АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Микробиологическое иссдедование при сепсисе.

Основные возбудители

Грамотрицательные бактериемии чаще всего вызываются представителями семейств Enterobacteriaceae и Pseudomonadaceae. Наиболее распространённые возбудители — Escherichia coli, виды Klebsiella, Enterobacter, Serratia, виды Proteus и Pseudomonas aeruginosa. Наиболее распространённые источники инфекции — ЖКТ, мочеполовая система и кожные покровы.

Из грамположительных микроорганизмов основной возбудитель — коагулаза-положительный золотистый стафилококк; коагулаза-отрицательные стафилококки (S. epidermidis и S. saprophyticus) реже вызывают подобные поражения. Выделяют первичные (возбудитель проникает с кожных покровов) и вторичные стафилококковые бактериемии (возбудитель попадает в кровь из очага существующей инфекции). Чаще всего источниками инфекции служат абсцессы кожных покровов, и даже их лёгкая пальпация может вызвать диссеминирование возбудителя, В условиях стационара практически все случаи бактериемий, вызванных коагулазонегативными стафилококками, обусловлены контаминацией через различные медицинские инструменты (внутривенные катетеры, канюли и др.).

Основные анаэробные возбудители — Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenica. Однако они редко вызывают моноинфекции, и их чаще выделяют при инфекциях, обусловленных ассоциациями различных бактерий.

Как правило, бактероидная септицемия, происходящая из ротоглотки, вызвана P. melaninogenica, а имеющая первичный очаг в абдоминальной области — B.fragilis. Септицемия, вызванная бактероидами — частый результат попадания в кровоток микроорганизмов из абсцессов и других очагов инфекции. Развитие сепсиса возможно в результате небольшой травмы ротовой полости, кожных покровов, мочеполовой системы и ЖКТ.

Клостридии обнаруживают в 1-2,5% положительных гемокультур; Источники клостридиальной септицемии — толстая кишка, желчевыводящие пути, матка.

Микробиологическое иссдедование при сепсисе.

Основные показания для проведения бактериологического исследования крови — лихорадка (38 °С и выше), гипотермия (36 °С и ниже), лейкоцитоз (особенно со сдвигом влево) и гранулоцитопения.

Кровь для посева следует брать до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени, необходимый для выведения антибиотика из организма.

Исследование проводят на высоте лихорадки, или, если температурная кривая имеет повторяющийся характер), более рационально провести забор крови за 1 ч до подъёма температуры.

Кровь забирают в асептических условиях, обрабатывая кожу над пунктируемой веной спиртом и йодом повторно.

Количество забираемой крови должно быть не менее 10 мл у взрослых (2-3 мл у маленьких детей)

Кровь немедленно вносят в сосуд с питательной средой (не меняя иглы) в соотношении 1:10 и перемешивают. Отобранные образцы необходимо быстро доставить в лабораторию, сохраняя при комнатной температуре.

Как правило, успешное выявление бактерий у 99% пациентов возможно только при изучении трёх гемокультур, взятых в течение 24 ч. При исследовании только одной гемокультуры бактерии обнаруживают в 80% случаев

Разведение крови в соотношении 1:10 снижает бактерицидное действие сывороточных факторов. Обычно используют не менее двух сред в зависимости от предполагаемого возбудителя

1) Среда «Для контроля стерильности» - предназначена для выделения как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов

2) «Двойная среда» - представляет собой скошенный во флаконе питательный агар и сахарный бульон. Позволяет избежать повторных высевов на плотные среды, что снижает риск контаминации образца.

3) Среда «со стаканчиком» для посева гемолизированной крови. Включает агаризованную воду, куда непосредственно делается посев, и концентрированный сахарный бульон во флакончике. При посеве происходит разрушение форменных элементов и освобождение микроорганизмов, адсорбированных на их поверхности, а также подвергнутых незавершенному фагоцитозу.

4) Среда Китта-Тароцци для выращивания анаэробов.

5) Среда Сабуро при подозрении на грибковую инфекцию.

Гемокультуры инкубируют при температуре 35-37^оС и в течение 10 дней ежедневно просматривая.

При наличии роста проводят микроскопию и высев на плотные питательные среды. Из выросших колоний выделяют чистую культуру, идентифицируют, определяют чувствительность к антибиотикам. Посевы на «двойной среде» осматривают, наклоняют флакон и увлажняют поверхность скошенного агара бульоном.

При отсутствии видимых признаков роста из всех сред, кроме «двойной», делают высевы на 5% кровяной агар на 3,5 и 8 дни инкубации.

Отрицательный результат выдают при отсутствии роста на 10 день исследования, однако посевы оставляют в термостате до 6 недель, проверяя появление роста 2-3 раза в неделю,т.к за это время может быть выявлен рост персистирующих бактерий, бактерий в L - форме и т.д.

Оценка результатов

Выделение патогенных видов несомненно свидетельствует об их этиологической роли в заболевании.

При выделении условно-патогенных микроорганизмов следует учитывать

· количественное содержание;

· наличие монокультуры или ассоциации (ассоциации чаще выделяются при загрязнении посева, однако у больных со сниженной иммунологической реактивностью возможна смешанная инфекция);

· повторность выделения одной и той же культуры;

· идентичность культур, выделенных из крови и локальных очагов инфекции;

· результаты других анализов и соответствие клинической картине.

Моча здорового человека стерильна; как правило, бактерии проникают в неё при прохожде-нии через дистальные отделы мочевыводящих путей. Проникшие в мочу микроорганизмы быстроразмножаются, т.к. она содержит основные вещества, необходимые для роста (углеводы, мочевина, минеральные соли и т.д.). Росту бактерий также способствуют благоприятные значения рН(5,3-6,5). К резидентной микрофлоре относят стафилококки, микрококки, дифтероиды, сарцины,энтеробактерии, нейссерии, микобактерии, микоплазмы, бактероиды, фузиформные бактерии итрепонемы. Обилие бактерий, колонизирующих наружные половые органы и переднюю уретру, атакже способных быстро размножаться в моче, ставит проблемы правильной интерпретации ре-зультатов бактериологического исследования. Для проведения дифференциальной диагностики между истинными возбудителями и бактериями, случайно попавшими в мочу, следует правильно проводить забор мочи, использовать методы количественного определения микроорганизмов и знать возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

Подавляющее большинство случаев инфекций МВП выявляют амбулаторно, на фоне полного здоровья, хотя отмечают различные факторы, предрасполагающие к развитию заболевания. Женщины заболевают в 30 раз чаще, чем мужчины, частота инфекций мочевыводящих путей у женщин с возрастом линейно возрастает. Поражения диагностируют у 1 % девочек школьного возраста, к ЗО-ти годам их число возрастает до 20% и достигает пика у женщин старше 60 лет. У мужчин поражения мочевыводящих путей наблюдают значительно реже, пик заболеваемости (1%) приходится на возраст старше 60 лет.

Предрасполагающие факторы. Основной фактор,обусловливающий частые, рецидивирующие или хронические инфекции мочевыводящих путей, — анатомические аномалии, особенно обструкции, рефлюксы и неполное опорожнение мочевого пузыря..

Развитие инфекций мочевыводящих путей могут вызвать несоблюдение элементарных гигиенических правил, что способствует попаданию в мочеиспускательный канал факультативной влагалищной микрофлоры. Проникновению микробов в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь (с возможным развитием поражений) также могут способствовать медицинские манипуляции с использованием различных катетеров, тампонов и др.

Некоторые обменные нарушения, например сахарный диабет, значительно повышают риск развития инфекций- Частота развития поражений у мужчин, страдающих сахарным диабетом, аналогична таковой у здоровых женщин (т.е. в 30 раз выше, чем у здоровых мужчин). Мочекаменная болезнь и другие обструктивные заболевания, обусловленные метаболическими нарушениями, также повышают риск развития инфекций мочевыводящих путей.

Особую группу риска составляют госпитализированные больные с урологической патологией, у пациентов с мочевыми катетерами инфекции МВП возникают практически неизбежно, несмотря на асептические условия введения и соответствующую дезинфекцию устройства. Риск инфицирования возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в мочеиспускательном канале.

Типичные возбудители. Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей вызывают представители семейства Enterobacteriaceae,. В частности, около 50-85% всех поражений вызывают Escherichia coli, 8-13%— Klebsiella pneumoniae. У госпитализированных пациентов спектр возбудителей значительно шире и включает виды Proteus, Serratia,Aeromonas, Pseudomonas и др. Среди грамположительных бактерий подобные поражения наиболее часто вызывают Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, S.epidermidis и стрептококки группы В

У лиц, страдающих сахарным диабетом, пациентов с мочевыми катетерами и беременных женщин в моче нередко обнаруживают грибки рода Candida.

Роль вирусов в развитии инфекций мочевыводящих путей остаётся до конца не выясненной.

Лабораторная диагностика поражений основана на количественном выделении возбудителя и его идентификации.

После туалета наружных половых органов в стерильный сосуд отбирают 3-5 мл средней порции утренней мочи, т.к. она содержит повышенное количество микроорганизмов, скопившихся за время сна. Полученный образец доставляют в лабораторию, исследование необходимо начинать не позднее 1 ч после забора. При невозможности начать работу немедленно мочу можно сохранять в холодильнике не более 24 ч.

Взятие мочи с помощью катетера связано с риском инфицирования мочевых путей, поэтому катетеризацию проводят только в случае необходимости - при невозможности самостоятельного мочеиспускания или для разграничения воспалительного процесса в почках или в мочевом пузыре. С этой целью мочевой пузырь опорожняют и вводят в него 50 мл раствора, содержащего антибиотики. Через 10 минут берут пробы мочи для исследования. При локализации процесса в мочевом пузыре моча остается стерильной, при инфекции в почках отмечается бактериурия.

Наиболее достоверные результаты дает метод надлобковой пункции мочевого пузыря, однако, при этом имеется опасность инфицирования больного.

При оценке результатов учитывают степень бактериурии, вид выделенных микроорганизмов, повторность их выделения в процессе заболевания, присутствие в моче монокультуры или ассоциации микроорганизмов.

Наиболее частыми возбудителями воспалительных процессов мочевыводящих путей являются грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, серрация, а также энтерококк. Реже встречаются золотистый и эпидермальный стафилококки, дрожжеподобные грибы рода Candida и другие микроорганизмы.

Степень бактериурии, не превышающая 10³ мк/мл мочи, свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса и обычно является результатом контаминации мочи.

Степень бактериурии, равная 10⁴ мк/мл, расценивается как сомнительный результат. Исследование следует повторить.

Степень бактериурии, равная 10⁵ мк/мл и выше, является клинически значимой и указывает на наличие воспалительного процесса.

При окончательной оценке результатов микробиологического исследования мочи необходимо учитывать данные клиники и другие лабораторные исследования.

Дисбактериоз кишечника

Состав кишечной микрофлоры формируется в первые дни жизни ребенка. Заселение организма ребенка микрофлорой начинается во время прохождения им родовых путей и продолжается в течение 1-3 недель у детей, находящихся на грудном вскармливании, и несколько дольше – у детей-искусственников. Женское молоко содержит ряд веществ (т.н. "бифидум-факторы"), которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов.

У здорового ребенка 1-го года жизни более 90 % всех микроорганизмов толстого кишечника составляют бифидобактерии, 2-10% представлены лактобациллами, кишечной палочкой, стрептококками, энтерококками, стафилококками, бактероидами и др.

Бифидобактерии участвуют в выработке молочной кислоты, лизоцима, стимулируют иммунную систему, способствуют утилизации пищевых ингредиентов, синтезируют витамины К, С, некоторые витамины группы В, способствуют всасыванию витамина Д, железа, кальция. Их доля в составе микрофлоры толстой кишки составляет 85-98%, количество - 10⁸-10¹⁰ микробных клеток в 1 г содержимого толстой кишки.

Лактобактерии способствуют процессам восстановления слизистой оболочки кишки, противостоят заселению патогенных микроорганизмов. Их количество составляет 10⁶-10⁸ микробных тел в 1 г содержимого толстой кишки.

Непатогенные разновидности эшерихий вырабатывают витамин К, колицины, составляют 0,01% (10⁷-10⁸ микробных клеток в 1 г содержимого толстой кишки).

Под дисбактериозом кишечника понимают качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры, являющиеся следствием каких-либо патологических процессов и влекущие за собой выраженные клинические реакции макроорганизма.

К дисбактериозу кишечника могут привести:

¨ Инфекционные и неинфекционные заболевания ЖКТ

¨ нерациональное питание ребенка (особенно, в первые месяцы жизни)

¨ нерациональная антибиотикотерапия, бесконтрольное применение антибиотиков и гормонов в медицине и ветеринарии, пестицидов – в сельском хозяйстве;

¨ Патология иммунной системы (прием иммунодепрессантов, аллергические заболевания)

¨ частые стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка, повышенный радиационный фон.

Классификация дисбактериоза кишечника по И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1991)

I - латентная фаза дисбиоза проявляется только в снижении на 1-2 порядка количества - бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек до 80% от общего количества. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей условно-патогенной флоры. Клинических проявлений дисбактериоза нет.

II - характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных вариантов. Происходит размножение условно-патогенных микроорганизмов, чаще транзиторное, чем постоянное. Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо.

III - фаза агрессии аэробной флоры характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов; при этом размножаются до десятков миллионов в ассоциации золотистые стафилококки и протеи, гемолитические энтерококки; наблюдается замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др. Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания.

IV - фаза ассоциативного дисбиоза характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов E.coli, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав