АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям.

1. В предпузырное клетчаточное пространство малого таза черех глубокое (тазовое) отверстие запирательного канала.

2. В ягодичеую область по ходу восходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость.

3. В заднюю область бедра по ходу нисходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—МакУортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

№ 92 Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой.

Передняя область бедра, regio femoris anterior. Границы: вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior; снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; снутри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; снизу — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum, мышечная лакуна отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus iliopectineus. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores, а по ходу паховой связки — поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиальную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответствует борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы.

Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная вена нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника.

Широкая фасция образует для поверхностно расположенных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. В переднем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. Rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius.

В медиальном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m. vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus medialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкожный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды переходят в подколенную ямку.

Переднее отверстие в lamina vastoadductoria является местом выхода из канала нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria. A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается.

Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда.

№ 93 Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Положение больного на животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра.

№ 94 Топография коленного сустава. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опорной культи.

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными поверхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый кнаружи, — физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами — медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму буквы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки.

Внутрисуставные крестообразные связки, ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки наружный и внутренний отделы коленного сустава разобщены.

Суставная капсула коленного сустава на передней стороне бедренной кости прикрепляется на 4 — 5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщелков — непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сращению наружной окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый) отделы.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав сложной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди и вверху имеется три заворота: над мыщелками бедра — верхние медиальный и латеральный, а между ними — верхний передний заворот; спереди внизу — два заворота: передние нижние медиальный и латеральный, сзади — два задних верхних — медиальный и латеральный и два задних нижних — медиальный и латеральный, образующиеся при переходе синовиальной оболочки на мыщелки больше- берцовой кости. Переход синовиальной оболочки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и боковые поверхности tibiae можно рассматривать как верхние и нижние медиальные и латеральные боковые завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются между собой передние и задние отделы полости коленного сустава.

Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральному

надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка коленного сустава.

Фиброзный и синовиальный слои капсулы коленного сустава сращены между собой не везде; спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой ткани в виде крыловидных складок, plicae alares.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав