 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ти) ністагмом, запамороченням, серцебиттям, зблідненням, потовиділенням,Товариство сприяння обороні України Вінницький авіаційно-спортивний клуб М. Вінниця, вул. Визволення 2 ЛЛК № _____ ____ _______________ 20 р. ДЛЯ Фото Медична карта
лікарсько-льотного обстеження кандидата, спортсмена Вінницького авіаційно-спортивного клубу ТСО України.
Назва лікарської комісії - ЛЛК при Вінницькому АСК 2. Прізвище, і м’я, по батькові __________________________________________________ 3. Рік народження_______________________ місце роботи (навчання)________________ ____________________________________________________________________________ 4. Освіта______________________________________________________________________ 5. Домашня адреса____________________________________________________________ Контактний телефон:__________________ Антропометричне і хірургічне обстеження. 1. Скарги, анамнез і підпис обстежуваного_______________________________________ ____________________________________________________________________________ Окружність грудної клітки______________________________ _ ___ см Динамометрія правою рукою ______ кг, лівою _______ кг. Спірометрія ________________ см. 3. Форма грудної клітки __________________, Тип статури________________________ Зміни на шкірі і підшкірній клітковині _______________________________________ 4. Лімфатичні залози ___________________ Щитовидна залоза _____________________ 5. Черевна стінка (пахвинні кільця, грижі) ______________________________________ 6. Органи черевної порожнини _________________________________________________ 7. Сечостатеві органи _________________________________________________________ 8. Проміжність, пряма кишка __________________________________________________ 9. Периферичні судини _______________________________________________________ 10. Інші дані _________________________________________________________________ 11. Діагноз, висновок, прізвище, підпис хірурга __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ „ „ ________ 20 __р. Обстеження внутрішніх органів. 1. Скарги, анамнез, підпис обстежуваного_______________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Шкіра і підшкірно-жирова клітковина ___________________________ 3. Сердечно – судинна система: серце – границі _____________________ тони ___________________ АТ в спокої _______ після навантаження _______ через 3 хвилини _________ пульс ____________________________________________ 4. Органи дихання ___________________________________________________________ 5. Органи травлення _________________________________________________________ 6. Рентгенофлюорографічне обстеження _______________________________________ __________________________________________________________________________ 7. ЄКГ ______________________________________________________________________ 8. Додаткові данні___________________________________________________________ 9. Діагноз, висновок, прізвище і розпис терапевта_______________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________” „__________ 20 р Обстеження нервової системи. 1. Скарги, анамнез, підпис обстежуваного ______________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Рухова сфера _____________________ координація ____________________________ 4. Статика __________________________ чутливість _____________________________ 5. Рефлекси _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Вегетативна нервова система _____________________________________________ 7. Дермографізм ___________________________________________________________ 8. Шкіра кінцівок _________________________________________________________ 9. Потовиділення ___________________________________________________________ 10. Додаткові дані ___________________________________________________________ 11. Діагноз, висновок, прізвище і підпис невропатолога _________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________” „__________20 р. Обстеження лор органів. 1. Скарги, анамнез, підпис обстежуваного _____________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Носова перетинка, слизова оболонка, носове дихання ________________________ _________________________________________________________________________ 3. Нюх (ступінь)______________________ Мигдалини, регіональні лімфовузли____ _________________________________ носоглотка _____________________________ 4. Ларингоскопія ___________________________________________________________ 5. Характер голосу _________________________________________________________ 6. Зовнішнє вухо, завушна ділянка __________________________________________ 7. Барабанні перетинки _____________________ Гострота слуху _________________ 8. ШМ дискантова група слів________________________________________________ басова група слів __________________________________________________ 9. Мова ___________________________________________________________________ 10. Барофункція ___________________________________________________________ 11. Вестибулометрія, назва досліду___________________________________________ Отолітова реакція 0-,1-,2-,3-го ступеня супроводжується(підкреслити, дописа- ти) ністагмом, запамороченням, серцебиттям, зблідненням, потовиділенням, нудотою, блюванням ___________________________________________________. 13. Додаткові дані _________________________________________________________ 14. Діагноз, висновок, прізвище, підпис лор – лікаря __________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________” „___________ 20 р. Обстеження органу зору. 1. Скарги, анамнез, підпис обстежуваного ___________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Кольоровий зір ________________________________________________________ 3. Гострота зору без корекції _________ з корекцією _________________________ 4. Рефракція ________________________ найближча точка зору________________ 5. Бінокулярний зір __________________ нічна адаптація _________________ 6. Гострота нічного зору _____________ найближча точка конвергенції ______ _____________________ Рухомість очного яблука __________________________ 7. Глибинний зір _____________________ явна косоокість_____________________ 8. Прихована косоокість по Медоксу _______________________________________ 9. Середовище ______________ Очне дно __________ зіниці ___________________ 10. Рефлекторна реакція __________________________________________________ 11. Повіки _____________________ Кон’юнктива _____________________________ 12. Сльозові органи _____________________ внутрішньо очний тиск__________ 13. Додаткові дані _______________________________________________________ 14. Діагноз, висновок, прізвище, підпис офтальмолога_______________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________ „ „ ___________ 20 р. Рішення ЛЛК „ „ ____________________ 20 р.
Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________ Привід для сертифікації _______________________________________________ Діагноз, висновок комісії ___________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Голова ЛЛК __________________________________
Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав |