АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение неотложных состояний при сахарном диабете у детей

ЛЕЧЕНИЕ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ. Ребенка в первую очередь необходимо согреть и обеспечить увлажненным кислородом. Собственно лечение состоит из трех компонентов:

1. Инсулинотерапия.

2. Регидратация с коррекцией метаболических сдвигов.

3. Симптоматическая терапия.

Инсулинотерапию начинают с введения половины расчетной суточной дозы инсулина (1 ед/кг, при давности заболевания более 1 года – 1,5 ед/кг/сут) ВМ или ПК, далее по 0,2-0,3 ед/кг каждые 4-6 часов под контролем сахара крови и мочи, кетонурии перед каждым введением.

В.А.Михельсон с соавт. (1988) предлагают следующие методики введения инсулина малыми дозами:

1. Инсулин вводится ВВ струйно из расчета 0,1 ед/кг, затем ВВ со скоростью 0,1 ед/кг/час до тех пор, пока гликемия не снизится до 11,1-13,9 ммоль/л, а ацетон сыворотки не станет отрицательным, после чего дозу инсулина уменьшают до 0,05 ед/кг/час.

2. Инсулин вводится ВВ струйно по 0,1 ед/кг каждый час до снижения сахара крови ниже 13,9 ммоль/л, после чего переходят на введение инсулина по 0,05 ед/кг каждый час.

3. Инсулин вводится ВВ струйно в дозе 0,1 ед/кг, а затем ВМ по 0,1 ед/кг каждый час. При снижении гликемии до 13,9 ммоль/л переходят на ПК введения инсулина каждые 4 часа в зависимости от уровня гликемии.

Регидратация с коррекцией метаболических сдвигов проводится инфузионной терапией изотоническим раствором хлорида натрия, пока гликемия не снизится до 12,0 ммоль/л, после чего вводится капельно 5 или 10% раствор глюкозы. Дезинтоксикация с помощью низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин) до 10 мл/кг. С этой же целью перед началом инфузии проводят очистительную клизму.

Суточный объем жидкости для детей раннего возраста 150-180 мл/кг, для школьников 70-100 мл/кг (до 5 лет 1,5 литра, 5-10 лет до 2 литра, старше 10 лет 2-3 литра).

Коррекция ацидоза 4% раствором гидрокарбоната натрия ведется только при снижении рН ниже 7,2 через 4 часа после начала терапии. Количество вычисляется по формуле Меллемгарда-Сиггарда-Андерсена: 0,3 х дефицит оснований (ммоль/л) х масса (кг). При невозможности ориентировки по КОС, 4% содовый раствор назначается в зависимости от возраста и степени комы по 5-7 мл/кг.

Через 1-2 часа от начала инфузии начинают коррекцию калия (кетоацидоз способствует выходу калия из клеток, а усиленный осмотрический диурез – его потере с мочей, в то же время при усиленном лечении через 4-6 часов развивается поздний гипокалиемический синдром (вялость, адинамия, бледность, мышечная гипотония, парез кишечника, частое поверхностное дыхание).

Для борьбы с гипокалиемией используют 7,5% раствор калия хлорида по 15-20 мл на каждый литр вводимой жидкости. Во избежание токсического влияния на сердце вводимый раствор калия не должен превышать концентрацию 0,33%. На фоне форсированного диуреза возможно развитие гипокальциемии с судорогами, когда показано введение 10% раствора кальция хлорида или глюконата по 0,2 мл/кг ВВ. Через 12 часов от начала инфузии может развиться гипофосфатемия, для предотвращения которой необходимо назначать фосфорсодержащие препараты (АТФ, кальция глицерофосфат).

При выраженных гемодинамических нарушениях, артериальной гипотонии у больного в пре- и коматозном состоянии целесообразно начинать инфузионную терапию с введения плазмы или 10% альбумина. При тяжелом состоянии через 5-6 часов от начала инфузионной терапии также целесообразно для устранения белкового дефицита перелить 100-200 мл плазмы. Уровень калия в крови определяют каждые 2-6-24 часа от начала лечения, КОС – каждые 4-6 часов.

Симптоматическая терапия. С учетом сердечно-сосудистых нарушений в терапию включают сердечные гликозиды, кофеин. При выраженной артериальной гипотонии применяют гидрокортизон, преднизолон, мезатон (в вводимые капельно инъекционные растворы).

Повышение коагуляционной активности крови при коме делает необходимым назначение гепарина, особенно в первые 6 часов инфузии. Для улучшения обменных процессов после выхода из комы назначают глутаминовую кислоту, липокаин, унитиол, ККБ, витамин С, витамины В₁, В₆, В₁₂, эссенциале, карсил.

Питание в первые сутки механически щадящее, с достаточным количеством легкоусвояемых углеводов (жидкая каша,овощное и фруктовое пюре, соки, белый хлеб). По Михельсону, в первые сутки есть не дают, со вторых суток назначают питье (сладкий чай, 5% глюкоза, фруктовые соки, компоты, щелочные минводы), на 3-и сутки добавляют протертые вегетарианские супы, каши, овощные и фруктовые соки, супы и пюре, кефир, хлеб. Далее назначаются обычный диабетический стол.

Постельный режим продолжается 10-12 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ. Цель – устранение дегидратации и гипергликемии: гипотонический 0,45% раствор натрия хлорида и 2,5-3% раствор глюкозы в соотношении 1:1 из расчета 100-150 мл/кг в сутки. В первые сутки вводится не более 1/3-1/4 суточного объема жидкости. Доза инсулина, несмотря на высокую гликемию, 0,5 ед/кг/час, т.к. при гиперосмолярной коме сохраняется высокая чувствительность к инсулину, а быстрое снижение гликемии может вызвать отек мозга (рекомендуется частый контроль сахара крови). По Михельсону, при нормализации содержания натрия в крови переходят на введение изотонического 0,9% раствора хлорида натрия.

В комплекс лечебных мероприятий включают антибиотики (как и при ДК, для профилактики вторичной инфекции), антипиретики, сердечные гликозиды, увлажненный кислород. При нарастающей почечной недостаточности рекомендуется гемодиализ.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ начинается с ликвидации ацидоза (4% натрия гидрокарбоната под контролем КОС или 4-5 мл/кг), под контролем сахара крови вводится инсулин, назначается инфузионная терапия (низкомолекулярные плазмозаменители, физраствор, 5% глюкоза, через 2-3 часа р-р Рингера).

При выраженных циркуляторных расстройствах ВВ плазма, для улучшения внутриклеточных оксилительных процессов – увлажненный кислород, ККБ, витамин С, метиленовый синий (5 мл/кг ВВ), АТФ. При явлениях коллапса, вместе с плазмой, вводят сердечные гликозиды, ГКС. Для борьбы с лактатацидозом можно использовать гемодиализ.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ КОМЫ. По В.Михельсону, инсулин не применяется. Приводится дегидратационная (10% маннитол 1-1,5 г/кг, фуросемид) и симптоматическая терапия.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ. Купировать гипогликемию, пока еще сохранено сознание, можно, напоив ребенка сладким чаем, раствором глюкозы, дав сахар или мягкую конфету. Для предупреждения рецидива гипогликемии ребенка необходимо накормить.

При развившейся гипогликемической коме, немедленно ВВ струйно вводится 20-40 мл 20-40% глюкозы. Если больной не приходит в сознание, рекомендуется продолжить ВВ капельное (частыми каплями) вливание 20% глюкозы.

При тяжелой гипогликемической коме, с циркуляторными нарушениями и выраженными неврологическими расстройствами показано назначение 0,1% адреналина (0,2–0,5 мл ПК), глюкагона (0,05 мг/кг ВВ или ВМ), глюкокортикоидов (1-2 мг/кг по преднизолону), средств, улучшающих усвоение глюкозы тканями (ККБ, витамин С ВВ, после восстановления сознания – аминалон внутрь).

При отеке и набухании мозга вводится лазикс (1-3 мг/кг), маннитол (0,5-1 г/кг). При судорогах ГОМК (50-100 мг/кг ВВ), 25% сернокислая магнезия (0,2 мг/кг ВМ).

Лечение в зависимости от тяжести гликемии (Б.С.Ольсен, Х.Мортенсен, 2001) следующее:

Использованная литература: 1.Л.М.Скордок, А.Ш.Стройкова Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А.Ф.Тура и др.) – М., Медицина, 1985, с.526-534. 2. В.Л.Лисс – Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А. Ф. Шабалова). - СПб, СОТИС, 1993, с. 466-476. 3. М.А.Жуковский Детская эндокринология. – М., Медицина, 1982, с. 115-178. 4. В.Г.Баранов, А.С.Стройкова – Сахарная диабет у детей. – М., Медицина, 1980. 5. Методические указания по циклу эндокринологии детского возраста (для студентов у курса ЛПМИ). – Л., 1979. 6. У.Мак-Моррей.- Обмен веществ у человека. – М., Мир, 1980. 7. В.А.Михельсон, И.Г.Алмазова, Е.В.Неудахин – Коматозные состояния у детей. – Л., Медицина, 1988, с. 99-114. 8. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике (под ред. К.Ф.Ширяевой). – Л., Медицина, 1984, с. 226-237. 9. Ю.А.Князев – Эпидемиология сахарного диабета у детей. – Педиатрия, 1991, №2, с.7-10. 10. Л.В.Арзамасцева, М.И.Мартынова – Социально-демографическая характеристика семей детей, больных сахарным диабетом. – Педиатрия, 1991, №2, с. 10-14. 11. К.Д.Хусаинов и др. – Активное выявление нарушений толерантности к глюкозе среди популяций с факторами рика по сахарному диабету. – Педиатрия, 1991, №2, с. 15-18. 12. Л.Л.Вахрушева и др. – Роль тромбоксана А-2 и простоциклина в патогеннезе сахарного диабета у детей у детей и подростков. – Педиатрия, 1991, №2, с. 18-22. 13. Д.Н.Исаев, С.М.Зелинская – “Внутренняя картина болезни” у детей с сахарным диабетом. – Педиатрия, 1991. №2, с. 33-37. 14. Препараты инсулина. Техника инъекций инсулина. – Педиатрия, 1989, №11, с.109-110. 15. М.И.Балаболкин, А.Герасимов – Схемы назначения новоинсулинов. – М., 1993. 16. Лекарственные средства, созданные методом рекомбинантной ДНК. – Медикал Маркет, 1994, №2, с. 14-16. 17. Человеческий инсулин – гумулин – его разнообразные формы. – Медикал Маркет, 1994. №2, с. 16. 18. Сахарный диабет: жестче контроль, слабее “вожжи”. – Медикал Маркет, 1994. №1, с. 22-24. 19. Что достоверно известно о циклоспорине. – Медикал Маркет, 1994, №1, с. 19-20. 20. Инсулин лоспро. – Медикал Маркет, 1995, №3, с. 62-63. 21. Дедов И.Н. и др. – Как жить с диабетом. – ВЭНЦ АМН ССР, Москва, 1990. 22. А.Древаль – Сахарный диабет, Диету выбирают двое. – Медицинская газета, 1993, №26, с. 8-9. 23. Справочник – путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. – Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова. – М., ГЭОТАР, 1999. – С. 304-306. 24. М.И.Балаболкин, В.М.Креминская – Сахарный диабет. – Эндокринология. Интернет. 1998. 25. Бирте С.Ольсен, Хенрик Мортенсен – Практическое руководство по лечению детей и подростков с сахарным диабетом. 2001 – med.ru»» Фармацевтические компании»» Ново Нордиск»» ИЗСД (диабет I типа).

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 2888 | Нарушение авторских прав