видения. При полном поражении НКТ возникает полная односторонняя гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя), при частичном поражении — неполная, с границей в виде вертикальной линии.

В том случае, когда очаг поражения находится рядом с НКТ
и раздражает его, иногда возникают сложные синдромы в виде
зрительных галлюцинаций, связанных с нарушениями сознания.

Как уже было сказано выше, помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация, это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. Все три образования характеризуются тем, что при их поражении никаких нарушений зрительных функций как таковых не возникает, что указывает на иное их назначение. Переднее двухолмие, как известно, регулирует целый ряд двигательных рефлексов (типа start-рефлексов), в том числе и тех, которые «запускается» зрительной информацией. По-видимому, сходные функции выполняет и подушка зрительного бугра, связанная с большим количеством инстанций, и в частности с областью базальных ядер. Стволовые структуры мозга участвуют в регуляции общей неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных путей. Таким образом, зрительная информация, идущая стволовую часть мозга, является одним из источников, поддерживающим активность неспецифической системы.

Следующий уровень зрительной системы — зрительное сияние
(пучок Грациолле) — довольно протяженный участок мозга,
находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Это широкий, занимающий большое пространство веер волокон, которые несут зрительную информацию от различных участков сетчатки в различные области 17-го поля коры. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опухолях, травмах), что приводит к гомонимной гемианопсий, т. е. выпадению полей зрения (левого или правого).

Последняя инстанция — первичное 17-е поле коры больших
полушарий — расположено главным образом на медиальной
поверхности мозга в виде треугольника, который направлен
своим острием вглубь мозга. Это большая по протяженности
площадь коры больших полушарий по сравнению с другими
первичными корковыми полями. Это не случайно, так как человек
преимущественно «зрительное» существо, ориентирующееся
в основном с помощью зрительной информации. Важнейшим
анатомическим признаком 17-го поля является хорошее развитие
4-го слоя, куда приходят зрительные афферентные импульсы;
4-й слой коры связан с 5-м слоем, откуда «запускаются» местные
двигательные рефлексы, что характеризует первичный, нейронный
комплекс коры [182; 183].

17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. различные области сетчатки представлены в различных участках 17-го доля.

Это поле имеет две координаты: верхне-нижнюю и передне-заднюю. Верхняя часть 17-го поля связана с верхней частью сетчатки, т.е. с нижними полями зрения; в нижнюю часть 17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки, т. е. от верхних полей зрения.

В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение, передняя часть 17-го поля — это зона представительства периферического монокулярного зрения.

При поражении 17-го поля и левого и правого полушарий
одновременно (что может быть, например, при ранениях затылочного полюса) возникает центральная слепота. Когда же поражение захватывает одно 17-е поле, возникает выпадение полей зрения с одной стороны, причем при правостороннем очаге возможна «фиксированная» левосторонняя гемианопсия, когда больной не замечает своего зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между хорошим и плохим участками полей зрения проходит в виде не вертикальной линии, а полукруга в зоне fovea, т.е. при атом сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и определяет контур пограничной линии. Эта особенность позволяет отличать корковую гемианопсию от всех подкорковых гемианопсий (рис. 13).

Как правило, у больных имеет место не полное, а частичное
поражение 17-го поля, что приводит к частичному выпаде полей зрения (скотомам), при этом участки нарушенных полон
зрения по форме и величине в соответствующих полях зрения
обоих глаз симметричны. При менее грубых поражениях клеток
1/-го поля возникает не полное выпадение зрительных функций,
а лишь частичное, в виде снижения (изменения) цветоощущения,
фотопсии (т. е. ощущений ярких вспышек, «искр», иногда окра-
шенных, появляющихся в определенном участке поля зрения).
Все описанные выше нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, которые связаны непосредственно с высшими зрительными функциями, хотя безусловно и являются их основой. Высшие гностические зрительные функции связаны прежде всего с работой вторичных полей зрительного анализатора (18-е и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.

Рис. 13. Зрительные поля левого и правого глаза и их нарушение пои
поражении различных уровней зрительной системы- /-норма 2 — слепота на один глаз, 3 - битемпоральная гемианопсия 4 – право сторонняя нозальная гемианопсия, 5 - гомонимная гемианопсия 6 — верхнеквадратная гемианопсия, 7 — корковая гемианопсия

18-е и 19-е поля расположены как на наружной конвекситальной поверхности больших полушарий, так и на внутренней медиальной поверхности. 18-е, 19-е поля характеризуются развитием
3го слоя, в котором осуществляется переключение импульсов
из одного участка коры в другой.

При электрическом раздражении 18-го и 19-гo полей возникает
нелокальное, точечное возбуждение, как при раздражении 17-го
поля, а активация широкой зоны, что свидетельствует о широких
ассоциативных связях этих областей коры.

Из исследований, проведенных на человеке У. Пенфилдом и
рядом других авторов, известно, что при электрическом раздражении 18-го и 19-го полей появляются сложные зрительные образы. Это уже не отдельные вспышки света, а знакомые лица, картины, иногда какие-то неопределенные образы. Основные сведения о роли этих участков коры больших полушарий в зрительных функциях получены из клиники локальных поражений головного мозга. Клинические наблюдения показывают, что поражение этих областей коры и прилегающих к ним подкорковых зон («ближайшей подкорки») приводит к различным нарушениям зрительного гнозиса. Эти нарушения получили название агнозиями обозначаются такие расстроства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). Ко всем формам зрительных агнозий применимо одно общее правило, а именно: при всех формах агностических зрительных расстройств элементарные сенсорные зрительные функции остаются относительно сохранными, т. е. больные достаточно хорошо видят, У них нормальное цветоощущение, поля зрения — нормальны, иными словами, у них как будто бы есть все предпосылки, чтобы воспринимать объекты правильно. Однако именно гностический. Уровень работы зрительной системы у них нарушен.

В некоторых случаях у больных помимо гностических имеются нарушения и сенсорных функций. Но это, как правило, тонкие дефекты, которые не могут объяснить нарушений высших зрительных функций.

Первое описание зрительной агнозии принадлежит Г. Мунку (1881г.), который, работая с собаками, имеющими поражения затылочных долей мозга, обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит. Он писал, что хотя собака как будто бы видит предметы, так как она на них не наталкивается, однако она «не понимает» их значения.

Естественно, что у человека нарушения зрительных функций протекают значительно сложнее. В клинике локальных поражений головного мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций или различные формы зрительных агнозий. Сам термин «агнозия» впервые был введен 3. Фрейдом (1891), который был не только автором психоанализа, но и крупнейшим нервопатологом, занимавшимся изучением функций нервной системы. Им впервые были описаны случаи нарушения высших зрительных функций, обозначенные им как «зрительная агнозия». После 3. Фрейда изучением зрительных агнозий занимались многие авторы; можно сказать, что из всех нарушений психических процессов на феноменологическом уровне лучше всего изучены именно зрительные агнозии.

В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад многие авторы, такие, как Е. Бай, О. Зангвилл, А. Р. Лурия, Г. Л. Тейбер,
Г. Экаэн и многие другие. С историей изучения проблемы зрительных агнозий можно ознакомиться в трудах А. Р. Лурия, Е. П. Кок и других авторов Следует отметить, что как отечественные, так и зарубежные публикации посвящены главным образом описанию того, что происходит с больными при поражении отдельных участков «широкой зрительной сферы», т. е. анализу нарушений зрительниц функций на феноменологическом уровне.

Значительно менее изучены механизмы зрительных агнозий,
т. е. природа и структура психологических нарушений и их мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм нарушений высших зрительных функций. Отсутствие подобной теории непосредственно отражается на существующих в нейропсихологии и клинической неврологии классификациях зрительных агнозий. Все эти классификации основаны на феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т. е. на знании того, что именно не воспринимает больной. В настоящее время нет единой классификации агнозий, как нет и единого объяснения природы зрительных агностических явлений. Одни авторы объясняют зрительные агнозии интеллектуальными нарушениями, снижением «абстрактной установки», другие — рассматривают их как следствие речевых нарушений и т. д.

Большинство авторов, исходя из клинической феноменологии выделяют 6 основных форм нарушений зрительного гнозиса.

Если больной, правильно оценивая отдельные элементы изображения, не может понять смысла изображения объекта в целом - это называется предметной агнозией; когда он не различает человеческие лица (или фотографии) — это называется лицевой агнозией; если больной плохо ориентируется в пространственных признаках изображения, то это называется оптико-пространственной агнозией; если больной, правильно копируя буквы, не может их читать, это называется буквенной агнозией; если больной различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет и не может вспомнить цвет знакомых предметов, это называется цветовой агнозией. Как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия — такое нарушение зрительного гнозиса,
когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, вследствие резкого сужения возможности видеть целое, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения.

Как видно из данной классификации, принцип выделения разных зрительных агнозий весьма примитивен, классификация лишена единого основания, что отражает недостатки современного уровня развития этой области знания.

Клинические наблюдения показывают, что форма нарушения зрительного гнозиса связана как со стороной поражения мозга, так и локализацией поражения внутри «широкой зрительной сферы» — конвекситальной коры затылочных и теменных отделов
мозга. Внутри «широкой зрительной сферы» выделяют две основные подобласти: нижнюю и верхнюю части.

Остановимся несколько подробней на разных формах зрительных агнозий.

Предметная агнозия — одна из самых распространенных форм
нарушения зрительного гнозиса, которая в той или иной степени
встречается у большинства больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двустороннем поражении теменно-затылочных отделов мозга, т. е. при двустороннем поражении 18-го и 19-го полей.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением нижней части «широкой зрительной сферы». Она характеризуется тем, что больной видит как будто бы все, он может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что же это такое.; Особенно грубое нарушение возможности оценить предмет возникает при двустороннем поражении нижней части широкой зрительной сферы: больной, глядя на предмет, не может его опознать, но часто правильно решает эту задачу, если он ощупает предмет. В своей повседневной жизни такие больные ведут себя почти как слепые, и хотя не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Однако в такой грубой форме предметная агнозия встречается сравнительно редко, чаще она проявляется в скрытой форме при выполнении специальных зрительных задач: при распознавании контурных, перечеркнутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений.

Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». В особенно грубой форме эта форма агнозии наблюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Однако при одностороннем поражении эти нарушения достаточно четко выражены.

При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; больные перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества объектов. Такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в странах света. Описанию подобного нарушения посвящена книга А. Р. Лурия «Потерянный и возвращенный мир» (М„ 1974), где описывается больной, в прошлом топограф, получивший ранение теменно-затылочной области левого полушария
мозга.

В грубых случаях у больных нарушается ориентировка не только в лево-правых, но и в верхне-нижних координатах. У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как
правило, нарушается самостоятельный рисунок. Больные не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов
(дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу), в
некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так
больные, рисуя человека, отдельно изображают его атрибуты (руки, ноги, глаза, нос и т. д.) и не знают, как их соединить. Чаще нарушается рисунок при поражении задних отделов правого полушария (рис. 15, А, Б).

В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах)
наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия.

Такие больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение с одной (чаще левой) стороны (рис. 16). Одновременно у них часто нарушается также и возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений, т. е. страдает то, что носит в нейропсихологии название «праксиса позы» Такой больной не может скопировать позу, не знает, как расположить руку по отношению к своему телу, у него отсутствует та непосредственная легкость восприятия пространственных отношений, которая присуща здоровому человеку, и это затрудняет копирование позы по зрительному образцу (выполняемых одной или двумя руками). С этим связаны различные трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация движений. Так, например, такие больные плохо выполняют движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориентировки, например, не могут постелить покрывало на постель, одеть пиджак, брюки и т. п. Подобные нарушения получили название «апраксии одевания». Сочетания зрительно-пространственных
и двигательно-пространственных расстройств называют иногда «апрактоагнозией».

Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки (например, К)- Такие больные не могут различить правильно и неверно написанные буквы (например, д, б), и эта проба может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространственных признаках объектов. В подобных случаях нарушения опознания букв с пространственными признаками как правило отражает общий дефект пространственной ориентировки в объектах.

