АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Порядок по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга человека

1. Настоящий Порядок устанавливает правила констатации смерти мозга человека медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы.

2. Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может возникнуть в результате его первичного или вторичного повреждения:

смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (т.е.мозг «вклинивается» в затылочное отверстие, передавливая сосуды. Кровь перестает поступать и после пяти минут без кислорода, ткани начинают некротизироваться. Т.к. внутричерепное давление повышено, то извлечь мозг из этого отверстия невозможно. Для профилактики этого явления черепную коробку вскрывают, выравнивая давление(н.п. при обширных инсультах)), (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.;

вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Настоящий Порядок предусматривает процедуру установления диагноза смерти мозга человека с возраста от 1 года.

3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается комиссией врачей медицинской организации, где находится пациент. Комиссию возглавляет заведующий отделением анестезиологии-реанимации, а во время его отсутствия лицо, замещающее его, или ответственный дежурный врач медицинской организации.

В состав комиссии включаются: врач-анестезиолог-реаниматолог с опытом работы в отделении анестезиологии-реанимации не менее 5 лет, врач-невролог со стажем работы по специальности не менее 5 лет. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются врачи-специалисты по функциональным и рентгенэндоваскулярным исследованиям, в том числе и приглашенные из других медицинских организаций. Для установления смерти мозга у детей в состав комиссии включается врач-педиатр со стажем работы по специальности не менее 5 лет и врач-невролог, оказывающий медицинскую помощь детям со стажем работы не менее 5 лет.

Ответственным за установление диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, медицинской организации, где пациент умер.

В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

4. Смерть мозга человека констатируется при условиях:

когда полностью исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные; первичная гипотермия; гиповолемический шок; метаболические эндокринные комы; применение наркотизирующих средств и миорелаксантов; воздействия лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу; метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга.

Настоящий Порядок предусматривает процедуру установления диагноза смерти мозга человека с возраста от 1 года.

5. При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

6. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 34°С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. для взрослых, а для детей, соответственно возрасту:

1 - 3 года - не менее 75 мм рт. ст.

от 4 до 10 лет - не менее 85 мм рт. ст.

от 11 до 18 лет - не менее 90 мм рт. ст.

В случае снижения систолического артериального давления ниже этих минимальных значений, оно должно быть повышено методами интенсивной терапии, включая нормализацию объема циркулирующей крови и внутривенным введением лекарственных препаратов, повышающих артериальное давление.

7. Для установления диагноза смерти мозга человека является наличие комплекса обязательных клинических критериев:

полное и устойчивое отсутствие сознания (кома, то есть отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители);

атония всех мышц (при проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что в условиях продолжающейся искусственной вентиляции легких (далее-ИВЛ) у пациента при полном и устойчивом отсутствие сознания (кома) могут наблюдаться спинальные рефлексы и автоматизмы);

отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей-более 4 мм). При этом должно быть подтверждено, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось, глазные яблоки неподвижны;

отсутствие корнеальных рефлексов;

отсутствие окулоцефалических рефлексов (техника исследования:для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья больного так, чтобы голова больного удерживалась между двумя кистями рук врача, а большие пальцы рук приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 секунды, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника);

отсутствие окуловестибулярных рефлексов (техника исследования:для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер возрастного диаметра и производится медленное орошение наружного слухового прохода водой температурой +20°С, в объеме 2-3 мл/кг веса (у взрослых до 100 мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глазных яблок в сторону. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. При наличии или подозрении на перфорацию барабанных перепонок околовестибулярные рефлексы не исследуются);

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера при санации трахеи и бронхов;

отсутствие спонтанного дыхания (регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного «разъединительного теста» - апноэтического теста).

8. Апноэтический тест (далее-тест) проводится после получения результатов, указанных в пункте 6.

Тест состоит из трех этапов.

Первый этап заключается в проведении мониторинга газового состава крови (РаО₂ и РаСО₂), в связи с этим катетеризируется одна из артерий конечности пациента.

Второй этап заключается в проведении ИВЛ, обеспечивающей гипероксию (перед отсоединением аппарата ИВЛ в течение 10-15 минут проводится ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаСО₂ - 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (РаО₂, не менее 200 мм рт.ст.), FiО₂ = 1,0 (т.е. 100% кислород), с подобранной минутной вентиляцией легких (Vе) в соответствии с массой тела, возрастом и оптимальным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

Третий этап заключается в подаче дыхательной смеси пациенту (после выполнения первого и второго этапов аппарат ИВЛ отключают и через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород с потоком около 6 л/мин для взрослых пациентов, а для детей минутный поток выбирают из расчета: 10-12 мл × (вес ребенка в кг) × число долженствующих по возрасту дыханий в минуту.

Во время проведения теста происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови.

Контроль газов крови проводится:

до начала теста в условиях ИВЛ;

через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом;

сразу после отключения от ИВЛ и далее через каждые 10 минут у взрослых пациентов и через каждые 5 минут у детей, пока РаСО₂ не достигнет 60 мм рт. ст., после чего тест прекращают и возобновляют ИВЛ;

если у взрослых спустя 20 минут (двукратного контроля газов крови) РаСО₂ не достигает 60 мм рт.ст., тест прекращают и возобновляют ИВЛ;

если у детей спустя 20 минут (четырехкратный контроль газов крови) РаСО₂ не достигает 60 мм рт.ст., тест прекращают и возобновляют ИВЛ;

если при достижении РаСО₂ 60 мм рт.ст. или при более высоких значениях РаСО₂ спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, тест считается положительным и свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

9. При условии невыполнении одного из обязательных клинических критериев для установления диагноза смерти мозга применяются дополнительные (подтверждающие) тесты. Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пунктах 6 - 7.

Для взрослых пациентов диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов и апноэтического теста (пункты 6-7) после соответствующего периода наблюдения.

Для детей диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов и апноэтического теста, результатов цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и соответствующего периода наблюдения.

Электроэнцефалографическое исследование (далее ЭЭГ – исследование) у взрослых пациентов и детей обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пунктов 6 и 7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок, краниофациальная травма, травма глазных яблок). Цифровая субтракционная панангиография магистральных артерий головы проводится для уменьшения необходимой продолжительности наблюдения.

Цифровая субтракционная панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) обязательно проводится у детей. Панангиография проводится во всех случаях после выполнения клинических тестов и апноэтического теста (пункты 6 и 7); после выполнения ЭЭГ- исследования во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пунктов 6 и 7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок, краниофациальная травма, травма глазных яблок); для уменьшения необходимой продолжительности наблюдения.

Для выполнения ЭЭГ-исследования используются энцефалографы, имеющие не менее 8 каналов регистрации. ЭЭГ регистрируется при биполярных и монополярных отведениях. Установление отсутствия биоэлектрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях клинически установленного диагноза смерти мозга. За биоэлектрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе «10 - 20%», и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см у взрослых пациентов и не менее 8 см у детей. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ.

Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно быть не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяют сильные уколы стерильной иглой кожи больного.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга. Для установления биоэлектрического молчания мозга не могут использоваться методы автоматического, математического (спектрального, когерентного) анализа ЭЭГ.

Определение состояния мозгового кровообращения проводится при использовании контрастной цифровой субтракционной панангиографией четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии). Двукратная или повторная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) проводится с интервалом времени не менее 30 минут между двумя исследованиями. Величина среднего артериального давления во время ангиографии должна быть для взрослых пациентов не менее 80 мм рт. ст., а для детей не ниже физиологических возрастных значений:

для детей 1 года - не менее 45 мм рт. ст.

для детей от 2 до 5 лет - не менее 55 мм рт. ст.

для детей от 6 до 10 лет - не менее 65 мм рт. ст.

для детей от 11 до 18 лет - не менее 75 мм рт. ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

10. Результаты всех проведённых дополнительных исследований с указанием ФИО врачей-специалистов их проводивших, заверенных их подписями, должны быть приложены к медицинской карте пациента.

11. При проведении процедуры установления диагноза смерти мозга, в зависимости от первичного или вторичного поражения мозга, устанавливается соответствующий период наблюдения.

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов для взрослых пациентов с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 6 и 7, а для детей – 12 часов с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 6 и 7 и проведения цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии). По окончании этого времени у взрослых и детей проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пункта 6. Апноэтический тест повторно не выполняется.

Для взрослых пациентов данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 6 и 7 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

Для детей данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 6 и 7 и цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии), выявляющей прекращение мозгового кровообращения, проводится не ранее, чем через 30 минут повторная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии), также выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов для взрослых с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 6 и 7, и не менее 24 часов для детей с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 6 и 7 и проведения цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии). В течение этого срока каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пунктом 6. Апноэтический тест повторно не выполняется.

Для взрослых пациентов и детей данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 6 и 7 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

При наличии признаков интоксикации процедура установления диагноза смерти мозга у детей и взрослых проводится не ранее чем через 72 часа после их устранения и длительность наблюдения у детей и взрослых таким образом увеличивается на этот период независимо от характера поражения головного мозга (первичное и/или вторичное): для взрослых – с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 6 и 7, для детей – с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 6 и 7 и проведения цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии). В течение этого срока каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пунктом 6. Апноэтический тест повторно не выполняется.

Для взрослых пациентов и детей данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пунктами 6 и 7 и цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии), выявляющей прекращение мозгового кровообращения, проводится не ранее, чем через 30 минут повторная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии), также выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

12. По окончании процедуры констатации смерти мозга человека оформляется Протокол установления диагноза смерти мозга в соответствии с формой, предусмотренной приложением № 2, утвержденного настоящим приказом.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 607 | Нарушение авторских прав