 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Обзор функциональных гастроэнтерологических расстройствА) Нарушения моторики Нарушение моторики проявляется такими симптомами, как:
Боле того, у совершенно здоровых людей сильные эмоциональные влияния и стресс могут вести к усилению моторики пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Функциональные гастроэнтерологические расстройства характеризуются большей реакцией моторики на стресс по сравнению со здоровыми людьми. Эти расстройства моторики могут быть зафиксированы с помощью возможных электрических маркеров, однако нет полной корреляции между данными исследований и клиническими симптомами и они не могут служить достаточным основанием для объяснения таких симптомов, как хронические боли или возрастание боли в животе. Б) Висцеральная чувствительность Слабая ассоциация болей с гастроинтестинальной моторикой при многих функциональных гастроэнтерологических расстройствах (ФГЭР), таких как функциональные боли в груди при грыже пищевода, функциональной диспепсии, СРК, функциональных болях в животе, более охотно объясняются нарушениями висцеральной чувствительности. Такие пациенты могут иметь сниженный болевой порог чувствительности при тесте с баллонной дилатацией кишки (висцеральная гипералгезия), или повышенную чувствительность при нормальной моторной функции кишки (так называемая аллодиния), или расширенную либо необычную зону иррадиации болей. Не совсем ясна связь измененной висцеральной чувствительности при ФГЭР с нарушениями рецепторной чувствительности как таковой или повышенной чувствительности спинальных невронов, или нарушенными центральными влияниями. Несколько последних исследований показали, что висцеральная гиперчувствительность может быть следствием растяжения прямой и толстой кишки у здоровых людей и в большей степени у пациентов с СРК. Боль при ФГЭР может быть связана с сенсибилизацией в результате хронической моторной гиперактивности, желудочно-кишечной инфекции (НР-инфекции, кишечной инфекции и др.). В) Воспаление Некоторые исследователи предполагают, что воспаление слизистой оболочки кишечника или нервных сплетений может вносить вклад в развитие симптоматики при ФГЭР. Периферическая гиперчувствительность или гипермоторика могут быть обусловлены индукцией воспалительных цитокинов. Эти предположения подкреплены тем, что около 1/3 больных СРК указывают на начало симптомов после острой кишечной инфекции; у 1/3 больных с острой кишечной инфекцией впоследствии развивается СРК; 1/3 больных СРК демонстрируют внекишечные проявления, свидетельствующие, как правило, о вовлечении в процесс нервных образований, находящихся за пределами кишечной стенки. Г) Взаимодействие мозг–кишка Для того чтобы это взаимодействие из разряда предположений перешло в разряд реальности, необходимо помнить, что любая симптоматика есть интегральное проявление взаимодействия моторики, чувствительности и активности центральной нервной системы – ЦНС (ось мозг–кишка). Д) Некоторые функциональные нозологии ЖКТ Функциональная диспепсия Функциональная диспепсия (ФД, согласно Римским критериям II) определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии. Эта же согласительная комиссия дала подробное определение каждого из симптомов, входящих в данный синдром (см. таблицу). Наиболее распространенной классификацией ФД на сегодняшний день признается та, которая выделяет: а) язвенноподобный вариант, б) дискинетический вариант, в) "неспецифический" вариант. В патогенезе ФД единственным патогенетическим фактором, который можно считать доказанным, является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Знание преобладающего типа расстройств моторики создает основу для последующего терапевтического воздействия. Диагноз ФД может быть поставлен при соблюдении трех обязательных условий: 1. У больного отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии (боли или ощущение дискомфорта, локализованные в эпигастрии по срединной линии), превышающие по своей продолжительности 12 нед в течение года. 2. При обследовании больного, включающем эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, не выявляется органических заболеваний, способных объяснить имеющиеся у него симптомы. 3. Нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же связаны с изменениями частоты и характера стула (т.е. нет признаков СРК). Таким образом, для постановки диагноза ФД необходимо исключить органическую патологию, а необходимый комплекс обследования должен включать: ЭГДС, УЗИ, клинические и биохимические анализы, общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь. По показаниям делается: рентгенологическое исследование, ЭГГ, сцинтиграфия желудка, суточная рН-метрия пищеводная, тест на НР. В зависимости от установленного варианта ФД в лечении могут быть использованы: антациды и блокаторы желудочной секреции; прокинетики, спазмолитики в виде монотерапии или различных сочетаний. Аэрофагия Аэрофагия определяется как ощущение распирания в эпигастрии, возникающее вследствие чрезмерного заглатывания воздуха и уменьшающееся после отрыжки воздухом. Диагностические критерии Как минимум на протяжении 12 нед. в году отмечается:
