АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика радикулита поясничного отдела позвоночника и лечение массажем.

Перед началом лечения врач всегда ставит диагноз. Врач определяет, на каком уровне произошла компрессии нерва (например, на уровне L.4 – L.5 справа), когда и при каких обстоятельствах произошло возникновение радикулита, имеет ли место сочетание радикулита с остеохондрозом, с межрёберной невралгией, с миозитом. Определяется сторона локализации воспалительного процесса: или только справа, или только слева, или с двух сторон. Проявление болезни может быть острое, подострое и вялотекущее. Из анамнеза можно выявить хроническое заболевание радикулита в одном и том же месте (L.4 – L.5 справа) на протяжении десяти лет. Определяется генез (патогенез) возникновения радикулита: вирусный радикулит, диабетический, травматический, онкологический, алкогольный и так далее. Диагностика радикулитов подробно описана в учебниках неврологии, поэтому автор здесь только упоминает о стандартных симптомах и о лечении.

Если сделать анализ статистическим материалам, то остеохондрозы чаще встречаются в нижних отделах позвоночника, и реже в шейном отделе. Межпозвоночные диски нижнего отдела позвоночника при вертикальном положении туловища испытывают большую нагрузку. По этой причине чрезмерное сдавление дисков при поднятии тяжестей, приводящие к возникновению микротравм и трещин в дисках, возникают чаще всего у поясничных дисков. Поэтому остеохондрозы поясничного отдела диагностируются в 60% случаев, грудного отдела – в 30% случаев, а шейного отдела – в 10% случаев. Радикулиты чаще всего имеют вирусную этиологию. По этой причине частота поражения всех отделов позвоночника примерно одинакова.

1. Стандартные клинические симптомы радикулита поясничного отдела позвоночника. Диагностика места компрессии нерва стандартная – это давление пальца врача на паравертебральные мышцы, а возникновение сильной боли в соответствующей точке укажет на место компрессии. Диагностику поясничных радикулитов можно производить с «затылочной» стороны спины (сзади), и с «лицевой» стороны, спереди, нажимая паравертебральные мышцы через брюшную стенку справа или слева от позвоночника. Существуют следующие стандартные симптомы радикулита поясничного отдела позвоночника:

1) Возникают боли в пояснице при ходьбе (люмбаго), сильные боли при повороте таза.

2) Возникают боли в ноге (воспаление седалищного нерва, ишиас), снижение тактильной чувствительности кожи пальцев ноги, опухание стопы происходит при достаточно сильной компрессии нервов.

3) Возникает клиника ложного тазобедренного периартрита. Отличие от истинного состоит в том, что нет механического ограничения движения в суставе. Симптом возникает при компрессии нерва L.4 – L.5, иннервирующего тазобедренный сустав.

4) При компрессии n. pudentus (L.3 – L.4) у мужчин возникает импотенция, а у женщин фригидность.

5) Боли от компрессии нерва иногда иррадиируют в ягодицу, бедро, голень или стопу. Но это ложное ощущение боли, так как основной патологический процесс находится в позвоночнике.

2. Корешковые синдромы при поражении поясничного отдела позвоночника. Диагностика корешковых синдромов основывается на данных локализации боли и нарушений чув­ствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, а также по результатам дополнительных электрофизиологических и рент­генологических методик исследования.

Синдром поражения корешка L.2 встречается редко и харак­теризуется болью и парестезиями по переднемедиальной по­верхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса. У всех пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые рас­стройства в нижних конечностях по вазоспастическому типу.

Синдром поражения корешка L.3 проявляется болью и паре­стезиями по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, умеренной гипотонией и гипотрофи­ей четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнета­ется коленный рефлекс. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голе­ни и стоn. Особенностями поражения корешка L.3 являются стойкость и выраженность болевого синдрома, недостаточная эффективность медикаментозных методов лечения.

Синдром поражения корешка L.4 включает боли по передне-внутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипотрофию мышц передней группы бедра, снижение коленного рефлекса. Осо­бенностью поражения корешка L.4 является частое сочетание с патологией других корешков. L.3, L.5 и др.

Синдром поражения корешка L.5 развивается при остеохондро­зе не только диска L.4 — L.5, но и L.3 — L.4. Боли и парестезии лока­лизуются по наружно-латеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Легкая гипотрофия наблюдается в пе­редней группе мышц голени. У большого количества больных выявляется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности и охлаждения конечности наблюдаются у 1/3 больных. У большинства больных (более 70%) отсутствует рефлекс с глу­бокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги.

Синдром поражения корешка S.1: боль по задней поверхнос­ти ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до 4 - 5-го пальцев, онемение в этой зоне; гипотония и гипотрофия мышц задней группы голени, снижение или утрата ахиллова и подошвенного рефлекса; умеренные вегетативно-сосудистые на­рушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолода­ния и изменением реографической кривой по спастическому типу. У большинства больных (85%) с поражением корешка S.1 быва­ют парезы отдельных мышечных групп этого миотома. Сравнительно часто встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков: L.3 - L.4; L.4 - L.5; L.5 - S.1.

Синдромы прекращения передачи биоимпульсов по нервам конского хвоста L.1 - S.5. У не­которых больных (18%) на фоне выраженных изменений статики и динамики позвоночника остро и подостро развива­ются симптомы выпадения функции пояснично-крестцовых корешков: возникают парезы мышц ног, анестезия по кореш­ковому и даже сегментарному типу; у части больных развива­ется нарушение функции тазовых органов. Для объяснения па­тогенеза таких синдромов была аргументирована гипотеза о настолько сильной компрессии нерва, что он перестаёт проводить электрические импульсы к мышцам, которые им иннервируется. У большинства больных (76%) развитию пареза ноги предшествуют длительные боли в пояснице (в течение двух и более лет), у части из них после люмбалгии наблюдается резко выраженная корешковая боль (гипералгический криз), продолжающаяся от нескольких ча­сов до 5—6 суток. Присоединение пареза мышц возникает ост­ро или подостро. По преобладанию пораженных корешков нервов «конского хвоста» мож­но выделить три синдрома:

1) синдром сдавливания и электрической блокады у корешков конуса, характеризующий­ся нарушением функции тазовых органов, анестезией в аногенитальной области;

2) синдром сдавливания и электрической блокады у корешка эпиконуса, проявляющийся глубоким парезом миотомов L.4—S.2 с одной или обеих сторон, выпадением ахилловых рефлексов, гипалгезией по корешко­вому типу в зоне дерматом L.4—S.2;

3) синдром сдавливания и электрической блокады у корешков эпиконуса и конуса, выра­жающийся глубоким парезом миотомов L.4—S.2 и анестезией в дерматомах L.4—S.5, нарушением функции тазовых органов по периферическому типу, исчезновением ахиллова рефлекса с длинного разгибателя большого пальца ноги.

3. Компрессионная (туннельная) невропатия и травматические поражения пояснично-крестцового сплетения. Поражениевсего сплете­ния встречается крайне редко. Параличи пояснично-крестцового сплетения возника­ют у рожениц при трудных родах в связи с прижатием сплетения головкой плода. Новообразования, исходящие из костей таза или из внутренних органов брюшной полости, как и воспалительные процессы, возникшие в тазовой брюшине или клетчатке, способны вызвать вторичный плексит, истинная природа которого иногда распознается с большим трудом.

Клиника. Поражение всего сплетения обусловливает полный вя­лый паралич стопы, паралич голени, аддукторов бедра и расстройство чувствительности в области кожи, иннервируемой стволами, выходящими из сплетения. Наблюдаются значительные боли, иррадиирующие в ногу. Повреждение в родах ограничивается обычно сдавливанием truncus lum­bosacralis паралич разгибателей стопы при минимальном дефекте чув­ствительности в зоне, соответствующей корешку. Лечение: массаж места компрессии, отдалённых спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

3. Люмбаго (или люмбалгия) — остро возникающие боли в пояс­ничном отделе позвоночника после компрессии мышечными фасциями нескольких крупных нервов поясничного сплетения сразу. Заболевание развивается внезап­но, после неловкого движения, при подъеме тяжести, особен­но, если они сочетаются с переохлаждением поясницы. Возникает ско­ванность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже раз­говор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует на область грудной клетки, ягодичную область и даже область живота. Через несколько часов или дней боли уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием других неблагоприятных факторов. Количество обострений колеблется от 2 и более. В проме­жутках между обострениями больные ощущают тяжесть и со­стояние дискомфорта в области поясницы. Через 3—5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люмбо-ишиалгическим или корешковым, то есть - к болям в пояснице добавляется ишиас и боли по задней части ноги.

При вазодилататорной люмбо-ишиалгии наблюдаются множественные симптомы нарушения трофики: побледнение кожи голени, стопы, мраморность кожи, цианоз, гипергидроз, из­менения в окраске кожи и ногтей ног, боли при изменении поло­жения тела. При течении ишиаса на протяжении более 5 лет кожа голени становится коричневой. Все больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях, часто отмечается симптом «мок­рой тряпки» - уменьшение боли и парестезии при охлаждении стоп водой. У таких больных нередко первоначально определяли ангиотрофоневроз или вегетативные полинейропатии. Особенно­стью течения этих форм заболевания является отсутствие четких ремиссий. У большинства больных указанные выше симп­томы и жалобы сохраняются на протяжении длительного вре­мени, лечебные мероприятия при этом малоэффективны. Ухудшение в состоянии отмечается в жаркий период вре­мени и в помещениях с повышенной температурой.

При вазоспастической форме люмбо-ишиалгии больные жалуются на зябкость, онемение и похолодание в нижних конечностях, боли, ощу­щение тяжести. Все проявления усиливаются на холоде и при физическом напряжении. Объективно наблюдается синюшность или мраморность кожи конечностей, снижение кожной тем­пературы в их дистальных отделах, четкая температурная асим­метрия в различных точках больной ноги. Глубокие рефлексы у большинства таких больных оживляются.

Смешанный тип люмбо-ишиалгии характеризуется сочетанием признаков обоих вышеописанных симптомокомплексов: объединяет симптомы нарушения трофики и последствий снижения кровообращения. Клиническими особенностями являются длительные поясничные боли, побледнение пальцев, снижение пульсации артерий на тыльной стороне одной стопы. Дифференциально диагностическим критерием для эндартериита в отличие от спондилогенного псевдоэндоартериита является отсутствие предшествующих болей в пояснице. Главная особенность псевдоэндоартериита нейрососудистого генеза — возникновение его на фоне поясничных болей (обязательное их сочетание во времени) и односторон­ность процесса.

Лечение: массаж места компрессии, отдалённых спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

5. Осложнение пояснично-крестцового радикулита в виде «синдрома грушевидной мышцы» относится к достаточно частой патологии. Неврит седалищного нерва и его ветвей возникает при компрессии ветвей, выходящих из межпозвоночных пространств L.4, L.5, S.1, S.2, S.3. Полный перерыв проводимости по седалищному нерву при чрезмерно сильной компрессии вызывает паралич стопы и пальцев, утрату ахиллова и подошвенного рефлекса, резкое ослабление сгибания ноги в коленном суставе, анестезию кожи в области, иннервируемой пора­женным нервом, и значительные вегетативные нарушения. Изолированное поражение седалищного нерва является уделом травм и редко встречающихся опухолей его. Особый вариант травматического повреждения седалищного нерва — «инъекционный» неврит, особенно часто возникающий при внутримышечных инъекциях реопирина (пиробутола). Седалищный нерв может быть компрессирован у выхода из таза за счет контрактуры грушевидной мышцы. Полагают, что указанная кон­трактура чаще всего является следствием ирритации пояснично-крестцовых корешков на почве дископатий (Я. Ю. Попелянский, 1969). Повреж­дение нерва наблюдается также при опухолях, локализующихся в тазу, и при переломах костей таза. Много чаще, чем общий паралич седалищного нерва, наблюдаются изолированные поражения его ветвей — мало­берцового и большеберцового нервов..

Сначала возникает радикулит и компрессия поясничного сплетения. У больных при синдроме грушевидной мышцы всегда выявляются симптомы ишиаса, которые возникают от сдавли­вания седалищного нерва: возника­ют парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляются акроцианоз, гипергидроз.В 70% случаях компрессия нервного сплетение диска L.4 – L.5 или L.5 – S. 1, 2 приводят к спазму грушевидной мышцы. От этого спазмируется грушевидная мышца, которая покрыта ягодичной мышцей. Грушевидная мышца компрессирует седалищный нерв в месте его выхода на бедро. Синдром грушевидной мышцы это разновидность воспаления седалищного нерва – это ишиас. Проявляется ишиас от спазма грушевидной мышцы болями в пояс­ничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная же болезненность отмечается в зоне крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела. При радикулите нервов L.5 – S.1,2,3 возникает патологическое усиление проводимости биоимпульса к грушевидной мышце. По причине сильного сокращения грушевидной мышцы возникает сжатие седалищного нерва в отверстии подгрушевидного отверстия, через который нерв из полости малого таза переходит на заднюю поверхность бедра. Нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей. Возникает воспаление седалищного нерва (ишиас) в области таза, что фактически относится к разновидности туннельной невропатии. Клиническое проявление «симптома грушевидной мышцы» выражается сильной болью в ягодице, при этом боль многократно усиливается при надавливании в область подгрушевидного отверстия. Боль усиливается при ротации ноги (в месте выхода седалищного нерва из таза на заднюю поверхность ноги). Синдром грушевидной мышцы проявляется сильной болью в ягодице при ходьбе. Эта патология хорошо лечится изометрической миорелаксации мышечной. Расслабление грушевидной мышцы можно добиться и при воздействии на нее длинной иглой (10 – 15 сантиметров длины), которую вводят в ягодицу точно в болевую точку, которая, как правило, совпадает с точкой VB.30. Процедуру надо проводить с пониманием того, что есть опасность проникновения длинной иглы в малый таз. После введения иглы в точку наивысшей боли в ягодице при надавливании (в грушевидную мышцу), ее сильно седатируют на протяжении 30 минут (вращают и прогревают). Грушевидная мышца от запредельной боли релаксируется, и происходит излечение. Если эти мероприятия не помогают, то делается инъекция дипроспана непосредственно в место выхода грушевидной мышцы на бедро.

Лечение: массаж места компрессии, отдалённых спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

7. Ложный артроз тазобедренного суста­ва (или крестцово-подвздошный периартроз, периартрит) как осложнение поясничного радикулита. При поясничном радикулите часто возникает ложное ощущение заболевания тазобедренного сустава.Артроз характеризуется огра­ничением и болезненностью движения в тазобедренном суста­ве. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, боли при разведении ног в разные стороны. Резкая болезненность возникает при пальпации под пу­партовой связкой и при поколачивании по большому вертелу. Причина состоит в сдавлении в фасциях паравертебральных мышц ветки нерва, которая исходит от спинного мозга на уровне Th.4 - Th.5 и иннервирует тазобедренный сустав. При компрессии этого нерва резко ухудшается питательный процесс мягких тканей сустава, возникают в тазу боли при ходьбе и в лежачем положении на боку. Рентгеновские исследования и компьютерная томография никаких патологических изменений в тазобедренных суставах не выявляют. Лечение. Полное излечение и прекращение болей в тазобедренных суставах наступает после излечения радикулита поясничного отдела позвоночника.

8. Ложный артрит (артроз) коленного сустава, ложный гонит — наиболее часто встречае­мый синдром. При поясничном радикулите часто возникает ложное ощущение заболевания коленного сустава. Синдром возникает при радикулите L.3 - L.4, когда происходит защемление бедренного нерва в области паховой связки или ниже, который иннервирует мышцы передней поверхности бедра и коленный сустав. Пациенты жалуются на боли вначале в поясничном отделе позвоночника типа лёгкого люмбаго (иногда в течение 2 — 3 месяцев), после чего боль смещается в коленный сустав. Это сопровождается ощущением стягивания в области прилегающей группы мышц. Нередко самым болезненным становится внут­ренний мыщелок. У всех больных проявляются глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита (от инфекционного воспаления коленного сустава) является отсутствие при «радикулитном гоните» болезненности при пальпации самого коленного сустава, при пассивном его сгибании в переднем, заднем и боковых направлениях, так как патологический процесс расположен не в самом суставе, а около позвоночника. Лечение. Полное излечение и прекращение болей в коленных суставах наступает после излечения радикулита поясничного отдела позвоночника. Если компрессия нерва произошла в фасции передней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливании нерва, и точно в это место вводится один миллилитр (1 см ³) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и так далее).