АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нефрологические аспекты беременности (диагностика, тактика, прогноз)

Е.В.Захарова

Московская городская клиническая больница им. С.П.Боткина

При обследовании беременных нередко выявляются такие симптомы, как отеки, артериальная гипотония или гипертония (АГ), протеинурия, изменения мочевого осадка, дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), бактериурия и др.

Наличие этих симптомов требует тщательного анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных, поскольку ни один из них сам по себе не может рассматриваться как проявление какого-либо одного патологического процесса. При этом зачастую обследование, выполняемое в связи с беременностью, фактически является единственным за длительный период времени, что затрудняет трактовку полученных данных, и вместе с тем некоторые симптомы, такие как высокая АГ или массивная протеинурия, требуют экстренного принятия решения.

При оценке выявленной симптоматики следует иметь в виду, что она может не только свидетельствовать о наличии осложнения беременности, но и возникнуть вследствие физиологических изменений, связанных с самой беременностью, а также быть проявлением ранее имевшегося, иногда диагностируемого лишь во время беременности либо впервые возникшего заболевания. Поэтому для оценки каждого симптома, так же как и для определения тактики ведения беременности, необходимо знакомство с изменениями анатомо-функционального состояния почек при физиологической беременности, заболеваниями почек, индуцированными беременностью, и особенностями течения хронических заболеваний почек во время беременности.

Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей при физиологической беременности. При физиологической беременности в организме женщины происходит целый ряд изменений, которые касаются регуляции общей и внутрипочечной гемодинамики, функции почечных канальцев, водно-солевого обмена и состояния мочевыводящих путей.
Гемодинамика: повышенный синтез вазодилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках сосудистого эндотелия ведет к снижению системного сосудистого сопротивления, усилению периферической вазодилатации, снижению артериального давления (АД) и увеличению пульсового давления. Уровень АД снижается уже с I триместра в среднем на 5–15 мм рт. с т., за счет такой физиологической гипотензии может маскироваться исходная АГ. Поэтому показатели АД, являющиеся нормальными для общей популяции, у беременных в I–II триместре свидетельствуют о наличии АГ (это необходимо учитывать при ведении беременности у больных с предсуществующей АГ). Лишь с III триместра отмечается постепенное повышение периферического сосудистого сопротивления и уровень АД возвращается к фоновому или превышает его на 10–15 мм рт. ст.
Одновременно на 30–40% повышается общий объем плазмы и сердечный выброс, уже на 6-й неделе беременности под влиянием оксида азота и вазодилатирующих простагландинов повышаются почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Нормальные значения СКФ у беременных уже на самых ранних сроках составляют 120–150 мл/мин, поэтому нормальный уровень креатинина (КР) в сыворотке крови оказывается более низким, чем до беременности (65 мкмоль/л в I триместре, 51 мкмоль/л во II триместре, 47 мкмоль/л в III триместре). Соответственно, показатели, считающиеся нормальными для небеременных (80 мкмоль/л), могут во время беременности свидетельствовать о нарушении функции почек, что требует более тщательного обследования.

Канальцевые функции: на фоне повышения СКФ компенсаторно усиливается фракционная реабсорбция натрия, но не меняется реабсорбция глюкозы, белка, аминокислот, бикарбоната. Вследствие этого могут возникнуть небольшая глюкозурия, не связанная с нарушением толерантности к глюкозе (однако при постоянной выраженной глюкозурии требуется контроль гликемии), протеинурия (не должна превышать 0,3 г/сут, исследование с помощью тест-полосок требует подтверждения со сбором суточной мочи), аминоацидурия.

Снижается почечный порог для бикарбоната, развивается бикарбонатурия с появлением стойкой щелочной реакции мочи (последняя может способствовать развитию мочевой инфекции).
Водно-солевой гомеостаз: уже с первых дней беременности вследствие изменений осморегуляции и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия и воды. Общее содержание воды в организме за время беременности увеличивается в среднем на 8 л, из которых треть распределяется в организме матери. Избыток натрия и воды накапливается в основном во внеклеточном пространстве, что ведет к образованию так называемых физиологических отеков, но часть жидкости остается в сосудистом русле. Соответственно, развивается гиперволемия, увеличиваются такие параметры, как объем циркулирующей плазмы, минутный объем кровообращения, маточный кровоток, почечный кровоток и клубочковая фильтрация (см. выше).
Порог высвобождения аргинина-вазопрессина снижается, что ведет к его постоянному высвобождению и истинному снижению осмолярности плазмы до 10 мосм/кг, содержание натрия в сыворотке крови снижается до 132–140 ммоль/л (ограничение соли и назначение диуретиков приводит к уменьшению физиологической гиперволемии, поэтому при физиологической беременности рекомендуется свободный солевой режим, диуретики не показаны). В некоторых случаях в III триместре может манифестировать несахарный диабет с выраженной полиурией (центральный, протекавший до беременности в скрытой форме либо вследствие усиленного разрушения аргинина-вазопрессина).
Анатомические изменения: увеличиваются объем, масса и размеры почек, длина почки может увеличиваться до 1 см. Дилатация собирательной системы, развивающаяся под влиянием прогестерона, может появляться уже с 8-й недели беременности и отмечается к 20-й неделе у 90% беременных. Более выраженные изменения отмечаются в правой почке (маточные вены, увеличенная матка, подвздошная артерия сдавливают правый мочеточник). Это может приводить к появлению болей, развитию бессимптомной бактериурии или пиелонефрита, ухудшению функции почек и иногда требует установки мочеточниковых стентов. В половине случаев дилатация собирательной системы подвергается обратному развитию в течение 48 ч после родоразрешения, однако может иногда сохраняться до 12 нед после родов (данные обследования, проведенного в период беременности, должны по возможности оцениваться в сравнении с обследованиями, выполненными до беременности).
Заболевания почек, индуцированные беременностью.

Наряду с физиологическими изменениями беременность может вызывать и патологические состояния: специфическую нефропатию, острую почечную недостаточность (ОПН), различные варианты инфекции мочевых путей (ИМП).
ИМП.

Выделяют следующие варианты ИМП: бессимптомная бактериурия, цистит, острый пиелонефрит, паранефрит, абсцесс почки, карбункул почки.

Бессимпомная бактериурия – часто возникающая во время беременности проблема, что связано с физиологическими изменениями (глюкозурия, щелочная реакция мочи, дилатация ЧЛС – см. выше). Вместе с тем, за исключением определенных групп высокого риска (пациентки с сахарным диабетом – СД, ВИЧ-инфекцией, серповидно-клеточной анемией, предшествующей ИМП, аномалиями развития мочевых путей), распространенность бессимптомной бактериурии у беременных составляет 4–7%, что не отличается от ее распространенности у небеременных женщин, ведущих активную половую жизнь. Однако если вне беременности бессимптомная бактериурия отличается доброкачественным течением, у беременных без лечения в 30–40% случаев развивается цистит либо пиелонефрит. Поэтому у всех беременных необходимо регулярно выполнять посевы мочи на флору (для корректной оценки полученных результатов необходимо исследование средней порции мочи) и при выявлении роста флоры проводить соответствующее лечение (см. далее). Кроме того, эти пациентки нуждаются в наблюдении и обследовании и в послеродовом периоде.

Острый пиелонефрит – осложняет до 1–2% всех беременностей. Патогенетической основой является нарушение венозного оттока в почке, обусловленное в свою очередь повышением внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушений уродинамики. Клинические проявления острого пиелонефрита, манифестирующего дизуриями, лихорадкой, болями в поясничной области, симптомами интоксикации, напряжением в надлобковой и поясничной области, пиурией, гематурией, лейкоцитозом, могут быть очень тяжелыми, вплоть до развития септического шока с явлениями ОПН, поэтому лечение должно проводиться в условиях стационара.
Острый пиелонефрит ассоциируется с риском преждевременных родов, внутриутробной задержки развития и рождения детей с малой массой тела (восходящая инфекция может приводить к развитию амнионита, синтезу провоспалительных цитокинов и повышению тонуса матки), а также повышает риск гибели плода и задержки умственного развития у детей.

Паранефральный абсцесс, абсцесс или карбункул почки – редкие осложнения, которые должны входить в круг дифференциальной диагностики в случаях послеродовой лихорадки.
Послеродовая ИМП ассоциирована с затянувшимися родами, родоразрешением методом кесарева сечения, преждевременной отслойкой плаценты и другими осложнениями, сопровождающимися катетеризацией мочевого пузыря.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 465 | Нарушение авторских прав