АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Раздел I. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Глава 1. Нейропсихология и ее место в ряду социальных и

Биологических наук

Успехи психологии, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) начала XX века

подготовили почву для формирования новой дисциплины — нейропсихологии. Эта отрасль

психологической науки начала складываться в 20-40-е годы XX века в разных странах и особенно

интенсивно — в нашей стране.

Первые нейропсихологические исследования проводились еще в 20-е годы Л. С. Выготским, однако

основная заслуга создания нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологического знания

принадлежит А. Р. Лурия.

Работы Л. С. Выготского в области нейропсихологии явились продолжением его общепсихологических

исследований. На основе изучения различных форм психической деятельности ему удалось сформулировать

основные положения:

♦ о развитии высших психических функций;

♦ о смысловом и системном строении сознания (Л. С. Выготский, 1956, 1960).

Исходя из этих теоретических положений, он обратился к исследованию изменений, возникающих в высших психических функциях при локальных поражениях мозга. Им было начато изучение роли различных отделов мозга в осуществлении разных форм психической деятельности. Л. С. Выготскому не удалось оставить законченных работ по вопросу о мозговых основах психической деятельности, однако того, что он сделал и частично опубликовал, достаточно, чтобы с полным основанием считать его, как и А. Р. Лурия, одним из основоположников отечественной нейропсихологии.

Ранние работы Л. С. Выготского по нейропсихологии были посвящены системным нарушениям психических процессов, возникающим в результате поражения отдельных участков коры головного мозга, и их особенностям у ребенка и взрослого человека. В его первых нейропсихологических исследованиях, проводившихся им совместно

с А. Р. Лурия, делалась попытка установить, какие более элементарные нарушения (в зрительном восприятии, в организации простых двигательных актов и др.) наблюдаются при нарушении речевых процессов, т. е. выяснить на патологическом материале зависимость между относительно несложными формами психических процессов и наиболее высокими уровнями организации психической деятельности. На материале поражений подкорковых структур при паркинсонизме Л. С. Выготский и А. Р. Лурия выделили особые формы компенсации двигательных дефектов, которые осуществляются при участии

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 16

сложно опосредованных корковых уровней организации действия (с помощью смысловой системы опор). Исследования Л. С. Выготского (1934,1956 и др.) положили начало не только научному анализу системного строения различных психических процессов, но и разработке нейропсихологических путей компенсации нарушений психических функций, возникающих при локальных поражениях мозга. На основании этих работ им были сформулированы принципы локализации высших психических функций человека. Л. С. Выготский впервые высказал идею о том, что мозг человека обладает новым принципом организации функций, который он обозначил как принцип «экстракортикальной» организации психических, процессов (с помощью орудий, знаков и прежде всего языка). По его! мнению, возникшие в процессе исторической жизни формы социального поведения приводят к формированию в коре головного мозга человека новых «межфункциональных отношений», которые делают возможным развитие высших форм психической деятельности без существенных морфологических изменений самого мозга. Позднее эту идею о новых «функциональных органах» развивал и А. Н. Леонтьев (1972).

Положение Л. С. Выготского о том, что «человеческий мозг обладает новым по сравнению с животным локализационным принципом, благодаря которому он и стал мозгом человека, органом человеческого сознания» (Л. С. Выготский, 1982. Т. 1. — С. 174), завершающее его известные тезисы «Психология и учение о локализации психических функций» (опубликованные в 1934 г.), относится, несомненно, к одному из самых фундаментальных положений отечественной нейропсихологии.

Идеи Л. С. Выготского о системном строении и системной мозговой организации высших форм психической деятельности составляют лишь часть того важного вклада, который он внес в нейропсихологию. Не менее важна и его концепция о меняющемся значении мозговых зон в процессе прижизненного развития психических функций.

Из произведений А. Р. Лурия

...Выготский сделал капитальнейший шаг в истории советской психологии. Тезис, к которому он пришел, заключается в следующем: для того чтобы объяснить внутренние явления, которые принимают форму регулируемых, детерминированных, но внутренних высших психических процессов, надо выйти за пределы организма и искать не внутри организма, а в общественных отношениях организма со средой. Это тогда звучало совершенно парадоксально. Выготский любил говорить, что, если вы будете искать источники высших психических процессов внутри организма, вы сделаете ту же ошибку, какую делает обезьяна, когда она ищет свое изображение в зеркале за зеркалом. Источники высших психических процессов нужно искать не внутри мозга, не внутри духа, а в социальных отношениях: в орудии, в языке, в общественных отношениях.

...Выготский пришел к выводу, что если элементом поведения животных является рефлекс или реакция, то единицей поведения человека является опосредствованный психологический акт, т. е. употребление способов, средств для достижения цели. Он припомнил этнологические данные. Есть народы, которые, для того чтобы запомнить, завязывают узелки и по ним запоминают. Так, когда вождь посылает своего человека в соседнюю деревню, он на память ему завязывает узелки; когда этот вестник приходит в другую де- ==>

Наблюдения над процессами психического развития ребенка привели Л. С. Выготского к выводу о последовательном (хронологическом) формировании высших психических функций человека и последовательном прижизненном изменении их мозговой организации (вследствие изменения «межфункциональных» отношений) как основной закономерности психического развития. Он сформулировал положение о разном влиянии очага поражения мозга на высшие психические функции в детском возрасте и у взрослого человека. В детском возрасте очаг поражения вызывает системное недоразвитие соответствующих высших психических функций. Так, нарушение первичных гностических зон коры (зрительной, слуховой, кинестетической) в раннем детстве приводит к глубокому недоразвитию высших форм соответствующей познавательной деятельности. Иная картина возникает при поражении этих же зон коры головного мозга у взрослого человека. Возрастные изменения в строении «межфункциональных отношений» приводят к тому, что роль соответствующих участков коры головного мозга в осуществлении сложных форм психической деятельности и их си-

Из произведений А. Р. Лурия

► ревню, он вспоминает поручения, когда глядит на эти узелки... Выготский счел полностью обоснованным тот факт, что поведение человека отличается применением психологических орудий или знаков. Только обычные орудия отличаются от знаков тем, что они направлены на внешние предметы. Например, с помощью рычага я могу поднять такую тяжесть, которую я никак не смог бы поднять без рычага. А знак — это психологическое орудие для организации собственного поведения. Поэтому он предлагает называть применение знаков опосредствованием функции, или психотехникой, но не в том смысле, в каком используется этот термин в прикладной психологии или в психологии труда, инженерной психологии, а как применение внешних (технических) средств для овладения собственным поведением.

Выготский назвал свою психологию культурной, или исторической, психологией потому, что она изучает процессы, возникшие в общественной истории человека; или инструментальной психологией потому, что единицами психологии, по его мнению, являются орудия, средства; или психологией культурного развития потому, что эти явления рождаются в культуре. (Елена Лурия. Мой отец А. Р. Лурия. — М.: Гнозис, 1994. С. 41-42. Цит. по записи лекции А. Р. Лурия 18 ноября 1976 года, посвященной Л. С. Выготскому.)

стемное влияние существенно меняются. У взрослого человека решающее значение в организации психической деятельности приобретают вторичные и третичные отделы коры головного мозга, сохранность которых необходима и для осуществления относительно более простых, но зависимых от этих зон психических процессов. Поэтому поражение гностических зон коры в раннем детстве приводит к последовательному недоразвитию всех более высоких, надстраивающихся над ними уровней мозговой

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 17

деятельности, а поражение этих же зон коры у взрослого человека вызывает нарушения в работе более элементарных, но зависимых от этих зон уровней сенсорных актов. Эти факты были обобщены Л. С. Выготским в известном положении о неодинаковом системном влиянии очаговых поражений мозга на высшие психические функции на разных этапах психического развития. Он отмечал, что «при расстройствах развития, вызванных каким-либо церебральным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функциональном отношении ближайший высший по отношению к пораженному участку центр и относительно меньше страдает ближайший

низший по отношению к нему центр; при распаде¹ наблюдается обратная зависимость: при поражении

какого-либо центра при прочих равных условиях больше страдает ближайший к пораженному участку

низший, зависящий от него центр и относительно меньше страдает ближайший высший по отношению к

нему центр, от которого он сам находится в функциональной зависимости» (Л. С. Выготский, 1982. Т. 1.-С.

172-173).

Идея о неодинаковом эффекте при поражении одних и тех же зон коры на разных этапах психического

развития является одной из важнейших идей современной нейропсихологии, которая по-настоящему

оценена лишь в последнее время в связи с развитием исследований в области нейропсихологии детского

возраста.

Принципы, сформулированные Л. С. Выготским, сыграли важную роль в истории нейропсихологии. Они:

♦ послужили началом многолетних целенаправленных исследований последствий локальных поражений мозга, проводившихся А. Р. Лурия и его сотрудниками;

♦ определили становление отечественной нейропсихологической школы, занимающей сейчас одно из ведущих мест в мире в этой области знания.

Как в годы Великой Отечественной войны, так и в последующее время становление и развитие нейропсихологии были тесно связаны с успехами неврологии и нейрохирургии, что позволило совершенствовать ее методический и понятийный аппараты и проверять правильность гипотез при лечении больных с локальными поражениями головного мозга.

В создание отечественной нейропсихологии определенный вклад внесли и исследования в области патопсихологии, проводившиеся в ряде психиатрических клиник Советского Союза. К ним относятся работы психиатра Р. Я. Голант (1950), посвященные описанию мнестических расстройств при локальных поражениях мозга, в частности при поражении диэнцефальной области. Важную роль сыграли исследования основных форм нарушений сознания при локальных поражениях мозга, проведенные известными отечественными психиатрами М. О. Гуревичем (1948) и А. С. Шмарьяном (1949). Первый детально описал психосенсорные расстройства, возникающие при различных поражениях мозга, и дал их подробный неврологический и психоневрологический анализ. Второй, изучая больных с локальными пораже-

¹ у взрослого. — Примеч. авт.

ниями мозга (опухолями), описал синдромы изменений сознания при диэнцефальных, базально-височных и

лобных поражениях мозга. Эти работы не потеряли своего значения и в настоящее время.

Киевский психиатр А. Л. Абашев-Константиновский (1959) многое сделал для разработки проблемы

общемозговых и локальных симптомов, возникающих при локальных поражениях мозга. Им описаны

характерные изменения сознания, возникающие при массивных поражениях лобных долей мозга, и

выделены условия, от которых зависит их появление.

Важный вклад в отечественную нейропсихологию сделала Б. В. Зейгарник со своими сотрудниками.

Благодаря этим работам:

♦ были изучены нарушения мышления у больных с локальными и общими органическими поражениями мозга;

♦ описаны основные типы патологии мыслительных процессов в виде различных нарушений самой структуры мышления в одних случаях и нарушений динамики мыслительных актов (дефектов мотивации, целенаправленности мышления и т. д.) — в других.

Работы Б. В. Зейгарник (1947, 1949), посвященные изучению патологии аффективной сферы при органических поражениях мозга, также представляют для нейропсихологии большой интерес. Они нашли свое продолжение в исследованиях особенностей нарушений эмоционально-волевой сферы у больных с различными локальными поражениями мозга (Т. А. Доброхотова, 1974 и др.).

Безусловный интерес с позиций нейропсихологии представляют и работы грузинской школы психологов, исследовавших особенности фиксированной установки при общих и локальных поражениях мозга (Д.Н.Узнадзе, 1958).

