Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор, для действительно эффективного лечения и сохранения Вашего здоровья. На основании Ваших ответов, доктор сможет расспросить Вас более подробно и учесть в процессе лечения все индивидуальные особенности вашего организма. Часть вопросов анкеты посвящена Вашему предыдущему лечению у стоматолога, если таковое было. Анкета учитывает все возможные факторы жизни, которые могут значительно повлиять на результаты лечения и безопасность в процессе его осуществления.
Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать на вопросы «Да» или «Нет». В некоторых случаях при ответе «Да», Вас попросят ответить более подробно. И это тоже делается ради сохранения Вашего здоровья и индивидуального выбора лечения для Вас.
В случае, если Вам не совсем понятно как ответить на вопрос, тогда пропустите его и Ваш доктор поможет Вам.
Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.
Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.
|
| Вопросы:
| ДА
| НЕТ
|
| 5.
| Бывают ли у Вас такие проявления аллергии как:
|
| - крапивница
|
|
|
| - местный отек
|
|
|
| - кашель
|
|
|
| - заложенность носа
|
|
|
| - выделения из носа
|
|
|
| - кожный зуд
|
|
|
| - покраснения глаз, слезотечение, зуд в области глаз
|
|
|
| Если «Да», то с чем, по Вашему мнению, это связано:
|
| 6.
| Были ли у Вас аллергические реакции на:
|
| - местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.)
Если «Да», то на какие именно: __________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
| - антибиотики (пенициллины, цефалоспорины и др.)
Если «Да», то на какие именно: __________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
| - сульфаниламиды
|
|
|
| - вакцины, сыворотки
|
|
|
|
| ДА
| НЕТ
|
| - нестероидные противовоспалительные средства: нурофен, диклофенак, аспирин, парацетамол и др.
|
|
|
| - препараты йода
|
|
|
| - гормональные препараты: дексазон, преднизолон и др.
|
|
|
| - парфюмерные и иные запахи
|
|
|
| - шерсть животных
|
|
|
| - другие лекарственные препараты
Если «Да», то на какие именно: __________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
| - пищевые продукты
Если «Да», то на какие именно: __________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
| - холод
|
|
|
| - резиновые изделия (перчатки, медицинские изделия)
|
|
|
| 7.
| Были ли у Вас следующие реакции при введении местных анестетиков и других лекарственных препаратов:
|
| - головокружение
|
|
|
| - потеря сознания
|
|
|
| - одышка
|
|
|
| - крапивница
|
|
|
| Если «Да», то на что именно: ________________________________________________
__________________________________________________________________________
|
| 8.
| Я перенес(ла),страдаю следующими заболеваниями:
|
| - Заболевания сердца, сосудов
|
|
|
| - Артериальная гипертензия
Если «Да», то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление:__________________________________________
|
|
|
| - Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, астено-вегетативный синдром
Если «Да», то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление:__________________________________________
|
|
|
| - Заболевания крови; Нарушение свертываемости крови
|
|
|
| - Заболевания печени и желче-выводящих путей
|
|
|
| - Вирусный гепатит
Если «Да», то когда перенесен в ______________ году
|
|
|
| - Заболевания почек
|
|
|
| - Сахарный диабет
Если «Да», то какого типа, есть ли осложнения _____________________
______________________________________________________________
|
|
|
| - Заболевания щитовидной железы
|
|
|
| - Заболевания гипофиза
|
|
|
| - Заболевания надпочечников
|
|
|
| - Эпилепсия
|
|
|
| - Заболевания психической сферы
|
|
|
| - Заболевания головного мозга: инсульты, опухоли, менингиты, энцефалиты
|
|
|
| - Заболевания позвоночника, радикулит, остеохондроз
|
|
|
| - Заболевания нервной системы: невриты, параличи
|
|
|
|
| ДА
| НЕТ
|
| - Заболевания легких, бронхиальная астма
|
|
|
| - Заболевания кожи
|
|
|
| - Заболевания желудочно-кишечного тракта
|
|
|
| - Заболевания костной системы, суставов
|
|
|
| - Заболевания венерические
|
|
|
| - Заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит и др.)
|
|
|
| - Заболевания глаз (глаукома и др.)
|
|
|
| - Заболевания инфекционного характера
|
|
|
| - Заболевания онкологические
|
|
|
| - Туберкулез
|
|
|
| - Грибковые заболевания
|
|
|
| - Сотрясения, ушибы головного мозга
Если «ДА», то когда перенесены _________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
| - Травмы
|
|
|
| - Операции
Если «ДА», то по поводу чего ____________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
| 9.
| Бывают ли у Вас следующие симптомы:
|
| - язвы в полости рта, сухость во рту
|
|
|
| - длительная необъяснимая лихорадка
|
|
|
| - длительные или острые боли в какой-либо области
Если «Да», то когда были последний раз, и в какой области __________
______________________________________________________________
|
|
|
| - затрудненное дыхание
|
|
|
| - увеличение лимфатических узлов (желез)
|
|
|
| - красные участкина коже, сыпь
|
|
|
| - ночная потливость
|
|
|
| - повышенная жажда
|
|
|
| - головные боли
|
|
|
| - кровоточивость, плохое заживление ран, царапин
|
|
|
| - потеря веса за последние 6 месяцев
|
|
|
|
| Было ли у Вас:
|
| - переливания крови, инъекции за последние 6 месяцев
|
|
|
| - контакт с инфекционными больными
Если «Да», с каким заболеванием _________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
|
| Проводилось ли у Вас лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев. Какие принимались препараты: ___________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
| - Принимаете ли Вы в настоящее время, какие либо лекарственные препараты
Если «Да», указать какие, в какое время суток, когда был последний прием: _______________________________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
| - Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (физиотерапия, фитотерапия, химиотерапия и т.д.)
Если «Да», то какое конкретно ___________________________________
|
|
|
|
| ДА
| НЕТ
|
| - Проводились ли Вам за последний месяц профилактические прививки, вакцинации
Если «Да», то какие конкретно ___________________________________
|
|
|
|
| Связана ли Ваша жизнь, работа с такими факторами, как:
|
|
| - много общения с другими людьми (клиентами)
|
|
|
| - частые командировки
|
|
|
| - частые стрессы
|
|
|
| - смена часовых поясов
Если да, когда была последняя_________________________________
|
|
|
| - акклиматизация
Если да, когда была последняя_________________________________
-
|
|
|
| - профессиональные вредности
Если «Да», то какие ____________________________________________
______________________________________________________________
|
|
|
|
| Для пациенток:
|
| - Беременность
Если да, какой срок_____________________________________________
|
|
|
| - вскармливание
|
|
|
| - нарушение менструального цикла
|
|
|
| - длительный, более 6 месяцев прием гормональных
|
|
|
|
| Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача
Если – да, то какого, по какому поводу ____________________________
______________________________________________________________
|
|
|
|
| Занимаетесь ли вы спортом:
|
| - профессионально
|
|
|
| - как любитель постоянно
Если «Да», то каким конкретно, сколько лет _______________________
______________________________________________________________
|
|
|
|
| Занимаетесь ли вы постоянно моржеванием или другими закаливающими процедурами
|
|
|
|
| Не находитесь ли Вы в состоянии острого эмоционального стресса
|
|
|
|
| Имеются ли у Вас следующие привычки:
|
| - курение
|
|
|
| - алкоголизм
|
|
|
| - наркомания
|
|
|
|
| Не находитесь ли вы в состоянии:
|
| - алкогольного опьянения
|
|
|
| - под воздействием наркотиков, сильнодействующих препаратов
|
|
|
|
| В настоящий момент времени я переношу:
|
| - ОРВИ
|
|
|
| - насморк
|
|
|
| - воспаление горла
|
|
|
| - диарею (расстройство стула)
|
|
|
|
| Как Вы переносите стоматологические вмешательства:
|
| - Очень хорошо
|
|
|
| - Хорошо
|
|
|
| - Удовлетворительно
|
|
|
| - Не хорошо
|
|
|
| Есть ли у Вас следующие эмоции по поводу стоматологического вмешательства:
|
|
| ДА
| Нет
|
| - Страх
|
|
|
| - Боязнь
|
|
|
| - Тревожность
|
|
|
| - Ничего из перечисленного
|
|
|
|
| В настоящий момент я чувствую:
|
| - физическую усталость
|
|
|
| - эмоциональную усталость
|
|
|
| - переживания, по какому либо Важному поводу
|
|
|
| - сонливость
|
|
|
| - боль
|
|
|
| - Все хорошо
|
|
|
|
| Обычно перед анестезией я:
|
|
|
|
| - Переживаю, что она не подействует и будет больно
|
|
|
|
| - Боюсь вида шприца
|
|
|
|
| - Боюсь самого укола
|
|
|
|
| - Понимаю, что все будет хорошо
|
|
|
|
| Обычно во время лечения я:
|
|
|
|
| - Очень переживаю и хочу, чтобы все поскорее закончилось
|
|
|
|
| - Чувствую себя как ребенок
|
|
|
|
| - Переживаю, если доктор делает что- то без предупреждения
|
|
|
|
| - Концентрируюсь на ощущениях в ротовой полости
|
|
|
|
| - Спокойно сижу в кресле и думаю о чем то своем
|
|
|
|
| - Люблю, когда доктор предупреждает, что он(а) будет делать
|
|
|
|
| - Часто засыпаю
|
|
|
|
| - Люблю когда доктор или ассистент рассказывает что то интересное
|
|
|
|
| - Люблю, когда доктор разговаривает со мной как будто я ребенок
|
|
|
|
| Обычно после лечения я:
|
|
|
|
| - Хочу, чтобы анестезия поскорее прошла
|
|
|
|
| - Спокойно отношусь к тому, что анестезия отходит не быстро
|
|
|
|
| После посещения стоматолога я:
|
|
|
|
| - Ни с кем не буду об этом говорить
|
|
|
|
| - Расскажу о враче знакомым, только если меня спросят
|
|
|
|
| - Посоветую клинику и врача знакомым
|
|
|
|
| - Очень активно буду рекомендовать врача и клинику
|
|
|
Мы благодарим Вас, за то, что заполнив анкету, Вы и заботитесь о своем здоровье, и помогаете нам выбрать для Вас индивидуальный, т.е. наиболее подходящий Вам план лечения.