Важно отметить, что отрыжка воздухом встречается и в норме, но в отличие от аэрофагии она никогда не сопровождается неприятными ощущениями. Исключению подлежат психические заболевания и депрессивный синдром. Лечение:
Функциональная рвота (ФР). Согласно согласительной комиссии (Рим-II), признаками ФР являются: на протяжении 12 нед в году многократные приступы рвоты в течение 3 дней в неделю при отсутствии: 1) руминации, гастроэнтерологических и психических заболеваний; 2) произвольно вызванной и медикаментозной рвоты; 3) заболеваний ЦНС и метаболических расстройств. Диагностика:
Лечение: психотерапия, противорвотные средства с нейролептическими свойствами, использование антидепрессантов, иногда коррекция "пищевого статуса". СРК. Его выделение в разряд функциональных заболеваний ЖКТ – величайшее достижение современной гастроэнтерологии и по существу является отправным пунктом к выделению всей группы функциональных заболеваний ЖКТ. Согласно Римским критериям II о СРК как функциональном заболевании правомерно говорить в тех случаях, когда у больного на протяжении последнего года по меньшей мере в течение 12 нед отмечаются боли и дискомфорт в животе, проходящие после дефекации и сопровождающиеся изменением частоты и консистенции стула. Клинические признаки и симптомы СРК:
Выделяют три клинических варианта СРК: 1. СРК с преобладанием диареи. 2. СРК с преобладанием запоров. 3. СРК с преобладанием вздутия и болей в животе. Эпидемиология. СРК распространен во всех регионах мира и фиксируется при изучении во всех странах. Среди стран Европы распространенность составляет 15–20%. Этот приблизительный показатель вычислен по обращаемости, а истинная частота значительно выше. Среди факторов патогенеза выделяют:
Диагностика: основу составляют выделенные критерии, но необходимо исключить органическую патологию, в первую очередь жизнеопасную. В этом отношении выделяются симптомы тревоги:
Предлагаемый комплекс обследования включает эндоскопию, УЗИ-скрининг, б/х-скрининг. При выявлении признаков органической патологии проводится уточняющее обследование в органах "зоны" установленной патологии; обязательное исключение эндокринопатий и психиатрической патологии. Некоторые лечебные подходы 1. Нормализация питания. Так как функциональные расстройства локализованы в кишечнике, то они не могут не привести к расстройству пищеварения, и эта сторона подлежит коррекции – устранение витаминного дисбаланса, коррекция электролитных расстройств, нормализация билиарной недостаточности. Вторым компонентом лечебного питания является коррекция продуктов и их обработки в зависимости от варианта СРК и типа моторных расстройств. 2. Психофармакотерапия. Перед попыткой коррекции центральных расстройств должна быть исключена группа больных, страдающих органической патологией ЦНС, и только после этого может быть осуществлена попытка лекарственной коррекции: вегетативной дисфункции, субдепрессии, депрессии, тоскливо-тревожного синдрома, навязчивых страхов, бессонницы, рвоты, икоты, раздражительности 3. Нормализация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации. В этом плане (а это главный патогенетический механизм формирования СРК) используют: прокинетики, модуляторы (регуляторы) моторики, спазмолитики. В последнее время на первые позиции выходят комбинированные препараты, эффективно влияющие на разные патогенетические механизмы формирования клинических вариантов СРК. В лечении варианта СРК с преобладанием диареи начал использоваться комбинированный препарат "Имодиум-плюс", содержащий лоперамида гидрохлорид 2 мг и симетикона 125 мг. Такая комбинация представляется патогенетически обоснованной, так как лоперамид устраняет гиперперистальтику, а симетикон – метеоризм, причем в комбинации препарат превосходит действие каждого компонента в отдельности. Мы оценили действие препарата у 20 больных СРК с диареей. Препарат показал высокую эффективность по купированию всех симптомов у исследованных больных, причем по быстроте наступления эффекта (касающейся нормализации или значительного урежения стула) он превосходил все известные препараты. Это воздействие также показало, что после восстановления стула больные нуждаются в поддерживающем лечении. Доработка этой стороны лечения продолжается. В лечении варианта с преобладанием болей и вздутия живота используют метеоспазмил (1 капсула содержит 60 мг альверина цитрата и 300 мг симетикона), который за счет кальцийблокирующего эффекта устраняет спастическую дискинезию; за счет ингибиции симпатической нервной системы и активации парасимпатической несостоятельности устраняет регуляторную дисфункцию, а за счет воздействия на 5 НТ1А-серотониновые рецепторы уменьшает болевую чувствительность кишечной стенки. Симетиконовая часть препарата устраняет (уменьшает) метеоризм. Необходимо также подчеркнуть, что два компонента метеоспазмила обеспечивают 3 взаимодополняющих эффекта: устранение абдоминальной боли, купирование метеоризма и нормализацию стула (как частоты, так и консистенции). Таким образом, метеоспазмил является препаратом патогенетической терапии СРК, устраняющим все основные его проявления: абдоминальную боль, метеоризм и расстройства стула. 4. Устранение дисбиотических изменений Включает использование пробиотиков, кишечных антисептиков широкого спектра действия и стабилизаторов нормобиоценоза. Этот вид воздействия не имеет самостоятельного значения, но помогает восстановить кишечную флору. Мы восстанавливаем внутреннюю среду и, соответственно, чувствительность воспринимающих рецепторов. Те препараты, которые используются для восстановления нарушенной моторики, увеличивают эффективность на 5–7%. Это показано нами при работе с разными группами препаратов, влияющих на моторику толстой кишки. В целом, оценивая перспективы лечения СРК, следует отметить, что при ранней постановке диагноза и эффективном лечении больного адекватной комбинацией препаратов с использованием поддерживающих схем надежда на эффективный контроль этого функционального заболевания очень велика. Функциональный запор Определение (консенсус Рим-II): под функциональным запором подразумевают группу функциональных расстройств, проявляющихся персистирующей затрудненной, редкой или кажущейся неполной дефекацией. Эпидемиология. По данным разных источников, в среднем страдает от 10 до 20% населения всех возрастных и социальных групп. Диагностические критерии включают наличие двух признаков или более, существующих в течение не менее 12 нед, которые необязательно должны быть последовательными на протяжении последних 12 мес: 1. Натуживание при более 25% актов дефекаций. 2. Фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при более 25% актов дефекации. 3. Ощущение неполной эвакуации при более 25% актов дефекации. 4. Ощущение аноректальной обструкции, блокады при более 25% актов дефекации. 5. Мануальные способы облегчения эвакуации содержимого при более 25% актов дефекации (например, эвакуация с помощью пальцев, поддержка тазового дна). 6. Менее трех дефекаций в неделю. При этом указанных критериев должно быть недостаточно для диагноза СРК с вариантом запора. Диагноз ставится с помощью указанных критериев и подтверждается исключением органической патологии и идентификацией патофизиологических погрупп в целях выбора максимально адекватного лечения: 1) нарушение кишечного транзита и преходящая обструкция аноректального отдела кишечника; 2) инертная толстая кишка (замедленный кишечный транзит). Время кишечного транзита оценивается рентгенологически, сцинтиграфически, биомагнитного исследований. В лечении используют различные слабительные препараты и препараты, корригирующие нарушение нервно-мышечной функции кишечника. Группы слабительных и издержки лечения ими достаточно хорошо известны, а группу препаратов, корригирующих нервно-мышечные расстройства, следует перечислить:
Успех терапии функционального запора определяется точной диагностикой, адекватным подбором терапии, выбором адекватной дозы и продолжительности лечения. Функциональная диарея Определение – учащенное, как правило, более 2–3 раз в сутки опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Диагноз функциональной диареи ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств при эндокринной патологии, при использовании слабительных, иных лекарственных препаратов с послабляющим эффектом действия. Клинические признаки, позволяющие предположить функциональный характер диареи:
В лечении используют препараты, замедляющие кишечную перистальтику. В этом отношении наиболее эффективным препаратом является лоперамид, который тормозит кишечную перистальтику, повышает тонус сфинктера заднего прохода и тормозит процессы секреции в кишечнике; антацидные препараты с преобладанием алюминия, адсорбенты, селективные блокаторы кальциевых каналов (пинавериум). Вторым важным компонентом лечения больных с функциональной диареей является психотерапия и использование психотропных средств. Заключение Выделение группы функциональных заболеваний ЖКТ является важным достижением клинической медицины и гастроэнтерологии в частности. Это избавило наших больных от активной противовоспалительной терапии, закрепления и дальнейшего прогрессирования функциональных расстройств. Это же явилось толчком к синтезу препаратов, влияющих или регулирующих моторную функцию органов ЖКТ. Это привело к поиску новых тестов, фиксирующих те или иные расстройства сократительной функции ЖКТ, а лечебные воздействия показали большие перспективы коррекции, контроля и управления функциональными расстройствами. Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 337 | Нарушение авторских прав |