АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

которые могли бы считаться клинической нормой при некоторых состояниях

(например, нормальное старение, сколиоз, спондилолистез)».

Забавно и то, что не у меня одного это понятие «нормы» вызвало сомнения – потому что непонятно ни само это определение «без корреляции с клиникой» (а мы тут чем занимаемся? плюшками балуемся?); ни это условное наклонение: «могли бы считаться клинической нормой». И что такое «нормальное старение»? ведь под него можно подвести очень многое, с поправкой на возраст – но что тогда останется в заключении? И много ли вы видели совершенно нормальных дисков при сколиозе и спондилолистезе, положа руку на сердце? Думаю, уже не надо объяснять, что термин «нормальное старение» был задуман как некий универсальный отстойник, куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему.

Естественно, полностью пересмотрены в новых классификациях были и основные понятия, как протрузия и экструзия (или истинная грыжа) – цитаты:

«Протрузия – самое большое расстояние в любой плоскости между краем смещенного дискового материала (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска в той же самой плоскости».

«Экструзия – любое расстояние между краями ткани диска, расположенной вне дискового пространства, больше расстояния между краями основания грыжи в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между дисковым материалом вне дискового пространства и в пределах диска».

То есть: если в практической классификации того же МИБСа или «Эксперта» основной упор делается на размеры этих образований, а в их же теории – на соотношение отдельных частей друг с другом, как описано выше, – то здесь немудрено запутаться даже опытному сотруднику!

Например, меня учили пару лет назад: ШОП – выпячивание диска до 0,2см.; протрузия – 0,2—0,25см.; экструзия – 0,3см. и более. Или, например ПОП – выпячивание диска до 0,4см.; протрузия – 0,4—0,45см.; экструзия – 0,5см. и более.

Однако теперь понятно, что с их стороны это была только очередная модификация западных веяний, о чём в методичках не сказано напрямую. Потому что измерить максимальный размер грыжи на нужном скане – это всё-таки проще, чем заниматься подобной геометрией с линейкой в руке, выясняя, что куда выбухает и в какой пропорции. Поэтому неудивительно, что в разных центрах, даже того же «Эксперта», эти классификации могут переплетаться друг с другом самым причудливым образом, равно как и тот результат, который вы получите в заключении.

Естественно, в зависимости от субъективности врача-оператора, или степени его желания/нежелания следовать этим канонам с Запада.

Ещё один чисто виртуальный симптом, придуманный в недрах современных МРТ-классификаций - цитата: «Ограниченность/целостность/герметичность диска:

Диск считается целостным (ограниченным), если не повреждено фиброзное кольцо

Достоверно о целостности диска можно судить только по дискографии.

Современные неинвазивные методы исследования не позволяют достоверно оценить целостность диска. Даже дискография не может дифференцировать

разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки!»

То есть, с одной стороны, выявить это может только дискография; с другой – даже она не может дифференцировать эти два состояния, разрыв кольца и задней продольной связки. Ясно, что этот момент опять-таки упирается в ограничение разрешающей способности МРТ, но непонятно – а зачем тогда вообще было придумывать и заострять на нём внимание?

В продолжение темы – само собой разумеется, дальше появилась и новомодная классификация дегенерации дисков, цитата:

1. «Очевидное усыхание (дегидратация) диска,
2. Фиброз, сужение дискового пространства,
3. Диффузное выпячивание кольца за границы диска,
4. Многочисленные надрывы фиброзного кольца
5. Муцинозную дегенерацию кольца,
6. Дефекты и склероз замыкательных пластин,
7. Остеофиты позвоночных апофизов.

8. Морфологический вариант неясного генеза»

Однако кажется странным, что здесь перемешана и патоморфологическая, и клиническая классификация: ведь муцинозная дегенерация – это субстрат процесса, а не готовая картинка на МРТ! Также непонятно, чем «очевидное усыхание» отличается от «неочевидного», и как различить это на МРТ? Если даже увидеть надрывы фиброзного кольца – это уже высший пилотаж, и далеко не на каждом сканере такое возможно.

А также вдобавок к этому, 8-ой вариант изменений – цитата: «Морфологический вариант неясного генеза: отдельные случаи патологической морфологии диска, когда недостаточно данных для определения диагностической категории». То есть, по сути, тот же универсальный отстойник, куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему – см. выше – просто здесь уже сказано об этом открытым текстом-))

Однако этого показалось мало, а потому классификация повреждений дисков была продолжена и модифицирована - цитата:

«Дегенеративные / травматические повреждения: характеристика этой группы дисков не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора, или что дегенеративные изменения являются обязательной альтернативой процессу естественного старения:

1. Трещины фиброзного кольца

2. Грыжа

3. Дегенерация

Трещины или надрывы фиброзного кольца содержат:

- расслоения между волокнами кольца,

- отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка,

- разрыв волокон в радиальном направлении, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки.

Термины «надрыв» или «трещина» не подразумевают, что повреждение возникло вследствие травмы!»

Хотя травматическая теория (механический фактор), занимает в этиологии одно из 5-ти главных мест, как отмечалось вначале – и как это тогда стыкуется, если здесь уже не «подразумевается» травма? А от чего же тогда всё там трескается, расслаивается, разрывается и отрывается друг от друга?
Однако, как я понимаю из этого продолжения схемы, здесь опять-таки описываются те состояния (расслоения, надрывы, отрывы волокон кольца) которые вы вряд ли увидите на реальной картинке, так как это скорее патоморфологические симптомы.
А поскольку они «не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора»; и в то же время «не являются обязательной альтернативой процессу естественного старения», тогда что же мы здесь видим и описываем, вообще говоря!? Если нет травмы/анамнеза и нет естественного старения, значит, вся эта добавка к классификации – ещё одна чёрная дыра МРТ-диагностики, куда можно свалить любое состояние или симптом. Уже исключительно по желанию и выбору самого врача-оператора и с «допустимой долей фантазии», как в шутку говорил мой наставник. Но если в классическом рентгене эта допустимая доля фантазии – скорее шутка, то здесь уже непаханая целина для личной фантазии!
Именно поэтому среди МРТ-описаний позвоночника из разных центров вы не найдёте ни одного похожего, по принципу «кто в лес - кто по дрова». И отличаться они могут не только по форме, содержанию и объёму написанного – причём часто в несколько раз! – но и по окончательным выводам.

Более вероятны или «менее вероятны» очаги фиброза и жировые депозиты в телах позвонков - сказать трудно. Но опять-таки, по аналогии с очагами глиоза в ГМ, это отнюдь не диагнозы и не заключения, а что-то так, между делом. А вот что касается гемангиом, то тут ситуация ненамного опасней, поскольку я ещё ни разу не видел таких гемангиом – даже на картинках в учебной литературе! – которые бы смогли вызвать компрессию тела позвонка и, соответственно, компрессионный перелом.

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 497 | Нарушение авторских прав