Специальную форму составляет буквенная агнозия. В чистом виде буквенная агнозия проявляется в том, что больные, совершенно правильно копируя буквы, не могут их назвать. У таких больных распадается навык чтения (первичная алексия).

Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений зрительных функций, что и дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные
правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изображения и даже правильно ориентируются в сложно-пространственных изображениях и реальных объектах, однако они «не пони-
мают» буквы и не могут читать.

Такая форма агнозии встречается при поражении левого полушария мозга — нижней части «широкой зрительной сферы»,
на границе затылочной и височной коры у правшей.

Цветовая агнозия составляет самостоятельный тип зрительных
гностических расстройств. Она неоднократно описывалась в клинической литературе. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых цветовая слепоту или дефекты цветоощущений). Цветовая слепота и нарушение цветоощущений могут иметь как периферическое, так и центральное происхождение, т. е. могут быть связаны как с поражением сетчатки, так и с поражением подкорковых и коркового звеньев зрительной системы. Известно, что цветоощущение
возникает при действии трех различных типов колбочек (сетчаточных детекторов), которые чувствительны к различным цветам:
сине-зеленым, красно-зеленым и желтым. Эта способность колбочек быть реактивными на определенные цветовые раздражения является основой цветоощущения, и дефект этой способности может быть вызван разного типа поражениями сетчатки (дегенерацией и т. п.).

Известны нарушения цветоразличения, связанные с поражением НКТ и затылочной коры (17-го поля), что указывает на существование в зрительной системе специального канала (или каналов), предназначенного для проведения информации о цвете объекта.

Особый тип нарушений цветовых функций составляют цветовые
агнозии. В клинике описаны цветовые дефекты в виде нарушений
Цветового гнозиса, которые наблюдаются на фоне сохранности
Цветоощущения. Такие больные правильно различают отдельные цвета и правильно их называют. Однако им трудно, например
сказать, к какому предмету данный цвет относится, и наоборот
они не могут сказать, каков цвет у апельсина, моркови, елки и т. д
Больные не могут назвать предметы определенного конкретного
цвета. У них отсутствует обобщенное представление о цвете
и поэтому они не в состоянии выполнить процедуру классификации
цветов. Трудности классификации связаны у них не с трудностями
различения цветов, а с их категоризацией, с образованием определенных цветовых групп, категорий. Известно, что человек
воспринимает огромное количество оттенков цветов, но названий
цветов (категорий) сравнительно мало. Поэтому в обычной жизни
здоровый человек постоянно решает задачи на категоризацию
цвета. Именно эта категоризация цветовых ощущений затруднена
у больных с цветовой агнозией.

Особую форму зрительной агнозии составляет симультанная
агнозия. Симультанная агнозия впервые была описана П. Балинтом и долгое время была известна как «синдром Балинта». Эта форма нарушения зрительного гнозиса состоит в том, что больной одновременно не может воспринимать двух изображений, так как у него резко сужен объем зрительного восприятия. Больной не может воспринять целое, он видит только часть целого. Возникает вопрос: почему больной не может перевести взор и рассмотреть все изображение последовательно? Это происходит
потому, что синдром Балинта всегда сопровождается сложными нарушениями движений глаз, которые называются «атаксией взора».

Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают
непроизвольные скачки, они постоянно находятся в движении,
и это создает трудности в организованном зрительном поиске,
вследствие чего больной не может рассматривать объект последовательно. Предполагается, что причиной симультанной агнозии
является слабость корковых зрительных клеток, которые способны
лишь на локальные очаги возбуждения. Связь «синдрома Балинта» со стороной поражения и локализацией очага внутри «широкой зрительной сферы» пока не установлена.

Лицевая агнозия — особое нарушение зрительного гнозиса,
которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения (на фотографиях, рисунках и т. п.).

При грубой форме лицевой агнозии больные не могут различить
женские и мужские лица, не различают детские лица, не узнают
лица своих родных и близких. Такие больные узнают людей только
по голосу, включая и самых близких. Лицевая агнозия четко связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей) в большей степени — с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Особый интерес для изучения механизмов зрительных агнозий представляют исследования движений глаз при различных формах нарушения зрительного восприятия. Нарушения зрительно гнозиса коррелируют с различными нарушениями глазодвигательной активности, сопровождающей зрительное восприятие объекта.

Глава 11.

НАРУШЕНИЯ РЕЧИ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
МОЗГА. ПРОБЛЕМА АФАЗИЙ

Речь и ее нарушение изучаются, как известно, Целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, физиологией, акустикой, дефектологией и др.).

В задачи нейропсихологии входит исследование форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Советская нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических позиций, разработанных А. Р. Лурия.

Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы. Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка. Согласно общим психологическим представлениям речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов

В качестве двух основных самостоятельных видов современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь, которые характеризуются различным психологическим строением. Экспрессивная речь — или процесс высказывания с помощью языка — начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и, наконец, переходит в стадию
развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной
речи или письма).

Импрессивная речь — или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) — начинается с восприятия речевого сообщения (через слух или зрение), затем проходит стадию декодирования сообщения (т. е. выделения информативных моментов) и, наконец, завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением со смысловыми семантическими структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием).

С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены
следующие единицы:

а) фонемы (смысло-различительные звуки речи);

б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания,
обозначающие отдельные предметы или явления);

в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия);

г) предложения (сочетания слов, обозначающие определенную мысль);

д) высказывание (законченное сообщение).

Лингвистический анализ речи может быть применим как

к импрессивной, так и к экспрессивной внешней речи. Внутренняя
речь имеет иное психологическое строение, характеризуясь большей свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения.

В целом можно выделить четыре самостоятельных формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная речь, а две — к импрессивной — понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций. Так, устная речь может быть активной (монологическая или диалогическая речь) или повторной; называние (объектов, действий и т. п.) тоже можно выделить в самостоятельную речевую функцию. Письменная речь может быть
самостоятельной или под диктовку — и тогда это различные речевые функции, имеющие различное психологическое строение.

Таким образом, речевая система — это целая совокупность
речевых функций, объединенных в единое целое.

Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую
функциональную систему, обладающую многими характеристиками отличающими ее от других функциональных систем. Сложность
этой системы связана прежде всего с тем, что каждая из четырех
_вХодящих в нее подсистем имеет определенную автономность и
различные сроки формирования.

Как известно, основные закономерности понимания устной
речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых
ранних этапах онтогенеза (до 2—3 лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности — чтения и письма, связанных с овладением грамотой,— происходит существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему — об этом свидетельствуют как данные общей психологии речи, так и клинические
наблюдения, показывающие, что при локальных поражениях мозга
(преимущественно левого полушария у правши) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, т. е. возникает
системный дефект с преобладанием нарушения того или иного
аспекта речи (т. е. того или иного фактора, на котором основана
речевая система).

Как сложная функциональная система речь включает большое
число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.

Большой класс речевых расстройств носит название «афазии».
Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры (И «ближайшей подкорки») левого полушария (у правшей) И представляющие собой системное расстройство различных форм речевой Деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать
от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях: дизартрии (нарушений произношения без расстройства
восприятия речи на слух, чтения и письма), аномии (трудностей
называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия), алалий (расстройств речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др.

Зоны коры левого полушария (у правши), поражение которых
приводит к той или иной форме афазии, носят название «речевые
зоны». К ним относятся средние отделы конвекситальной поверхности коры левого полушария мозга (рис. 30, А, Б).

В соответствии с классификацией, разработанной А. Р. Лурия и основанной на теории системной динамической локализации
высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая
из которых связана с нарушением одного из факторов, на котором
основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса.

При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазии.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов.

Речевой слух является главным афферентным звеном речевой
системы. Как уже говорилось выше, человек помимо неречевого слуха обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы.

Речевой слух является всецело прижизненным образованием,
он образуется в определенной речевой среде и формируется по законам этой речевой среды. Высказанные некоторыми авторами гипотезы о существовании врожденных прототипов языка, которые после рождения развертываются под влиянием речевых воздействий, не получили экспериментального подтверждения.

Большинство крупнейших лингвистов считают, что в качестве
врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые
особенности работы слухового анализатора, например способность к большему или меньшему запечатлению слуховой информации,
к более или менее быстрому овладению речью как таковой, но отнюдь не какие-то врожденные безусловные речевые рефлексы, которые якобы потом только проявляются под воздействием речевых воздействий.

Речевой слух — это фонематический слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка.

Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) характеризуется своим набором фонематических признаков, которые создают звуковую структуру языка. Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, совокупности определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка, различительные единицы звукового строя языка. Каждый язык имеет свою фонематическую систему. Таким образом, в каждом языке одни звуковые признаки выступают как смыслоразличительные, а другие — как несущественные для данного языка.

Рис. 30, А, Б. Области коры левого полушария головного мозга, связанные с речевыми функциями. А — «речевая зона» коры левого полушария- а — зона Брока, 6 — зона Вернике, с — «центр» зрительных
представлений слов (по Д. Дежерину, 1882), Б — области коры левого
полушария, электрическое раздражение которых вызывает различные
нарушения речи в виде остановки речи, заикания, повторения слов, различных моторных дефектов речи, а также неспособности назвать предмет
(по У. Пенфилду и Л. Гобертсу, 1959)

В русском языке фонемами являются, во-первых, все гласные и их ударность. Это означает, что смена гласной и смена ударности гласной означает смену смысла слова. Такие признаки, как длительность гласного звука, открытость или закрытость гласного звука, высота тона не важны для понимания русской речи (в отличие, например, от немецкого языка, где смыслоразличительным признаком является длительность гласных, или вьетнамского языка, где различительным признаком является высота гласного звука).

В русском языке пять гласных звуков (а, у, и, э, о), каждому
из них соответствуют определенные форманты, т. е. определенная основная частота («у» — 250, «о» — 500, «а» —- 1000, «э» — 2000 «и» —4000 Гц).

Во-вторых, фонемами являются согласные звуки русского языка, которые противопоставляются по таким признакам, как звонкость-глухость, твердость-мягкость (т. е. по месту и способу образования). Для русского языка слова «палка» и «балка», «пыл» и «пыль» имеют разный смысл, хотя они различаются только по одному фонематическому признаку (оппозиционные фонемы), а не по нескольким (дизъюнктные фонемы).

Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных по их звонкости (глухоте) и твердости (мягкости) меняют смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым или фонематическим слухом (по отношению к русскому языку).

Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности — устной речи, письму, чтению, поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы и потеря слуха ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте). Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку.

Речевой, или систематизированный слух — весьма сложное образование. Существуют два уровня восприятия звукового состава речи. Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий их отнесения к определенным буквам, т. е. речевой квалификации этих звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны
приблизительно 200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть,
что время простой двигательной реакции в условиях, когда нет
никакой проблемы выбора, тоже равно 150—180 мс. Когда же
стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к определенным звукам речи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают. Испытуемому требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне, на уровне квалификации звуков.

При нарушении фонематического слуха вследствие поражения
ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22-е поля) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.

41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля звукового анализатора по классификации А. Р. Лурия входят в зону Т — зону, при поражении которой возникает сенсорная афазия. Описание случаев огнестрельного поражения этой зоны составило содержание монографии А. Р. Лурия «Травматическая афазия». Основанием для выделения этой зоны послужил анализ 800 случаев травматической афазии (рис. 31, а).

В классической неврологии эта область коры носит название
«зона Вернике» — немецкого невролога, впервые в 1874 г. описавшего больного с сенсорными нарушениями речи при поражении этой зоны, вследствие чего сенсорную афазию иногда обозначают как афазию Вернике.

Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами.
Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как звуки «г—к—х» и, «с—з» они не различают; слова «забор—собор—запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, вторично страдают и все другие формы речевой деятельности.

В грубых случаях у таких больных отсутствует активная
спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные
по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда больные правильно произносят только привычные слова. Как правило,
они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название
«литеральных парафазии» (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются «вербальные парафазии» (замена одного
слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этом распадается
первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов
(звуков), из которых складывается слово.