Важные экспериментально-психологические исследования проводились и на базе неврологических клиник. К ним прежде всего относятся работы Б. Г. Ананьева и его сотрудников (1960 и др.), посвященные проблеме взаимодействия полушарий головного мозга и внесшие существенный вклад в построение современных нейропсихологических представлений о мозговой организации психических процессов. В этих исследованиях был получен обширный фактический материал, показывающий многообразие взаимодействия полушарий головного мозга в таких видах психической деятельности, как осязание, пространственная ориентировка, сложные виды праксиса и др.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 18

Большую ценность для становления нейропсихологии представляют нейрофизиологические исследования, которые проводились и проводятся в ряде лабораторий страны. К ним относятся исследования

Г. В. Гершуни и его сотрудников (1967), посвященные слуховой системе и выявившие, в

частности, два режима ее работы: анализ длинных и анализ коротких звуков, что позволило по-

новому подойти к симптоматике поражения височных отделов коры мозга у человека, а также

многие другие исследования сенсорных процессов. Большой вклад в современную

нейропсихологию внесли исследования таких крупных отечественных физиологов, как Н. А.

Бернштейн, П. К. Анохин, Е. Н. Соколов, Н. П. Бехтерева, О. С. Адрианов и др.

Концепция Н. А. Бернштейна (1947 и др.) об уровневой организации движений послужила

основой для формирования нейропсихологических представлений о мозговых механизмах

движений и их нарушениях при локальных поражениях мозга. Положения Н. А. Бернштейна

(1966) о физиологии активности явились одним из логических «блоков» в построении

нейропсихологической модели целесообразного поведения человека.

Концепция П. К. Анохина (1968,1971) о функциональных системах и их роли в объяснении

целесообразного поведения животных была использована А. Р. Лурия для построения теории

системной динамической локализации высших психических функций человека.

Работы E. H. Соколова (1958 и др.), посвященные изучению ориентировочного рефлекса, также

были ассимилированы нейропсихологией (вместе с другими достижениями физиологии в этой

области) для построения общей схемы работы мозга как субстрата психических процессов (в

концепции о трех блоках мозга, для объяснения модально-неспецифических нарушений высших

психических функций и др.).

Большую ценность для нейропсихологии представляют исследования Н. П. Бехтеревой (1971,

1980), В. М. Смирнова (1976 и др.) и других авторов, в которых впервые в нашей стране с

помощью метода вживленных электродов показана важная роль глубоких структур мозга в

осуществлении сложных психических процессов — как когнитивных, так и эмоциональных. Эти

исследования открыли новые широкие перспективы изучения мозговых механизмов психических

процессов.

Таким образом, отечественная нейропсихология сформировалась на стыке нескольких научных

дисциплин, каждая из которых внесла свой вклад в ее понятийный аппарат.

Комплексный характер знаний, на которые опирается нейропсихология и которые используются

для построения ее теоретических моделей, определяется комплексным, многоплановым

характером ее центральной проблемы — «мозг как субстрат психических процессов». Эта

проблема является междисциплинарной, и продвижение вперед

по пути ее решения возможно лишь с помощью общих усилий многих наук, в том числе и нейропсихологии. Для разработки собственно нейропсихологического аспекта данной проблемы (т. е. для изучения мозговой организации высших психических функций прежде всего на материале локальных поражений головного мозга) нейропсихология должна быть вооружена всей суммой современных знаний о мозге и психических процессах, почерпнутых как из психологии, так и из других, смежных наук.

Современная нейропсихология развивается в основном двумя путями. Первый — это отечественная нейропсихология, созданная трудами Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и продолжаемая их учениками и последователями в России и за рубежом (в бывших советских республиках, а также в Польше, Чехословакии, Франции, Венгрии, Дании, Финляндии, Англии, США и др.).

Второй — это традиционная западная нейропсихология, наиболее яркими представителями которой являются такие нейропсихологи, как Р. Рейтан, Д. Бенсон, X. Экаэн, О. Зангвилл и др. Методологическими основами отечественной нейропсихологии являются общие положения диалектического материализма как общей философской системы объяснительных принципов, к числу которых относятся следующие постулаты:

♦ о материалистическом (естественнонаучном) понимании всех психических явлений;

♦ об общественно-исторической обусловленности человеческой психики;

♦ о принципиальной значимости социальных факторов для формирования психических функций;

♦ об опосредованном характере психических процессов и ведущей роли речи в их организации;

♦ о зависимости психических процессов от способов их формирования и др.

Как известно, А. Р. Лурия наряду с другими отечественными психологами (Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, С. Л. Рубинштейном, А. В. Запорожцем, П. Я. Гальпериным и др.) непосредственно

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 19

разрабатывал теоретические основы отечественной психологической науки и на этой базе создал нейропсихологическую теорию мозговой организации высших психических функций человека. Успехи отечественной нейропсихологии объясняются прежде всего ее опорой на научно разработанные с позиций материалистической философии общепсихологические концепции.

Сопоставляя пути развития отечественной и американской нейропсихологии, А. Р. Лурия отмечал, что американская нейропсихология, достигнув больших успехов в разработке количественных методов исследования последствий мозговых поражений, фактически не имеет общей концептуальной схемы работы мозга, общей нейропсихологической теории, объясняющей принципы функционирования мозга как целого (Luna A.R. et al., 1977). В теоретическом отношении американская нейропсихология происходит главным образом от бихевиоризма (основанного на методологии вульгарного механистического материализма), неврологии (эмпирических данных), а также от психометрики. В результате она не идет дальше непосредственного (по существу, психоморфологического) сопоставления нарушений отдельных психических процессов с поражениями определенных участков мозга. Подобное «невнимание» к разработке нейропсихологической теории приводит к появлению в этой области чисто эмпирических работ, в которых прекрасный математический аппарат употреблен для констатации связи еще одного нарушения психических функций с еще одной структурой мозга.

Теоретические представления отечественной нейропсихологии определяют и общую методическую стратегию исследований. В соответствии с представлением о системном строении высших психических функций, согласно которому каждая из них являет собой сложную функциональную систему, состоящую из многих звеньев, нарушения одной и той же функции протекают по-разному в зависимости от того, какое звено (фактор) оказывается пораженным. Поэтому центральной задачей нейропсихологического исследования является определение качественной специфики нарушения, а не только констатация факта расстройства той или иной функции.

Качественный анализ нарушения психической функции («качественная квалификация» симптома) проводится с помощью специального набора методов с опорой на клинические данные. Это позволяет тщательно изучать отдельные индивидуальные случаи заболевания.

В современной американской нейропсихологии главным методическим подходом к изучению больных с локальными поражениями мозга является применение стандартизированных количественных методов оценки отдельных функций. Используются различные батареи тестов, причем одни из них применяются для исследования любых больных, другие — для исследования отдельных категорий больных: например, с поражением лобных долей мозга, афазией, перенесших психохирургические операции и т. д. Все это не является следствием определенной стратегии, опирающейся на соответствующую нейропсихологи-

ческую теорию. Центральное место в таких исследованиях занимает определение индекса выполнения теста,

т. е. констатация факта и степени нарушения той или иной функции. Исследование часто проводится

«вслепую» (когда экспериментатор имеет дело только с результатами исследования, а не с самим больным),

без предварительного анализа и использования клинических данных.

Следует отметить, что в настоящее время как теоретические положения, так и методы отечественной

нейропсихологии приобретают все большую популярность у западных исследователей. Методы,

разработанные А. Р. Лурия, подвергаются стандартизации, широко используются, обсуждаются на

специальных конференциях (Golden С. J., 1978; Golden С. et al., 1979 и др.). Его научные труды продолжают

издавать и переиздавать не только у нас в стране, но и за рубежом.

Богатое научное наследие, оставленное А. Р. Лурия, надолго определило развитие отечественной

нейропсихологии и существенно повлияло на развитие мировой нейропсихологии.

В настоящее время отечественная нейропсихология представляет собой интенсивно развивающуюся отрасль

психологической науки, в которой выделилось несколько самостоятельных направлений, объединенных

общими теоретическими представлениями и общей конечной задачей, состоящей в изучении мозговых

механизмов психических процессов.

Основным направлением является клиническая нейропсихология, ♦главная задача которой состоит в изучении

нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга, и

сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания.

Основными методами, используемыми в клинической нейропсихологии, являются методы клинического

(неаппаратурного) нейропсихологического исследования, разработанные А. Р. Лурия и известные у нас и за

рубежом под названием «луриевские методы нейропсихологической диагностики».

За многие годы в школе А. Р. Лурия созданы теоретические основы нейропсихологической синдромологии

и собран огромный фактический материал. Введено новое представление о нейропсихологическом синдроме

как закономерном сочетании различных нарушений психических функций (нейропсихологических

симптомов), которое обусловлено нарушением (или выпадением) определенного звена (фактора)

функциональной системы. Поражение той или иной зоны мозга приводит к появлению первичных

симптомов и вторичных, системных влияний этого дефекта на всю функциональную систему в целом или на

несколько функциональных систем сразу. Совокупность пер-

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 20

винных и вторичных нейропсихологических симптомов и составляет нейропсихологический синдром

(подробнее см. в гл. 20).

Принципиально новым было введение в клиническую нейропсихологию следующих представлений:

♦ о высших психических функциях как сложных функциональных системах, различные звенья которых связаны с разными аспектами психической функции;

♦ о нейропсихологических факторах как об определенных структурно-функциональных единицах работы мозга, патологическое изменение которых лежит в основе нейропсихологических синдромов.

Таким образом, в русле отечественной нейропсихологии возникло принципиально новое, основанное на новых

теоретических положениях направление — клиническая нейропсихология (синдромология) — с новым

методическим аппаратом.

В рамках клинической нейропсихологии А. Р. Лурия и его учениками описаны основные

нейропсихологические синдромы поражения конвекситальных отделов коры и ближайших подкорковых

структур (преимущественно левого полушария), глубинных подкорковых образований, расположенных по

средней линии, а также синдромы, связанные с поражением медиобазальных отделов мозга (А. Р. Лурия,

1947, 1962, 1963, 1973, 1982а, 1968а, 1971а и др.).

В настоящее время в рамках клинической нейропсихологии внимание исследователей обращено в основном

на следующее:

♦ интенсивно изучаются новые синдромы, обусловленные поражением правого полушария, глубинных структур мозга, нарушением межполушарного взаимодействия;

♦ исследуется специфика синдромов, определяемая возрастом больного;

♦ изучается специфика синдромов, связанная с характером поражения (сосудистое заболевание, травма, опухоль и др.), с особенностями преморбида.

Дальнейшая разработка этих проблем связана с такими моментами, как:

♦ успехи нейрохирургии (сосудистой, стереотаксической, микрохирургии);

♦ развитие современных аппаратурных методов диагностики локальных поражений головного мозга (компьютерной томографии, методов ядерно-магнитного резонанса — ЯМР и др.);

♦ внедрение математических методов анализа нейропсихологических симптомов и синдромов.

Другим направлением современной нейропсихологии является экспериментальная нейропсихология, в задачи которой входит экспериментальное (клиническое и аппаратурное) изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга и других заболеваниях ЦНС. В трудах А. Р. Лурия (1947, 1948, 1962, 1966, 1968а, б, 1974а, 1976 и др.) были разработаны проблемы экспериментальной нейропсихологии познавательных процессов (речи, памяти, восприятия, мышления), а также произвольных движений и действий. Особое место в ряду этих исследований занимает нейропсихология речи, которой он посвятил несколько десятилетий. Начиная с работы «Травматическая афазия» (1947) и кончая монографией «Язык и сознание» (1979), А. Р. Лурия последовательно разрабатывал различные проблемы нейропсихологии речи. В результате:

♦ была создана новая классификация афазий, основанная на представлении о речевой деятельности как о сложной, но единой функциональной системе, состоящей из многих афферентных и эфферентных звеньев;

♦ был произведен систематический анализ афазий, а также псевдо-афазических расстройств, возникающих при поражении глубинных отделов мозга;

♦ исследовалась специфика речевых нарушений при поражении конвекситальных отделов правого полушария;

♦ велось изучение нейрофизиологической природы различных афазических симптомов (забывания, семантических расстройств речи, речевых персевераций и др.);

♦ был разработан новый нейролингвистический подход к афазиям (1968б, 1975а, б). Значительные успехи достигнуты А. Р. Лурия и его сотрудниками в изучении нейропсихологии памяти:

♦ описаны модально-неспецифические нарушения памяти, связанные с поражением неспецифических срединных структур разных уровней;

♦ проведено исследование нарушений модально-специфической слухоречевой памяти, а также семантической памяти (т. е. памяти на понятия) (А. Р. Лурия, 1966, 1968б, 1974а, 1976 и др.).

♦ изучены нарушения памяти как мнестической деятельности, характерные для больных с поражением лобных долей мозга;

А. Р. Лурия и его сотрудниками экспериментально разрабатывались и проблемы нейропсихологии гностических процессов (зрительного, слухового восприятия), нейропсихологии интеллектуальной деятельности (А. Р. Лурия и др., 1965; А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, 1962, 1969; А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966 и др.). В настоящее время наряду с изучением указанных выше проблем проводятся новые исследования, посвященные анализу нарушений познавательных процессов (пространственного восприятия, тактильного, цветового гнозиса, цветовой памяти, наглядно-образного и вербально-логического интеллекта) и эмоционально-личностной сферы, с использованием новых методов экспериментальной нейропсихологии. В экспериментальной нейропсихологии по инициативе А. Р. Лурия было создано еще одно новое направление, которое можно обозначить как психофизиологическое. Начиная с самых ранних работ в

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 21

клинике локальных поражений головного мозга им использовались различные объективные психофизиологические методы исследования. В частности, он впервые применил «сопряженную моторную методику», направленную на объективизацию аффективных комплексов (A. R. Luna, 1932, 2002). Позже он и его сотрудники использовали в своих исследованиях различные физиологические показатели психической деятельности:

♦ механограмму и миограмму — для исследования произвольных движений;

♦ плетизмограмму — для изучения ориентировочного рефлекса как основы внимания;

♦ электрофизиологические показатели — для изучения процессов произвольной регуляции психических функций в норме и при локальных поражениях мозга, а также нарушений памяти, восприятия, интеллектуальной деятельности (А. Р. Лурия, 1975, 1977а; «Проблемы нейропсихологии», 1977, «Функции лобных долей мозга», 1982 и др.).

А. Р. Лурия считал важнейшей задачей создание «психологически ориентированной физиологии», т. е. психофизиологии, изучающей сложные сознательные произвольно регулируемые формы психической деятельности, а не только элементарные сенсорные и моторные акты. Он предостерегал исследователей от «физиологического редукционизма» как одной из форм упрощенного представления о физиологических механизмах психических процессов, подчеркивая настоятельную необходимость развивать «психофизиологию локальных поражений головного мозга», в задачи которой входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций

человека, возникающих вследствие поражения отдельных мозговых структур. По его мнению, это направление исследований является естественным продолжением экспериментальной нейропсихологии методами психофизиологии.

Как известно, А. Р. Лурия отрицал возможность непосредственного соотнесения психической функции и мозговой структуры (или многих структур), рассматривая подобное «наложение психологического на морфологическую канву» (как говорил И. П. Павлов) в качестве основного порока психоморфологического решения проблемы «мозг и психика». Согласно его взглядам (1962, 1977а и др.), важнейшим положением отечественной нейропсихологии является идея о том, что высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, которые осуществляются в тех или иных мозговых структурах во время реализации функций. Для обозначения этих локальных физиологических процессов (разной степени сложности и интегративности), которые совершаются в определенных мозговых структурах, А. Р. Лурия было введено понятие «фактор». Исследование факторов в нейропсихологии проводится с помощью:

♦ клинических методов нейропсихологического синдромного анализа;

♦ психофизиологических методов, непосредственно направленных на изучение физиологических механизмов нарушений психических функций.

Исследования с помощью методов психофизиологии показали, что нарушения познавательных функций, возникающие при выполнении заданий по инструкции экспериментатора (счет сигналов, арифметический счет, вербальные ассоциации и др.), сопровождаются следующими нарушениями биоэлектрических процессов:

♦ преимущественно общемозговыми (в виде генерализованных изменений биоэлектрической активности мозга);

♦ преимущественно локальными (в виде изменений биоэлектрической активности в определенных областях мозга).

Эти два типа нарушений биоэлектрических процессов коррелируют с различными аспектами выполняемого задания (первые — с его трудностью для испытуемого, вторые — с его содержанием), а также с локализацией очага поражения и различной психологической структурой нарушения познавательных процессов («Проблемы нейропсихологии», 1977; Е.Д. Хомская, 1972, 1976, 1978 и др.). Психофизиологические исследования помогли уточнить роль лобных и височных отделов мозга в регуляции эмоциональных состояний, уточнить роль

движений глаз в нарушениях зрительного восприятия, проанализировать психофизиологические механизмы нарушений произвольных движений и действий и др. («Лобные доли...», 1966; «Проблемы нейропсихологии», 1977; «Функции лобных долей...», 1982; «А. Р. Лурия и современная психология», 1982 и др.).

