 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Слуховые восприятия1. Методика предназначена для исследования того, различают 2. Для проведения опыта нужен магнитофон, специально 3. Исследование проводится под видом проверки слуха. В
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ведется на специально разграфленной бумаге, так что против места, обозначающего какой-либо звук, экспериментатор в соседней графе записывает все высказывания больного. Если больной молчит, экспериментатор тихим голосом спрашивает у него: «А сейчас что слышно? А сейчас?» Такие вопросы отмечаются в протоколе вопросительным знаком. Других слов экспериментатор не произносит, а вопросы задает как можно реже. В результате протокол имеет следующий вид:
(Многоточиями обозначается длительное молчание больного.) 4. Применение данной методики выявило следующие факты. Пытаясь различить трудно различимый предметный источник звуков, как здоровые, так и больные вначале ассоциировали эти звуки с теми, которые были привычны им по профессиональному или житейскому опыту. В последующие секунды здоровые переходили к более или менее объективной, предположительной характеристике этих звуков: говорили о трении металла, шелесте бумаги, бульканье и т. д. Иначе происходил тот же процесс слуховых восприятий у исследуемых во время реактивных состояний истерического характера. В начале слушания звуков они, так же как и здоровые, ассоциировали слышимые звуки с привычными им по профессиональному или жизненному опыту звуками. В последующие секунды и минуты больные не исправляли свои толкования, как это делали здоровые, не уточняли характеристики звуков, а, напротив, полностью включались в эту припомнившуюся им ситуацию и начинали иллюзорно воспринимать звуки. Так, больной, по профессии пожарник, начиная с 10-й минуты опыта, все звуки воспринимал как сцену тушения пожара, «слышал», как плакали погорельцы, как ломали ломом стену и заливали огонь водой из рукава. От волнения больной во время опыта охрип, потерял голос. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 45 Одна из больных в звоне стекла узнала церковные колокола и, опустившись на колени, проникновенно молилась. Другой больной принял шелест бумаги за стрельбу пулемета, кричал, командовал. В тихом звуке всхлипывания очень многие узнавали голоса своих близких; волнуясь, требовали немедленного свидания с ними. Возникшие у этих больных истерией по ассоциации воспоминания о каких-либо ситуациях прошлого, профессиональных, военных или бытовых сценах становились для них актуальными переживаниями. Эти переживания охватывали их настолько, что все последующие звуковые раздражители не могли быть расценены ими объективно, а как бы «подтягивались», искаженно воспринимались в плане овладевших ими образных представлений. Погружение больных в эту воображаемую ситуацию иногда достигалось путем некоторого самовзвинчивания, иногда происходило по типу грез, но внешние двигательные и мимические проявления больных, их интонации, смех, слезы и возгласы свидетельствовали об известной глубине и целостности этих включений. Характеристика звуков, которую продолжали давать больные, носила иллюзорный характер. Иногда наряду с иллюзорными искажениями звуков наблюдались также включения дополнительных ложных восприятий, для которых трудно было найти какую-либо основу в реальном составе звуковых раздражителей, но которые вытекали из содержания переживаемой ситуации в целом. Несмотря на крайне мимолетный, нестойкий и неразвернутый характер описанных состояний, они все же могут быть рассматриваемы как экспериментально спровоцированные слуховые иллюзии, связанные с погружением в воображаемую ситуацию. Если искать аналогию этим состояниям в клинических формах нарушений сознания, то они ближе всего к состоянию так называемого истерического транса или делирия. Они несколько напоминают также описанные В. П. Сербским под названием скоропреходящих психозов истеричные состояния без припадков, но со «своеобразным расчленением сознания», благодаря которому, как пишет Сербский, «действительные восприятия переплетаются самым странным образом с бредом». Для понимания того, как происходит включение истериков в воображаемую ситуацию, важны данные А. А. Ухтомского о принципе доминанты, ее инерции и о различии двух путей восстановления доминанты. Он указывает (описывая в этом месте доминирующие переживания человека), что доминанта может восстанавливаться и возобновляться двумя разными путями; пер-
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ вый путь — кортикальный, это ассоциация, благодаря которой прежнее переживание повторяется как более или менее мимолетное воспоминание и уходит; второй путь, когда прежнее переживание возникает, выражаясь словами Ухтомского, во всей соматической констелляции, т. е. сопровождаясь сосудистыми, секреторными и прочими целостными телесными компонентами. Воспоминание, мысль о пережитом или даже представление о нем становится в этих случаях повторным чувственным переживанием. Этот второй путь наблюдался, видимо, и в наших опытах. Слушая разнообразные нейтральные звуки, больные-истерики как бы отбирают среди них те, которые ассоциируются с личными переживаниями и мечтами, затем с легкостью включаются в переживание воображаемой ситуации не только мыслью, но всеми своими чувствами, движениями и т. д. Ассоциации по впечатлению, минуя сознательный контроль, реализуются в действиях. Вместо анализа и синтеза объективных звуковых раздражителей появляется иллюзорная переработка их. Эти наблюдения подтверждают факты, известные давно. Особенностью их является, однако, то, что они вызываются экспериментально. Именно в экспериментальной ситуации можно было с секундомером в руках