Рис. 31. Расположение очагов поражения левого полушария мозга при различных формах афазии: а — при сенсорной афазии, б — при акустико-мнестической афазии, в — при афферентной моторной афазии, г — при «семантической» афазии, д — при эфферентной моторной афазии, е — при динамической афазии (по А. Р. Лурия, 1947).

У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен тот образец, который подлежит написанию;
у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено
также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция; им доступны любые оральные позы (по образцу).

В клинике локальных поражений головного мозга нередко
встречаются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявления сенсорного дефекта требуются специальные усложненные (сенсибилизированные) пробы. К их числу относятся пробы
на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слова, пробы
на подсказку слова, пробы на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне
ядерной зоны звукового анализатора (рис. 31, б). Это 21-е и
частично 37-е поля, которые А. Р. Лурия относит к зоне Т2- Акустико-мнестическая афазия как самостоятельная форма афазии
впервые описана А. Р. Лурия. Раньше она обозначалась как амнестическая афазии. Некоторые авторы придерживаются этого наименования и сейчас.

При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.

Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух 10-ти слов, не связанных между собой по смыслу, 6—7 слов (7 плюс- минус 2). Магическая цифра 7, как известно, обозначает объем нашей оперативной кратковременной памяти (в том числе и слухоречевой). У некоторых испытуемых объем кратковременной слухоречевой памяти достигает 10—12 слов, а иногда и больше.

У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до 3, а иногда и до 2 элементов. Это ведет
к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить
большую фразу, возникает вторичное — из-за слабости слухоречевых следов — непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом речевого сообщения.

У таких больных имеются отчетливые трудности в активной
Устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазии
^и Др., т. е. амнестического типа нарушения речи. Эти больные
характеризуются «скудной» речью, частым пропуском слов (обычно существительных). Центральным симптомом для данной категории больных является снижение объема запоминания. Он проявляется в различных пробах. В опытах на повторение и coхранение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроизведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения слов, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических процессов.

У таких больных снижается скорость переработки словесной информации. Для правильного воспроизведения образца слова
(слоги или буквы) им требуется предъявлять медленно, но и не
большими интервалами, так как в этих случаях может возникнуть
уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повышение ретроактивного и проактивного торможения следов.

Феномен ретроактивного торможения проявляется в виде
воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания
предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов:
«дом, лес, стол, кот» больной может повторить только одно последнее «кот»). Это — торможение, направленное в ряду слов (или других речевых элементов) «назад».

Феномен проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо элементы словесного последовательного материала кроме первых (одного-двух). (Так, при предъявлении той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом».) Это — торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «вперед».

Для больных с акустико-мнестической афазией характерны
явления словесной реминисценции — лучшего воспроизведения
словесного материала через несколько часов после его предъявления.

Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой
системы на мнестическом уровне. Физиологические механизмы этих нарушений пока изучены недостаточно. Предполагается, что одним из них является механизм «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем и новые и прежние («побочные») следы воспроизводятся с равной вероятностью.

Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятельности — устной активной речи, повторении слов, письме под диктовку и др.

Следует отметить, что больные и с сенсорной и с акустико-
мнестической афазией активно используют в своей речи интонации, пытаясь с их помощью передать содержание сообщения.
Часто слова сопровождаются жестикуляцией, которая также
в определенной степени компенсирует речевой дефект.

Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит
к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти
две формы афазии отражают разную степень патологии данного
звена.

Второе афферентное звено речевой системы — зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам.

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21-го и 37-го полей на конвекситальной поверхности полушария и задне-нижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхности мозга. В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных
представлений, зрительных образов слов. В классической неврологии эта форма афазии носит название номинативной амнестической афазии (или оптической амнезии). Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, которая состоит в том, что больные не способны правильно называть предметы.

Заслугой А. Р. Лурия и его сотрудников (Е. П. Кок, Л. С. Цветковой и др.) явилось выявление того, что в этих случаях распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом слов и их наименованием.

В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну,
это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В
описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка
охарактеризовать функциональное назначение предмета.