В настоящее время развитие исследований в области психофизиологии локальных поражений головного мозга идет следующими путями:

♦ с одной стороны, расширяется проблематика изучения системных физиологических механизмов различных нейропсихологических симптомов и синдромов;

♦ с другой — совершенствуется методический аппарат (математическая обработка ЭЭГ-данных с помощью компьютера и др.).

Одним из важнейших направлений современной нейропсихологии является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 22

Отечественная нейропсихология раскрыла новые возможности для этой области практики. Данное направление, исходя из общих нейропсихологических представлений о деятельности мозга, разрабатывает принципы и методы восстановительного обучения больных, перенесших локальные мозговые заболевания. Эта работа началась в годы Великой Отечественной войны, когда отечественные психологи (А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, А. В. Запорожец, Б. Г. Ананьев, В. М. Коган, Л. В. Занков, С. М. Блинков, Э. С. Бейн и многие другие) активно включились в разработку проблемы восстановления речевых и двигательных функций после военной травмы. Центральную роль в этой работе играл коллектив психологов восстановительного госпиталя в г. Кисегаче (на Урале), возглавляемый А. Р. Лурия. Теоретические итоги этой работы — в виде общей концепции и принципов восстановления нарушенных психических функций — были сформулированы в обобщенном виде в монографиях А. Н. Леонтьева и А. В. Запорожца (1945), А. Н. Леонтьева и Т. О. Гиневской (1947) и А. Р. Лурия (1948).

В эти годы было выдвинуто центральное положение концепции нейропсихологической реабилитации: восстановление сложных психических функций может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью

нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.

Для определения необходимого «набора» психологических средств требуется тщательный психологический

анализ (квалификация) дефекта методами нейропсихологической диагностики (А. Р. Лурия, 1948, 1962, 1973

и др.).

После Великой Отечественной войны отечественные психологи (В. М. Коган, Э. С. Бейн, Л. С. Цветкова, Т.

B. Ахутина, E. H. Винарская, В. М. Шкловский и др.) продолжали разрабатывать систему научно обоснованных методов восстановления нарушенных функций. Наиболее интенсивно велась работа по восстановлению речевой деятельности. Разработаны и успешно используются методы восстановления экспрессивной и импрессивной речи, а также памяти и интеллектуальной деятельности (Э. С. Бейн, 1964; Л.

C. Цветкова, 1972, 1985, 1997; «Проблемы афазии...», 1975; В. М. Шкловский, 1998 и др.).

В настоящее время в этой области нейропсихологии происходит дальнейшее расширение тематики, распространение нейропсихологических принципов восстановления на другие, невербальные психические процессы, сложные двигательные функции, а также на личность больного в целом (В. Л. Найдин, 1980; «Нейропсихологические исследования...», 1981; Ж. М. Глозман, 1987 и др.). Большие успехи в области нейропсихологической реабилитации объясняются огромными возможностями нейропсихологического подхода к восстановлению психических функций и связаны прежде всего с разработкой нейропсихологической теории, что еще раз подтверждает справедливость крылатой фразы о том, что нет ничего более практичного, чем хорошая теория.

В 70-е годы XX века по инициативе А. Р. Лурия стало формироваться новое направление — нейропсихология детского возраста. Необходимость его создания диктовалась спецификой нарушений психических функций у детей при локальных мозговых поражениях. Как показывают клинические наблюдения, в раннем детском возрасте поражение коры левого полушария не сопровождается характерными для взрослых нарушениями речевых функций. Иными, чем у взрослых больных, являются и симптомы поражения правого полушария мозга. Возникла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологических симптомов и синдромов, описания и обобщения фактов. Для этого потребовалась специальная работа по «приспособлению» к детскому возрасту методов нейропсихологического исследования и их усовершенствованию.

Систематическое нейропсихологическое исследование детей в возрасте от 5 до 15 лет с локальными мозговыми поражениями, проведенное Э. Г. Симерницкой (1978, 1985), обнаружило, что на разных ступенях онтогенеза поражение одного и того же участка мозга проявляется неодинаково. Выделены три возрастные группы (5-7, 7-12, 12-15 лет), каждая из которых характеризуется разными симптомами. Максимальные отличия от «взрослой» симптоматики обнаружили дети первой возрастной группы. Хотя поражение левого полушария у этих детей и ведет к речевым нарушениям, последние носят иной, чем у взрослых, неафазический характер. В то же время поражение правого полушария у них приводит к речевым дефектам (как правило, в виде вербально-мнестических нарушений) существенно чаще, чем у взрослых. Результаты дихотического исследования (одновременного предъявления слов в левое и правое ухо с целью их опознания и запоминания) свидетельствуют о том, что поражение правого полушария у детей часто вызывает билатеральное ухудшение восприятия словесного материала, что никогда не наблюдается у взрослых больных, у которых билатеральный эффект связан с левополушарными поражениями мозга. Эти факты указывают на качественное различие механизмов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия у детей и взрослых. Как вербальные, так и невербальные (зрительно-пространственные) функции в детском возрасте имеют иную мозговую организацию, чем у взрослых.

Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функций у детей с локальными мозговыми поражениями позволяет выявить закономерности хроногенной локализации этих функций, о которой в свое время писал Л. С. Выготский (1934), а также проанализировать различное влияние на них очага поражения в зависимости от возраста («вверх» — на еще не сформировавшиеся функции и «вниз» —

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 23

на уже сложившиеся). Детская нейропсихология открывает широкие возможности для изучения проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, для решения вопроса о генетической и социальной детерминации этих фундаментальных закономерностей работы мозга. Велико и прикладное значение детской нейропсихологии, так как адаптированные к детскому возрасту нейропсихологические методы позволяют определять зоны поражения мозга у детей столь же успешно, как и у взрослых. Можно думать, что со временем будет создана и нейропсихология старческого возраста (геронтонейропсихология). Пока на эту тему имеются лишь отдельные публикации.

Наконец, в последнее время все более начинает утверждаться нейропсихология индивидуальных различий (или дифференциальная нейропсихология) — изучение мозговой организации психических процессов и состояний у здоровых лиц на основе теоретических и методических достижений отечественной нейропсихологии. Актуальность нейропсихологического анализа психических функций у здоровых людей диктуется и теоретическими, и практическими соображениями. Важнейшей теоретической задачей, встающей в этой области нейропсихологии, является необходимость ответа на вопрос, возможно ли в принципе распространение общих нейропсихологических представлений о мозговой организации психики, сложившихся при изучении последствий локальных поражений головного мозга, на изучение мозговых механизмов психики здоровых лиц.

Иными словами, насколько нейропсихологические представления отражают общие закономерности «устройства» мозга как субстрата психических процессов и могут ли они объяснить их индивидуальные особенности. Разработка этого направления позволит по-новому подойти к анализу типологии нормы — одной из важнейших проблем психологической науки.

Практические задачи, встающие перед дифференциальной нейропсихологией, связаны прежде всего с психодиагностикой, с применением нейропсихологических знаний в целях профотбора, профориентации и т. п.

В настоящее время в нейропсихологии индивидуальных различий сложилось два направления исследований. Первое — это изучение особенностей формирования психических функций в онтогенезе с позиций нейропсихологии, т. е. рассмотрение разных этапов развития психических функций как результата не только социальных воздействий, но и созревания соответствующих мозговых структур и их связей (работы Э. Г. Симерницкой, Т. В. Ахутиной, В. В. Лебединского, Н. К. Корсаковой, Ю. В. Микадзе, Н. Г. Манелис, А. В. Семенович и др.).

Второе — это исследование индивидуальных особенностей психики взрослых людей в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, анализ латеральной организации мозга как нейропсихологической основы типологии индивидуальных психологических различий (работы Е. Д. Хомской, В. А. Москвина, И. В. Ефимовой, Н. Я. Батовой, Е. В. Ениколоповой, Е. В. Будыка, А. Ж. Моносовой и др.). Наибольшее развитие в этом направлении получило изучение вариантов межполушарной асимметрии мозга

(профилей латеральной организации мозга — ПЛО) у нормы и сопоставление их с познавательными, двигательными, эмоциональными процессами и личностными характеристиками. В настоящее время установлены корреляции между типом межполушарной асимметрии и успешностью в решении наглядно-образных и вербально-логических задач, особенностями произвольной регуляции движений и интеллектуальной деятельности, рядом эмоционально-личностных характеристик (Е. Д. Хомская и др., 1997; «Нейропсихология и психофизиология индивидуальных различий», 2000; В.А. Москвин, 2002 и др.). Все эти данные свидетельствуют о большой значимости закономерностей парной работы больших полушарий мозга для реализации высших психических функций и, следовательно, о необходимости их изучения для решения психодиагностических задач. Нейропсихологический подход к решению проблем психодиагностики весьма перспективен, и работу в этом направлении можно расценивать как самостоятельную линию развития отечественной нейропсихологии.

В последние годы складывается еще одно новое направление в нейропсихологии — нейропсихология пограничных состояний ЦНС, к которым относятся невротические состояния, заболевания мозга, связанные с облучением малыми дозами радиации («чернобыльская болезнь»), и др. Исследования в этой области показали существование особых нейропсихологических синдромов, присущих данному контингенту больных, и большие возможности применения нейропсихологических методов для оценки динамики их состояния, в частности для анализа изменений высших психических функций под влиянием психофармакологических препаратов («Чернобыльский след», 1992; Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997; Е.Д. Хомская, 1997 и др.).

Подводя итоги анализа основных направлений современной отечественной нейропсихологии, можно выделить следующее:

♦ центральная теоретическая проблема нейропсихологии — проблема мозговой организации (или локализации) высших психических функций человека — остается главной для каждого из них, только она изучается на разном «материале» и разными методами;

♦ в целом отечественная нейропсихология представляет собой качественно новую ступень в изучении проблемы «мозг и психика»; от простого собирания фактов о нарушениях психических процессов в

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 24

результате локальных поражений головного мозга, которыми изобилует клиническая литература уже более 100 лет, она перешла к их систематизации, т. е. к научному знанию.

Таким образом, А. Р. Лурия; развивая идеи Л. С. Выготского, создал научно обоснованную систему знаний в области нейропсихологии, способствуя ее выделению в самостоятельную научную дисциплину. Именно в этом состоит главная заслуга А. Р. Лурия перед мировой психологической наукой.

Помимо непосредственной ценности нейропсихологических знаний как таковых для решения ее собственных задач нейропсихология как новая научная дисциплина имеет большое значение для решения проблем общей психологии. Этот аспект составляет второй «контур» проблем, постоянно разрабатываемых нейропсихологией. Как указывал А. Р. Лурия (1962, 1973), нейропсихология предоставляет уникальную возможность для изучения такой важной общепсихологической проблемы, как структура высших психических функций, ибо, как известно, в патологии обнажается то, что скрыто в норме. Нейропсихология позволяет изучать системный характер строения высших психических функций, состав и роль различных звеньев этих систем, возможности их пластичности, переделки, замены. Как известно, системный подход к анализу психических явлений разрабатывается в разных отраслях психологии (А. Р. Лурия, 1969; Б. Ф. Ломов, 1984; А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский, 1996 и др.).

Все эти вопросы имеют принципиальное значение для построения общепсихологической теории. К числу важнейших общепсихологических проблем, решаемых нейропсихологией, относятся также и такие, как:

♦ уровневая (произвольная и непроизвольная) организация высших психических функций;

♦ структура межсистемных связей (т. е. характер взаимосвязи различных психических функций, входящих в единый синдром, или плеяду функций);

♦ особенности пластичности высших психических функций, их перестройки под влиянием специального обучения и ряд других.

Изучение этого круга вопросов имеет большое значение для дальнейшего продвижения в исследовании проблемы генеза и строения высших психических функций человека, — проблемы, которая была поставлена Л. С. Выготским и плодотворно разрабатывается многими ведущими отечественными психологами. Нейропсихология может внести (и вносит) весомый вклад в любую из общепсихологических проблем, так как исследование нормальных закономерностей психики через патологию является одним из генеральных путей изучения психических явлений.

Таким образом, связь нейропсихологии с общей психологией двухсторонняя:

♦ с одной стороны, понятийный аппарат нейропсихологии сформировался на базе общепсихологической теории и является своего рода «приложением» общепсихологических представлений к анализу работы мозга;

♦ с другой — на патологическом материале может быть проверена почти любая из общепсихологических гипотез, что позволяет рассматривать нейропсихологию как один из плодотворных путей решения различных общепсихологических проблем.

Союз нейропсихологии с общей психологией тесен и весьма плодотворен, что является залогом успешного развития нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологической науки.

Велико общее методологическое значение нейропсихологии как одной из наук о мозге. Разрабатывая одну из глобальных проблем современного естествознания — проблему «мозг и психика», — нейропсихология вносит серьезный вклад в формирование естественно-научного материалистического мировоззрения. Хотя в настоящее время естествознание в целом и нейропсихология в частности еще далеки от окончательного решения вопроса о материальном субстрате психики, нейропсихологическое исследование закономерностей работы мозга человека на модели локальных поражений его отдельных участков (структур) предоставляет уникальную возможность для изучения этой проблемы.

Нейропсихология дает ценную информацию для изучения такой важной философской проблемы, как роль социального и биологического факторов в психике человека. В настоящее время, как известно, справедливой критике подвергаются и чисто биологизаторские, и чисто социологизаторские концепции генеза психики, так же как и «теория двух факторов». Единственно правильное решение — положение о монизме, единстве биологического и социального в психике человека, нуждается в детальной конкретизации. Именно этот конкретный материал и предлагает нейропсихология, помогая решить вопрос о действительном соотношении биологических и социальных детерминат в генезе психики человека и в развитии его сознания.

Западные нейропсихологи и нейрофизиологи при решении основного вопроса философии о первичности или вторичности материи нередко стоят на позициях вульгарного материализма (бихевиоризм),

или дуализма (Дж. Экклз и др.), или же полного отрицания самой возможности естественно-научного решения этого вопроса, что неминуемо ведет к идеализму (К. Шеррингтон и др.). Отечественная нейропсихология базируется на естественно-научных позициях диалектического материализма, плодотворно развивая представления о соотношении материального (мозг) и идеального (психика). При этом, как считал А. Р. Лурия (1978), раскрывается содержание важнейшего положения общей психологии о том, что высшие формы сознательной деятельности человека осуществляются мозгом и опираются на

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 25

законы высшей нервной деятельности. Однако они порождаются сложнейшими взаимоотношениями человека с общественной средой и формируются в условиях общественной жизни, которая способствует возникновению новых функциональных систем, в соответствии с которыми работает мозг. Поэтому обречены на неудачу попытки вывести законы сознательной деятельности из самого мозга, взятого вне социальной среды.

Таким образом, нейропсихология как самостоятельная научная дисциплина занимает особое положение в ряду биологических и социальных наук.

Она в большей степени, чем другие психологические дисциплины, включена в разработку важнейшей проблемы естествознания «мозг и психика» и, бесспорно, является одной из успешно развивающихся наук о мозге. В этой своей «ипостаси» она тесно смыкается с медициной (неврологией, нейрохирургией), а также с другими естественнонаучными дисциплинами (анатомией, физиологией, биохимией, генетикой и др.). Однако, с другой стороны, нейропсихология как ветвь психологической науки решает важнейшие общепсихологические и философские проблемы, непосредственно участвуя в формировании общего материалистического и профессионального психологического мировоззрения. И этот аспект нейропсихологии непосредственно сближает ее с общественными дисциплинами (философией, социологией и др.).

Нейропсихология — молодая наука. Несмотря на очень длительную историю изучения мозга как субстрата психических процессов, которая восходит еще к донаучным представлениям древних авторов о мозге как вместилище души, и на огромный фактический материал о различных симптомах поражения мозга, накопленный клиницистами всего мира, нейропсихология как система научных знаний сложилась лишь в 40-50-е годы XX века. Решающая роль в этом процессе принадлежит отечественной нейропсихологической школе.

В настоящее время издается ряд международных журналов по нейропсихологии («Нейропсихология» — в Англии и США; «Клиническая нейропсихология», «Когнитивная нейропсихология», «Экспериментальная нейропсихология», «Нейропсихологическое обозрение» — в США; «Кортекс», «Язык и мозг» — в Италии; «Нейролингвистика» — в Голландии и др.), созданы международное и зональное общества нейропсихологов.

В этой новой области научного знания отечественная нейропсихология занимает одно из ведущих мест. Ее успехи и высокий международный авторитет связаны прежде всего с именем одного из самых выдающихся психологов XX века — Александра Романовича Лурия.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 1140 | Нарушение авторских прав