измерять длительность подобных состояний, глубину погружения больных в эти состояния, наблюдать двойную ориентировку больных, изучать возможность преодоления иллюзорных состояний. У больных во время депрессивных состояний на фоне сосудистой патологии выявлялась невозможность различения предметного источника звуков при нормальном слухе. Больные описывали слышимые звуки, правильно указывали, что звук стал тише или прекратился, но не могли узнать его. Эта невозможность узнать звук особенно ярко выступала в конце опыта, когда изредка звучали совершенно отчетливые звуки кашля, шепота и всхлипывания. Следующее наблюдение относилось к больным, у которых до исследования клиницистами констатировался галлюцинаторно-параноидный синдром (реактивного происхождения). У этих больных в процессе прислушивания к звукам наблюдалось чередование правильного их восприятия с искаженным, преимущественно с вкраплением вербальных галлюцинаций. Так, например, больная во время исследования сначала объективно характеризовала звуки, а затем при звуках перелистывания страниц
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 47 книги начинала произносить слова в ритме шелеста бумаги: «"Ты дрянь", "ты дрянь", "ты дрянь", "...тебя", "...тебя", "...тебя"... — так они говорят». При последующих звуках в ответах больной также чередуются описания этих звуков с повторением слов, слышимых больной галлюцинаторно. Обращает на себя внимание зависимость этих слов от фактически звучащих или слышимых ею звуков. Так, например, раздаются звуки ударов по стеклу («звон графина»). Больная описывает их так: «Звон, точно в церкви, — приглашает к обедне в немецкой кирке... На кладбище звонят». Следующий затем звук — «завод часов». Больная отвечает так: «Кто-то сказал, что я на кладбище нахожусь». Звук падения на стол деревянных предметов очень многими испытуемыми принимается за выстрел, и действительно, некоторое сходство со слышным издалека выстрелом у этого звука есть. Больная М., услышав этот звук, улыбнулась и сказала: «Выкрик бандитский какой-то... как будто сказали „остановись». Следующее затем слово «восемнадцать» больная также воспроизвела как слово «остановись». У больного Т., перенесшего реактивный галлюциноз, также наряду с неотчетливой, неопределенной характеристикой звуков наблюдалась переработка звуковых восприятий в вербальные галлюцинации. Так, например, при звуке журчания воды больной повторил услышанные им слова «пойдем, поплаваем» и в ответ на вопрос экспериментатора: «Что это означает?» — невозмутимо объяснил: «Так слышно... какой-то человек кого-то приглашает». Больная Б. при звуках уличного шума говорит: «Снова слышу шум — не пойму что — может быть, поезд?» — и далее произносит тоном угрозы, как бы повторяя слова, которые ей сказали: «Я тебе дам поезд — так говорит кто-то (кто?) — я не знаю, кто так говорит». Далее слышны гудки проезжающих автомобилей (гудки машин). Больная произносит тоном человека, повторяющего чужую речь: «Нету... уехала, скрылась». Слышно пощелкивание, принимаемое обычно многими испытуемыми за стрельбу («щелчки»). Больная снова повторяет слова: «Раз... два... расстреляли дуру такую». Вслед за тем в звуке шепотной речи также слышит выстрел, в перекатывании шаров — также. Больная П. в перелистывании бумаги также слышала слова: «идем, идем, идем». Больной Ф. в грохоте шаров услышал разговор, заявил, что «это вроде нерусский разговор». В следующем затем звуке шелеста бумаги услышал слово «бежать», повторил его, волнуясь. Приведенные примеры не дают еще оснований для объяснения механизмов наблюдавшихся вербальных галлюцинаций. Однако зависимость слов, которые больные слышали, от реальных звуков, воспроизводимых магнитофоном, выступала в этой серии 48 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ экспериментов довольно отчетливо. Происходила трансформация звукового образа в словесный. У больных, страдавших вербальным галлюцинозом, как при шизофрении, так и при алкогольных психозах выявилось плохое качество слуховых восприятий. Это можно было установить по следующим признакам: большое количество звуков, в том числе самых явных и определенных, больные не опознавали; недостаточное или ошибочное узнавание звуков сопровождалось часто скудностью и однообразием гипотез. «Какое-то шорканье», «шум какой-то» — заявляли больные относительно всех или почти всех звуков подряд; плохое узнавание предметного источника звуков сопровождалось ошибочной локализацией их источника: больные слышали их из окна, сзади себя, сверху, указывали самые различные направления, откуда якобы доносились разные звуки. Некоторые ошибки в узнавании предметного источника звуков были связаны с ранее описанным нами явлением запаздывающего узнавания. Это запаздывающее узнавание нельзя назвать эйдетизмом, так как между поданным объективно звуковым раздражителем и ошибочным его узнаванием вклиниваются два или три иных, иногда даже правильно распознаваемых звука. Однако это запаздывающее узнавание может рассматриваться как родственное эйдетизму явление. Наряду с признаками сходства имели место также и различия. У больных, перенесших различные психотические эпизоды алкогольного генеза, во время эксперимента наблюдалась ярко выраженная образность восприятий. В некоторых случаях слуховые восприятия сопровождались зрительными обманами; больные «видели» на стенке репродуктора сцены и видения, соответствующие по содержанию тому, что они слышали. При шизофрении этого не наблюдалось. У многих больных шизофренией, возникшей на органически измененной почве, с синдромом вербального галлюциноза эксперимент вызывал заметное усиление вербальных галлюцинаций. Так, например, у одной больной по данным клинического наблюдения можно было предполагать наличие отдельных отрывочных редких вербальных галлюцинаций (больная рассказала, что слышала слова «задавим, задавим»). Во время эксперимента, особенно к концу его, больная наряду с описанием предметных звуков «слышит» и воспроизводит много галлюцинаторных приказаний: «пойдем домой», «давай пол мыть», «пол мыть», «давай купать», «кукла» и т. д.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ Некоторые больные воспроизводили слова и фразы, которые они ошибочно воспринимали, другие вступали в разговор с предполагаемым собеседником, отвечали ему либо просто реагировали на реплики неприятного содержания. Так, одна больная с возмущением произносит: «Ну, нет, спасибо, отказываемся!» Она же отвечает, обращаясь в сторону репродуктора: «На самой высокой планете» — и объясняет врачу: «Спросила, как везли вас». Иногда больные, прислушиваясь, отказывались повторять слова, объясняя, что они были неприличными. Больная Е. услышала (среди очень плохо различавшихся ею звуков), как мужской голос сказал: «Держите ее целый час», и, повторив эти слова, обратилась к экспериментатору с вопросом, верно ли это. Другая больная, О., страдавшая вербальными галлюцинациями, но к периоду экспериментального исследования избавившаяся от них и относившаяся к ним в дни перед исследованием с критикой, вскоре после начала эксперимента заявила: «Точно так слышу, как голоса у меня были раньше» — и объяснила, что с ней разговаривают, как и прежде, «покойники и аборты». После окончания исследования, а также в последующие дни галлюцинаций не наблюдалось. Таким образом, описанная экспериментальная методика позволяет установить разные формы искаженных ассоциаций между звуковыми раздражителями и возникающими у больных представлениями. Особо следует отметить роль прислушивания к слабым раздражителям для провокации слуховых обманов. Только функциональной перегрузкой слухового анализатора можно объяснить такого рода наблюдения, как усиление слуховых обманов к концу опытов, а также возникновение слуховых иллюзий у лиц, ранее ими не страдавших. Функциональная перегрузка слухового анализатора вызывает у многих больных легкое гипноидное состояние. Наступление таких гипноидных состояний сочетается с возбуждением чувствующих центров, что вполне соответствует представлениям В. X. Кандинского о механизмах возникновения слуховых обманов. Литература Рубинштейн С. Я. О рефлекторной природе галлюцинации. Доклад на Всесоюзном совещании по психологии. Материалы совещания по психологии. Изд. АПН РСФСР, 1957. Рубинштейн С. Я. Использование экспериментального метода для изучения психопатологических явлений. — В сб.: Вопросы экспериментальной патопсихологии. М., 1965. 50 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 51
Корректурная проба 1. Методика выявляет колебания внимания больных по 2. Для проведения опыта необходимы бланки и секундомер. При проведении опыта следует учитывать состояние зрения больного; при недостаточном или не корригированном очками зрении результаты исследования нельзя сравнивать с данными исследования других больных. Нецелесообразно также проводить эту пробу с малограмотными больными. 3. Больному дают два хорошо отточенных простых мягких Экспериментатор включает секундомер и дает больному сигнал начать. По прошествии каждой минуты (точно по секундомеру) экспериментатор ставит такой знак в том месте, где больной держит в это время карандаш, стараясь по возможности не мешать больному. Общая длительность проведения опыта определяется в зависимости от задачи исследования — 10,5 или 3 минуты. Проверка правильности выполнения задания проводится по заранее изготовленному «ключу». «Ключ» представляет собой бланк, на котором все подлежащие вычеркиванию буквы обведены ярким цветным карандашом, а в конце каждой строчки проставлена цифра, обозначающая число таких букв в данной строке. «Ключ» должен быть тщательно проверен и по традиции даже подписан двумя психологами. С помощью такого «ключа» производится проверка правильности работы больного следующим образом: «ключ» и бланк кладут рядом и, передвигая линейку, сравнивают строчку за строчкой. Поскольку результаты работы больного остаются на бланке, особого отдельного протокола опыта можно не вести. Обработка экспериментальных данных проводилась разными исследователями по-разному. Наибольшую трудность при оценке результатов работы больного представляет сочетание показателей ее скорости и точности. За одну минуту больной (или вообще испытуемый) мог успеть просмотреть больше или меньше знаков — число просмотренных в минуту знаков и будет показателем скорости. За ту же минуту исследуемый мог допустить то или иное количество ошибок — это число ошибок и будет показателем точности. Попытки с помощью разных формул (например, с помощью формулы Уиппла) сочетать показатели скорости и точности в одну величину в клинической практике малоэффективны. Гораздо более показательны простые графики, где совмещены две кривые: изменение скорости работы (по количеству знаков, просмотренных в единицу времени) и изменение точности (по количеству ошибок в те же интервалы). Построение таких графиков позволяет выявить утомляемость больных (снижение скорости и точности), врабатываемость (повышение скорости, точности), колебания того или иного показателя. Возникает также возможность сравнивания качества работы больного в разные дни и часы. 4. При рассмотрении результатов выполнения корректурной пробы также рассматриваются два показателя — скорость и точность. Показатели скорости представляют интерес лишь в самых крайних отклонениях: чрезвычайно быстрый темп работы (сопровождающийся, конечно, неточностью) наблюдается при маниакальных и паралитических синдромах, а чрезвычайно медленный — при депрессии. Промежуточные же показатели скорости работы не
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ всегда имеют клиническое значение, так как могут зависеть от индивидуальных особенностей больного, т. е. от его привычных личностных установок. Большее значение имеет показатель точности работы, хотя, как доказано Т. И. Тепеницыной, и этот показатель меняется в зависимости от отношения больного к исследованию; заинтересованный в хорошей оценке при прохождении экспертизы больной может почти вдвое улучшить свои показатели. Тем не менее показатель точности в основном зсе же отражает состояние общей психической работоспособности больного, степень устойчивости и утомляемости его внимания. Психически здоровые молодые люди при десятиминутной работе допускали от одной до 10—15 ошибок, а больные с сосудистыми и иными органическими поражениями мозга за то же время допускали 40— 60 ошибок. Следует обращать внимание на распределение ошибок по минутам. При общем снижении работоспособности число ошибок равномерное или нарастает к концу работы по мере утомления; при некоторых же функциональных расстройствах психической деятельности наблюдается, по данным Т. И. Тепеницыной, неравномерное распределение ошибок: на фоне безошибочной работы возникают небольшие периоды скопления ошибок и даже пропуски целых строк подряд. Влияние упражняемости на выполнение корректурной пробы невелико. Ее можно сколько угодно раз применять повторно. Больше того, она настолько чувствительна и так тонко отражает изменения психического состояния больных (и даже здоровых), что ею неоднократно пользовались для оценки изменений состояния людей под влиянием фармакологических воздействий, терапии, трудовой нагрузки, настроения и т. д. Литература очень обширна, приводим только основные источники. Литература Анфимов В. Я. "Обозрение психиатрии", 1908, № 11—12. Васильев Ю. А. Журнал психологии, неврологии к психиатрии, № IV, 1924. Гутман Л. С. Экспериментально-психологические исследования маниакально-меланхолического психоза (состояние сосредоточения внимания, умственная работоспособность и ассоциации). — Серия докторских диссертаций. Спб., 1909, № 15. Сагалова С. Р. Некоторые данные психологического исследования больных. — В кн.: Артериосклероз головного мозга и трудоспособность. М., 1934. ТепеницынаТ. И. "Вопросы психологии", 1959, № 5. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 53 Отыскивание чисел
1. Методика заимствована из психологии труда (так называемые таблицы Шульте), но имеет большое применение в области патологии. Может быть использована для исследования психического темпа, точнее для выявления скорости ориентировочно-поисковых движений взора, для исследования объема внимания (к зрительным раздражителям).
2. Для проведения опыта нужно иметь пять таблиц размером 3. Больному мельком показывают таблицу, сопровождая этот
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПА ТОПСИХОЛОГИИ не по порядку». Далее таблицу прикрывают, т. е. кладут на стол числами книзу, и продолжают инструкцию: «Вы должны будете вот этой указкой показывать и называть вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибаться, понятно?» (Если больной не понял, ему объясняют снова, но не открывая таблицу.) Затем экспериментатор одновременно ставит таблицу прямо перед лицом больного вертикально на расстоянии 70—75 см от него и, включая секундомер, говорит: «Начинайте!» Пока больной показывает и называет числа, экспериментатор следит за правильностью его действий, а когда больной называет число «25», экспериментатор останавливает секундомер. После первой таблицы без всяких дополнительных инструкций больному предлагают таким же образом отыскивать числа на 2, 3, 4 и 5-й таблицах (рис. 13). Протокол опыта приобретает следующий вид (см. также Приложение):
В примечаниях должно быть отмечено, равномерно ли больной отыскивает числа или изредка подолгу не может найти какое-нибудь одно число. 4. При оценке результатов прежде всего становятся заметны различия в количестве времени, которое больной тратит на отыскивание чисел одной таблицы. Психически здоровые молодые люди тратят на таблицу от 30 до 50 секунд, чаще всего 40—42 секунды. У больных с выраженными клиническими проявлениями атеросклероза головного мозга, по данным В. А. Васильевой, на одну таблицу уходит до 2—3 минут. Однако столь длительное время уходит у больных вовсе не потому, что они так медленно ищут. По данным В. А. Васильевой, больные склерозом отыскивают числа так же быстро, как и здоровые люди, но удлинение общего времени обусловлено отдельными «случайными» задержками. Так, ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 55 например, больной называет и показывает ряд чисел со скоростью 1 —I1/, секунды на число, а затем вдруг никак не может найти одно какое-либо число, смотрит как будто прямо на него и не видит и даже заявляет экспериментатору, что такого числа в таблице вообще нет. Такие паузы, по мнению В. А. Васильевой, объясняются кратковременным состоянием охранительного торможения в корковых клетках зрительного анализатора больных (больные смотрят, но не видят числа). Экспериментатору такие паузы хорошо заметны. Их наличие дает ему основание делать вывод о неравномерности темпа психической деятельности, свойственной сосудистым больным. Равномерная замедленность темпа отыскивания чисел наблюдается при эпилепсии. При заболеваниях, вызывающих нарушения моторики глазодвигательных нервов, также наблюдаются затруднения в отыскивании чисел и общее увеличение времени отыскивания чисел на одну таблицу. Заметное увеличение времени отыскивания чисел на последних (4-й и 5-й) таблицах свидетельствует об утомляемости больного, а ускорение — о медленном «врабатывании».
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ В норме на все таблицы уходит примерно одинаковое время. Методикой можно пользоваться для повторных проб. При этом нет необходимости менять таблицы — можно пользоваться теми же пятью таблицами в первый, второй и, если нужно, третий раз. Литература ВасильеваВ. А. Нарушения темпа сенсомоторных реакций у больных, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга. — В кн.: Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга. Труды Государственного института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. Т. 22. М., 1960. Счет по Крепелину 1. Предложенная Э. Крепелином методика была предназначена В настоящее время применение этой методики приобрело более широкий диапазон; ею пользуются для изучения психического темпа, колебаний внимания, переключаемости (с видоизменением инструкции) и для выявления отношения к экспериментальному заданию. 2. Для проведения опыта нужны бланки, на которых длинны 3. Обычный вариант опыта проводится так: больному пред ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 57 сигнал через 15 секунд после начала.) После этого он должен начать следующую строчку. Больному объясняют также, что он должен стараться работать побыстрее, но самое главное — складывать точно, не допуская ошибок. В зависимости от состояния больного и от задачи исследования можно ограничиться одним бланком, т. е. предложить ему 8 строк сложения по 15 секунд на каждую; можно это количество уменьшить либо увеличить. Отдельный протокол вести не обязательно.
4. Такое построение эксперимента позволяет выявить темп работы больного, его внимание, а также наличие утомляемости. Отмечая, сколько сложений выполнил больной за каждые 15 секунд правильно и сколько допустил ошибок, можно построить график его работоспособности. Обычно это делается очень просто, путем проведения черты на самом бланке, но можно построить специальный график. Так, например, больной Л. за первые 15 секунд выполнил 16 сложений без одной ошибки, во вторые 15 секунд — 58 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 59
Недавно Н. И. Курочкиным разработан видоизмененный бланк счетного задания, предусматривающий смену операции сложения и вычитания. Одну строчку больной складывает, в следующей за ней производит вычитание, а затем вновь сложение. Эта методика после тщательной апробации будет, видимо, очень интересна для выявления инертности и переключаемое™ внимания. Приводим образец этого второго бланка (см. приложение в конце книги, бланк №3). Литература Э. Крепелин. Гигиена труда. Умственный труд. Переутомление Спб 1917. ОТСЧИТЫВАНИЕ 1. Этот экспериментальный прием давно используется в 2. Для проведения опыта желательно иметь секундомер. 3. В зависимости от образования и психического состояния 100 - 7 = 93... 86... 79... 72... 67... 60... 60... 53 и т. д. 4. Истолкование результатов этого исследования может быть и большое замедление темпа при отсчитывании с переходом через десяток (например, 93... 86 при отнимании 7) при общей равномерности отсчета свидетельствуют о затрудненности умственной деятельности; 2) замедление темпа к концу отсчета — показатель утомляемости больного; 3) ошибки с пропуском десятков (например, 86... 69 или 62... 45 при отнимании по 7) свидетельствуют об ослаблении внимания; 4) очень характерно отношение больного к допущенным ошибкам. Обычно, если задача хоть сколько-нибудь трудна для больного, он, производя отсчет, все время спрашивает у экспериментатора, правильно ли называемое им число; некоторые больные не спрашивают, но выжидательно наблюдают за выражением лица экспериментатора, стараясь таким образом уловить, не допустили ли они ошибку. Стоит лишь экспериментатору поморщиться или переспросить у больного, сколько он назвал, как больной тут же спохватывается и исправляет свою ошибку. Совсем иное отношение к своим ответам наблюдается у больных со снижением критики. Такие больные отсчитывают иногда от 100 по 7 следующим образом: 100, 93, 86, 76, 66, 56..., и если даже экспериментатор переспрашивает в это время больного: «По скольку вы отнимаете?» — больной может невозмутимо ответить «по 7» и продолжать дальше: 56... 46... 36 и т. д.; 5) иногда ошибки больных свидетельствуют о грубых колебаниях внимания, граничащих с обнубиляциями сознания. Так, например, больной отсчитывает от 30 по 3 следующим образом: 27, 24, 11, 14, 17, 21, 18, 15, 12, 9. Если больной неправильно произвел подсчет, можно предложить ему повторно выполнить то же задание. Меняя исходные числа для отсчета, можно пользоваться этой методикой для многократных повторных проб (при необходимости оценки изменений состояния больных). В таких случаях целесообразно учитывать с помощью секундомера суммарное время, которое тратит больной на отсчитывание. Исследование навыков 1. Методика представляет собой серию отдельных проб, направленных на выявление сохранности привычных умений и навыков у психически больных позднего возраста. Эта методика отличается от методик исследования праксиса, принятых в неврологической клинике и описанных А. Р. Лурия, хотя и имеет некоторые черты сходства. Исследованию подвергаются именно навыки, которыми больной раньше владел.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ 2. Для проведения опытов следует запастись набором разных Различные пробы можно предлагать больным только в том случае, если есть уверенность, что больной хорошо владел соответствующим навыком раньше. Так, например, проверка навыков письма и чтения правомерна лишь в том случае, если больной имеет не меньше 4—5 классов образования, а проверка навыка заплетания косички уместна при исследовании женщин, но сомнительна в отношении мужчин. Остальные пробы можно предлагать всем больным с учетом психического состояния. Следует указать, что пробы, направленные на проверку навыков, очень удобны для исследования психически больных старческого возраста, и нередко эти пробы оказываются почти единственно доступными для них. Это объясняется тем, что многие больные старческого возраста не слушают инструкции, не обращают внимания на слова экспериментатора, заняты какими-то своими стереотипными действиями, суетятся, бормочут. В таких случаях поставленный перед глазами текст сам по себе, без инструкции, стимулирует чтение, данный в руки карандаш — письмо, а вложенный в руку башмак толкает к его зашнуровыванию. 3. Четкой экспериментальной инструкции для проведения Если больной слушает и выполняет задания, его просят написать под диктовку фразу, например: «Сегодня хорошая погода», а затем подписаться, написать свой адрес. Иногда это не удается, а удается уговорить больного переписать какой-либо текст. Так же обстоит дело с чтением. Иногда больной читать не хочет, но если экспериментатор подставляет ему тексты или отдельные слова, буквально держит их перед глазами, то в последующей речевой продукции больного можно уловить отдельные слова или даже смысл прочитанного текста. В одних случаях можно попросить больного зашнуровать ботинок, в других экспериментатор вкладывает ботинок в руки больного и начинает сам шнуровать, а больной продолжает. Любую пробу следует объяснять словами, ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 61 жестами, показом, иногда экспериментатор должен сам начать работу — важно добиться, чтобы больной что-то стал делать. Форма протоколирования — свободная запись и сохранение образцов сделанного. 4. Оценка проведенных проб основана на анализе допускаемых больными ошибок и искажений привычных действий. При сосудистых заболеваниях головного мозга без очаговой симптоматики наблюдаются различные дискоординации движений и случайные парапраксии, связанные с нарушениями внимания. Искажается почерк больного, в письме он делает ошибки из-за пропуска букв и повторения слогов и букв (персеверации). Такие же ошибки парапраксии наблюдаются при выполнении нескольких практических действий подряд. Больные заменяют один из элементов действия другим. Иногда они производят действие не с тем объектом, с которым это следовало сделать, а с другим, например, разрезают не ту бумажку, которую им дали, а другую, которую резать не следовало. Иногда операция «б» ошибочно выполняется раньше, чем операция «а», хотя привычно она должна была следовать после «а». Так, например, шнурки начинают завязывать бантиком, когда еще не закончена шнуровка, и оба шнурка оказываются на одной стороне ботинка. Парапраксии обусловлены часто «застреванием» намерений. Если больному раньше было предложено разрезать бумагу, а следующее задание — разлиновать лист бумаги с помощью линейки, то больной и следующую бумагу разрезает или разрывает на части. Характерна для больных с сосудистой патологией неравномерность результатов действий и обилие компенсаторных образований. Одно и то же действие они выполняют в один день успешно, а в другой — ошибочно, по-разному выполняют равнотрудные действия. Огорчаются, замечая свои ошибки, и, стараясь выполнить задание лучше, произвольно замедляют темп, диктуют себе сами вслух, что нужно сделать, пытаются как-то рационализировать, облегчить действие. Вовсе не всегда эти компенсаторные тенденции больных приводят к положительному результату, иногда они даже ухудшают результат. Иной тип нарушений навыков наблюдается при атрофиче-ском заболевании мозга — болезни Альцгеймера. Как указывал С. Г. Жислин, распад навыков при болезни Альцгеймера связан с утерей памяти. Действительно, у больных как бы смываются ранее образованные условные связи и их системы — динамические стереотипы. 62 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 63
Одним из наиболее ранних и убедительных признаков этого заболевания является утеря навыка письма (рис. 15). Так, больная еще читает, еще не выражены расстройства речи, она еще может чертить карандашом по бумаге, но не помнит, не знает, как написать слово, как подписать свою фамилию. Чуть позднее (спустя несколько месяцев) она не умеет заплести косичку, вытереть тряпкой стол и т. п. Навыки теряются поочередно, но катастрофически наглухо, неравномерности достижений почти не наблюдается, компенсаторных механизмов также заметить не удается. Совершенно контрастная картина распада навыков наблюдается при атрофическом поражении подкорковых отделов мозга - - хорее Гентингтона. Даже на далеко зашедших этапах заболевания, когда гиперкинезы столь резко выражены, что профессиональный труд и бытовое самообслуживание кажутся немыслимыми, у больных наблюдается отнольная сохранность навыков. Эти больные с огромным трудом приспосабливаются к каждому новому заданию или даже к новым условиям его выполнения. Но затем, адаптировавшись, умудряются выполнить почти невозможное. Помимо указанных признаков разного течения распада навыков, имеющих прямое диагностическое значение, пробы, направленные на повторение привычных действий, могут быть истолкованы и в ином плане. Они позволяют судить о критичности больных к своим достижениям, о том, быстро ли они понимают инструкции, активны ли и т. д. Иначе говоря, эти простые приемы дают иногда возможность анализа не только практической, но и интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы больных, что недоступно для исследования иными, более «строгими» экспериментальными методиками. Литература Л Урия А. Р. Высшие корковые функции человека. М., 1962. РодионоваС.А. Методика исследования распада навыков у психически больных. — В сб.: Вопросы экспериментальной патопсихологии. М., 1965. Рубинштейне. Я. Исследование распада навыков у психически больных позднего возраста. — В сб.: Вопросы экспериментальной патопсихологии. М., 1965. Доски Сегена
1. Методика направлена на исследование доступности очень 2. Для исследования используются разные варианты досок, 64 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 65
3. Задание может быть предложено даже без словесной ин 4. Истолкование этого очень простого опыта возможно в Некоторым показателем глубины интеллектуальной недостаточности служит способ работы. Так, например, более сохранные больные, отыскав взором нужную выемку, сразу подносят к ней вкладку и вкладывают ее. Более слабоумные берут вкладку и пытаются поочередно втиснуть ее то в одно, то в другое отверстие (так называемым методом проб и ошибок). Обнаруживается плохая дифференциация форм. Так, например, овальную форму больные пытаются втиснуть в круглую выемку, вкладку в виде звезды — в крестообразную выемку (наблюдается при сосудистой деменции, при имбецильности). Интересными могут быть наблюдения за особенностями моторики больных. Методика Кооса 1, Обычное применение методики Кооса направлено на 2. Для проведения опыта нужно иметь 16 одинаково раскра
Фото 3. Складывание кубиков Кооса (рабочий момент) Если задание оказывается для больного трудным, то экспериментатор накладывает на образец сетку из слюды, и тогда становится гораздо понятнее, как складывать фигуру. В зависимости от цели исследования можно различными способами применять эту методику, а следовательно, по-разному вести протокол опыта. Если она применяется для исследования сообразительности и внимания, можно последовательно предлагать задачи-образцы в порядке возрастающей трудности и протоколировать только время выполнения каждой задачи. Если возникают сомнения в сохранности пространственной ориентировки, экспериментатору приходится зарисовывать расположение кубиков. Методику Кооса некоторые патопсихологи используют как материал для исследования «уровня притязаний». 66 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 67
4. Истолкование результатов такого эксперимента может быть разнообразным. Выявляются, прежде всего, элементарная сообразительность больного, его умение построить, скомбинировать фигуру по заданному образцу. При построении нескольких фигур, особенно более сложных, выявляется также степень внимания больного, поскольку построение сложных фигур требует устойчивости внимания. Попутно при исследовании данной методикой обнаруживаются тонкие нарушения пространственной ориентировки. И, наконец, данная методика позволяет выявить работоспособность больного, его отношение к заданию, его заинтересованность в достижении правильных решений. Первые номера таблиц Кооса очень легки. Поэтому наблюдения за тем, как взрослый интеллектуально сохранный больной складывает эти номера фигур, отчетливо выявляют его отношение к работе, вскрывают в ряде случаев такое отношение, которое именуется установочным поведением, или аггравацией. Иначе обстоит дело при исследовании маленьких детей-олигофренов, которым может быть недоступна сама задача построения фигуры по образцу. Для исследования таких детей методика Кооса была преобразована А. Я. Ивановой в обучающий эксперимент (см. главу 7). Были взяты лишь четвертая и третья фигуры и разработаны виды помощи, которые экспериментатор оказывает ребенку, обучая его складыванию фигур. Больному предлагают сложить фигуру № 1 по образцу и дают кубики. Если это не удается, объясняют, как раскрашены кубики, и на глазах у ребенка складывают № 1 по образцу. Это еще не обучение, это делается для ориентировки в задании. Обучение начинается с фигуры № 3. Если задание не выполняется, больному дают «уроки» (т. е. регламентированную экспериментом помощь) в следующем порядке. Урок № 1 — экспериментатор поворачивает кубики нужной стороной кверху. Предлагает выполнить задание и регистрирует действия больного. Если этот урок не помогает выполнить задание, дается урок № 2: экспериментатор сам складывает фигурки на глазах у больного и, разрушив сделанное, предлагает ему самому выполнить задание. Урок № 3 представляет собой подробное словесное объяснение того, как нужно складывать фигуры («два носика друг к другу повернуты»), сопровождаемое показом и применением сетки из слюды. Если задание выполнено, предлагается контрольное задание (выявляющее возможность «переноса способа действия»), т. е. больному предлагают сложить фигуру № 4. Литература ЛурияА. Р., ЦветковаЛ. С. "Вопросы психологии", 1965, 2. Ко h s S. С. Intelligence measurment: a psychological and statistical study based upon the block-design tests. New York, 1923. Куб Линка 1. Методика эта заимствована из области психологии труда и 2. Необходимое для этого опыта пособие представляет собой 3. Больному показывают собранный куб одного цвета, Если больной задает вопросы, не сразу понимает инструкцию, ему дают дополнительные разъяснения. В отдельных случаях, если больному очень трудно начать работу, экспериментатор помогает ему, начинает сам складывать, объясняя, почему он кладет тот или иной куб на то или иное место. Некоторым больным приходится помогать до самого конца работы. Разумеется, это обстоятельство записывают в протокол. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 69
4. В протокол записывается время, потребовавшееся больному, чтобы закончить складывание куба, а также все способы и особенности его работы. К их числу относятся следующие: а) Насколько быстро больной усвоил способ раскладки, т. е. б) Второе наблюдение экспериментатора относится к устой правильно ставит кубик на соответствующее ему место, но по невниманию неправильно его поворачивает; в результате оказывается, что возникла нечаянная ошибка, которую трудно потом найти и исправить. Другой ошибкой внимания является использование кубика с лишней стороной: например, для этого места нужен кубик с одной красной стороной, а больной не замечает, что ставит кубик с двумя. Таким образом он запрятывает внутрь красную сторону и после должен искать ее. Подобные ошибки, обусловленные рассеянностью и неустойчивостью внимания, свидетельствуют об органической слабости. Иногда такие ошибки возникают с самого начала, и больной почти не в состоянии довести самостоятельную работу до конца, а иногда ошибки возникают к концу работы, по мере утомления больного. Утомляемость, нарастание ошибок к концу работы наблюдаются при всякой астении, не специфичны для какого-либо определенного заболевания. в) Значительный интерес представляют наблюдения за спо г) Очень выразительными являются эмоциональные, точнее Складывание куба Линка является увлекательной задачей не только для детей (для них особенно!), но и для каждого нормального взрослого человека. Едва начав эту работу, человек испытывает обычно азартное желание самостоятельно и как можно быстрее ее закончить. Если экспериментатор начинает помогать или подсказывать, то от психически полноценного человека он обычно слышит: «Пожалуйста, не нужно, я постараюсь самостоятельно сложить...» Это нормальная реакция.
70 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЛЕНИЯ 71
У некоторых больных такой естественный задор достигает чрезмерной, неадекватной степени: заметив к концу работы, что у них «не выходит», они раздражаются и нетерпеливо разрушают все сделанное, сердятся, иногда дискредитируют задание, а иногда длительно переправляют и переделывают начатое, никак не разрешая себя прервать и бурно протестуя против всякой помощи, болезненно переживая свои неудачи. Если в процессе наблюдения экспериментатор со специальным намерением выражает свое нетерпение затянувшейся работой или, напротив, показывает (независимо от объективных данных), что она выполнена быстро и хорошо, поведение больного в зависимости от этих оценок резко меняется. Такая обостренная самолюбивая реакция на успех, неудачи и оценки экспериментатора наблюдается часто у психопатов. Напротив, полная безучастность к результату выполнения этого задания свидетельствует иногда об эмоциональной опустошенности либо загруженности. Чтобы проверить наблюдение такого рода, экспериментатор небрежным тоном предлагает больному, успешно складывающему куб и близкому к окончанию задания, бросить его незавершенным. Охотное согласие больного (если только оно не вызвано послушанием) должно вызвать, по крайней мере, сомнение в сохранности его эмоциональной сферы. Так могут реагировать дети-шизофреники. Следует, однако, учесть, что у некоторых взрослых больных (особенно у не понимающих условности) куб Линка из-за своего игрушечного вида вызывает с самого начала скептическое отношение. Если экспериментатор не сумел преодолеть его, не следует, конечно, судить об эмоциональных реакциях больного по работе, к которой он несерьезно относится. При проведении однократной пробы с кубом Линка все внимание уделяется качественным особенностям работы больных. Однако этой методикой можно пользоваться и для учета эффективности терапии и вообще для оценки изменений в состоянии больного. При исследовании больных с такой целью куб Линка можно использовать многократно. При этом приобретают актуальность количественные показатели: время (от начала до конца складывания) и количество ошибок. При повторных пробах наблюдается, конечно, некоторая упражняемость. Наибольший сдвиг наблюдается при этом от первого ко второму складыванию, а между вторым и пятым или десятым отличие не столь велико. Поэтому при желании проводить с помощью куба Линка повторные пробы следует в первый раз проделать две пробы, а затем после терапии — третью, четвертую и т. д. Литература ГаджиевС. Г. К анализу нарушения интеллектуальной деятельности при поражении лобных отделов головного мозга. Канд. дисс. М., 1947. Костомарова Н. М. Качественная характеристика деградации интеллектуальной деятельности у больных с диффузными изменениями центральной нервной системы в результате травмы головы. — В сб.: Травматические повреждения центральной нервной системы. М., Медгиз, 1940. Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 351 | Нарушение авторских прав |
Рис. 13. Таблицы для отыскивания чисел
15 сложений и одно из них ошибочное, далее 16, 12, 11 сложений и одно из них ошибочное, затем 10 и 8 сложений. Его график будет иметь следующий вид (рис. 14) и свидетельствовать о некоторой истощаемости больного, падении его работоспособности при небольшой нагрузке.
3. Инструкция очень проста. Больному показывают первую или иную из карточек и предлагают сложить из кубиков такую же фигурку. Складывать нужно на столе, не накладывая кубики на образец, а рядом с ним.
Возможны еще и иные разнообразные способы использования этой методики — для выявления локализации поражений мозга, для обнаружения особенностей эмоциональной сферы (в экспериментах с прерванным действием).