У больных с оптико-мнестической афазией нет каких бы то
ни было явных зрительных гностических расстройств: они прекрасно ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных
объектах. Однако у них нарушена способность изображать объекты. Специальное изучение их рисунков показало, что они не могут
изобразить даже элементарные объекты (типа стол, стул, дом
и т.д.), которые может изобразить любой здоровый человек,
не имеющий специальных художественных способностей и не обученный рисованию. Этот дефект рисования связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Более грубо у этой категории больных страдает называние объектов при относительной легкости называния действий.

Нарушения называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией является центральным симптомом. Другие речевые функции страдают при этом вторично.

В целом в соответствии с классификацией А. Р. Лурия амнестическая афазия встречается в двух формах: акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии.

Более каудально расположенные очаги поражения в пределах
левого полушария (у правшей) приводят к более грубому нарушению зрительного звена речевой системы. При поражении коры
затылочных областей (или затылочно-теменных отделов) левого
полушария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), которая может проявляться либо в виде неузнавания отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо в виде неузнавания целых слов (оптическая вербальная алексия) (рис. 32). В основе этого расстройства лежит нарушение зрительного восприятия букв или слов. Таким образом, нарушение чтения в этом случае входит в синдром гностических расстройств. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда боль
ной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта
Реже встречается правосторонняя оптическая алексия.

Афферентно моторная афазия связана с выпадением (ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), а именно: 40-го поля, премыкающего к 22-му и 42-му полям или задней оперкулярной области коры (рис. 31, в). В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот
момент, когда он произносит то или другое слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень
важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности (произношении слов). Существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием, что,
I! частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у детей, которые только обучаются грамоте„ затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то оказывается, что у них резко возрастает количество ошибок, потому что
артикуляция необходима для анализа звукового состава слов.

Таким образом, на первых этапах формирования речи связь звукового и артикуляционного анализа слов прослеживается очень четко.

На важную роль кинестетической речевой афферентации
в нормальном функционировании всей речевой системы указывает
и патология. При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи — нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими (по типу литеральных парафазии) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т. е. артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков образуется преимущественно при
участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другая группа звуков — задне-язычная — осуществляется при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Каждая из этих групп звуков, различных по звуковым характеристикам, произносится с помощью близких артикулем. При снижении способности к дифференциации артикулем возникает феномен смешения этих звуков (внутри каждой группы). Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикуле и произносят, например, слово «халат», как «хадат», слово «слон», как «скол» или «слод» и т. п. Нарушение произношения слов является первичным симптомом, поэтому афазия, которая возникает
в этих случаях, называется моторной афазией. Афферентной же
она называется потому, что при этих поражениях, как уже говорилось выше, нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики (рис. 33, А, Б).

Важно отметить, что данная категория больных не только
неправильно произносит близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимает их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. Поэтому нарушение в нижнетеменной коре ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Кинестетическая моторная афазия впервые описана А. Р. Лурия как особая форма моторной афазии. Раньше предполагалось,
Что существует лишь одна форма моторной афазии. Кстати,
Некоторые авторы и до сих пор придерживаются этой точки зрения.
Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстройствами. Это своего рода апраксия, или апраксия речевого артикуляторного аппарата.

У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное
по инструкции, а также по показу выполнение различных оральных движений. Например, больной не может надуть одну щеку
или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти оральные
движения не входят в состав речевого акта, они более просты
примитивны, тем не менее часто и эти движения распадаются
вследствие трудностей произвольного управления оральным аппаратом вообще. Однако нередко афферентная моторная апраксия
протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса.
В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями.

Трудности артикулирования звуков речи у больных с афферентной моторной афазией проявляются в различных заданиях,
например, при задании повторить определенные звуки речи
(несколько гласных звуков). Быстрое повторение гласных звуков
выявляет обычно артикуляционные дефекты у больных даже
с тонкими симптомами моторной афферентной афазии.

Еще большие трудности возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулем, а также
при повторении слов со стечением согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа «пропеллер», «пространство», «тротуар» и др.). Характерно, что такие больные обычно понимают,
что они произносят слова неверно, они «чувствуют» свою ошибку,
но их рот как бы не подчиняется их волевым усилиям.

При афферентной моторной афазии вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются и другие формы речи. У подобн

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав