АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Возрастные особенности НП

 

НП закладываются на 22-25 день эмбрионального периода. У двухмесячного плода масса НП равна массе почки, у новорожденного их величина составляет 1/3 почки, на 4-м месяце НП уменьшаются наполовину вследствие инволюции фетальной коры, после 1-го года – вновь начинают увеличиваться.

Средняя масса НП (г): 1 сутки – 8,9; 4 сутки – 7,5; 21 сутки – 6,0; 2-12 месяцев – 3,35; 1-5 лет – 4,6; 6-10 лет – 6,6; 10-15 лет – 8,6; у взрослых – 13,7.

НП плода массивен и сплошь состоит из коркового вещества. У новорожденного клубочковой и сетчатой зон нет, пучковая зона узкая (80% составляют клетки фетальной коры). Полностью фетальная кора исчезает к 3-4 годам (она продуцирует, в основном, андрогены, т.е. является добавочной половой железой). С 4-7 месяцев начинает развиваться клубочковая зона, с 3-4 лет – сетчатая зона. Окончательный корковый слой формируется к 10-12 годам. Мозговой слой начинает усиленно развиваться с 8 лет.

В процессе родов новорожденный получает от матери избыток кортикостероидов, что подавляет АКТГ-активность гипофиза и вызывает быструю инволюцию фетальной коры – к 40-му дню существенно снижается синтез и выделение стероидов (преходящая недостаточность НП), к 10-му дню синтез гормонов коры НП активизируется.

У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста уровень экскреции 17-оксикетостероидов, отражающий продукцию гидрокортизона, снижен по сравнению с взрослыми, достигая уровня взрослых только в пубертатном периоде. Резервные возможности коры НП к пубертатному периоду у девочек нарастают, у мальчиков – резко падают.

 

Классификация заболеваний НП у детей (по М.А.Жуковскому)

I. Заболевания коркового слоя НП.

1. Гиперкортицизм: болезнь Иценко-Кушинга, кортикостерома, кортикоандростерома, гиперальдостеронизм (синдром Кона), альдостерома, гиперплазия коры НП.

2. Гипокортицизм: острая недостаточность коры НП (синдром Уортерхаузена – Фридериксена), хроническая недостаточность коры НП (болезнь Аддисона), кальцификация НП, гипоальдостеронизм.

3. Врожденная дисфункция коры НП (адреногенитальный синдром).

II. Заболевания мозгового слоя НП: феохромоцитома, феохромобластома.

 

Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры НП)

 

Адреногенитальный синдром (АГС) – наследственное заболевание, связанной с ферментативным дефектом синтеза кортикостероидов (в основном, кортизола) и вторичной избыточной продукцией андрогенов коры НП. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, от внешне здоровых родителей (носителей гетерозигот) с передачей мутантных генов и образованием патологической гомозиготы (оплодотворенной яйцеклетки, содержащей два патологических начала). В браке гетерозигот больна приблизительно 1/4 детей, 1/2 – гетерозиготны. Риск заболевания повышается при родственном браке.

АГС является наиболее частой патологией НП у детей, распространенность в среднем 1:4000 – 1:5000 человек, а гетерозиготное носительство – 1:35 – 1:40 человек.

Патогенез. Мутантный ген обеспечивает при передаче генетической информации наследование одной из поломок ферментативных систем, участвующих в процессах биосинтеза стероидных гормонов коры НП.

 


* - 21-гидроксилаза, дефицит которой обуславливает вирильную и сольтеряющую формы АГС.

** - 11-гидроксилаза, дефицит которой обуславливает гипертоническую форму АГС.

В зависимости от ферментативного дефекта различают три основные формы АГС:

1. ВИРИЛЬНАЯ ФОРМА (неосложненная), когда при частичном дефиците 21-гидроксилазы снижается уровень стероидных гормонов крови (в частности, кортизола). По принципу обратной связи это ведет к усилению секреции АКТГ передней доли гипофиза, благодаря чему происходит гиперплазия коры НП, а именно – отвечающей на стимуляцию АКТГ сетчатой зоны, усиленно вырабатывающей гормоны, синтез которых не нарушен – андрогены.



При воздействии андрогенов у девочек еще во внутриутробном периоде наступает вирилизация (маскулинизация) наружных половых органов, а затем – и общая вирилизация (женский псевдогермафродитизм). У мальчиков при этом гипертрофируется половой член при недоразвитии яичек.

2. СОЛЬТЕРЯЮЩАЯ ФОРМА – более глубокий дефицит 21-гидроксилазы, когда страдает не только секреция кортизола, но и минералкортикоидов (альдостерона), недостаток которых ведет к усиленному выведению из организма натрия и задержке калия. Помимо дефицита МК, усиленному выведению натрия способствуют промежуточные продукты биосинтеза (прогестерон) и андрогены.

3. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА развивается при дефиците фермента 11-гидроксилазы и накоплении в крови промежуточных гормонов (11-дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола), обладающих выраженным гипертензивным действием.

Клиническая картина. ВИРИЛЬНАЯ ФОРМА – наиболее частая форма АГС, связанная с частичным дефицитом 21-гидроксилазы, с компенсацией функции коры НП в результате повышенной секреции АКТГ. Уровень кортизола при этой форме АГС еще не понижен (на нижней границе нормы), однако постоянное компенсаторное выделение АКТГ приводит к образованию повышенного количества андрогенов еще внутриутробно, проявляясь вирилизацией и анаболическими эффектами у новорожденных.

Гиперпродукция андрогенов определяется с момента рождения: у мальчиков увеличен пенис и гиперпигментирована мошонка (развитие яичек соответствует возрасту), девочки имеют признаки ложного женского гермафродитизма.

В зависимости от момента внутриутробной андрогенизации определяют пять степеней вирилизации наружных гениталий у девочек (по Прадеру).

 

Степени вирилизации наружных гениталий у девочек (по Прадеру)

Степень Клинические признаки
1. Небольшая гипертрофия клитора без его вирилизации с нормальным входом во влагалище, хорошим развитием малых и больших половых губ.
2. Признаки вирилизации клитора (головка и кавернозные тела), большие половые губы увеличены, малые недоразвиты, вход во влагалище сужен.
3. Крупный клитор с головкой и крайней плотью, большие половые губы мошонкообразные, имеется общее отверстие уретры и влагалища – урогенитальный синус (открывается у кроны клитора по типу гипоспадии).
4. Пенисообразный клитор, с пениальной уретрой на нижней поверхности или под головкой, большие половые губы ничем не отличаются от мошонки (сращены по средней линии, складчатые, пигментированы).
5. Пенисообразный клитор ничем не отличается от полового члена мальчика (с отверстием уретры на конце головки), в старшем возрасте прощупывается простата, но яичек в толще мошонкообразных половых губ никогда не определяется.

 

Дети рождаются крупными (вследствие анаболического эффекта), с массой более 3600 г. С 2-3 лет характерно ускорение роста с постепенным изменением пропорций тела с 7-8 лет в сторону маскулянизации.

Наряду с ускорением роста ускоряется созревание скелета (к 5-7 годам костный возраст опережает хронологический иногда на 100%). К 9-13 годам происходит раннее закрытие зон роста (под действием андрогенов), дети перестают расти и отстают от сверстников (конечный рост недолеченных больных 121-160 см).

Ввиду более длительного роста плоских костей черепа и позвоночника создается впечатление непропорционального развития скелета – большая голова с грубыми чертами лица, удлиненное туловище, относительно короткие широкие конечности.

Вследствие анаболического действия андрогенов телосложение атлетическое: широкие мощные плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы, развитые грудные мышцы и мышцы конечностей. Масса тела обычно превышает норму (за счет увеличения мышечной массы без признаков ожирения).

Избыточное выделение АКТГ, имеющего меланоцитстимулирующую активность, вызывает гиперпигментацию наружных половых органов, кожных складок, ареол сосков, вокруг анального отверстия, в местах трения одежды.

С 4-6 лет отмечается грубый голос (следствие гипертрофии голосовых связок).

С 5-6 лет на коже лица и спины появляются вульгарные угри. Характерно раннее половое оволосенение (с 2-5 лет на лобке, через 1-3 года – в подмышечных впадинах).

К пубертатному периоду появляется гипертрихоз и гирсутизм (избыточное оволосенение конечностей и лица – усики, борода, бакенбарды). В 10-13 лет больные бреются, лобковое оволосенение принимает форму ромба (мужской тип).

С возрастом увеличение полового члена у мальчиков и гипертрофия с вирилизацией клитора у девочек прогрессируют, возникают эрекции, у девочек в пубертатном периоде молочные железы не развиваются, нет самостоятельных месячных. Развитие яичек у мальчиков угнетено, они маленькие.

Нервно-психическое развитие приобретает патологический характер:

Первый тип – «мужское» поведение независимо от пола: резкие прерывистые движения с чередованием элементов затороможенности, сила преобладает над пластичностью движений, эмоциональные переживания бледные, девочки проявляют «мальчишеские» интересы в играх.

Второй тип – отсутствие двигательной и психической активности: вялость, гиподинамия, гипомимия, пассивность эмоций, дети выглядят умственно отсталыми.

СОЛЬТЕРЯЮЩАЯ ФОРМА. При этой форме дефицит 21-гидроксилазы более глубокий, поэтому наряду с дефицитом образования кортизола происходит резкое снижение биосинтеза альдостерона. Результатом такого сочетания является развитие клинической картины по типу острой надпочечниковой недостаточности.

У новорожденных при этой форме также выражены симптомы вирилизации (у девочек полное заращение половой щели и появление мошоночно-подобного образования), однако к 5-10 дню на первый план выступают клинические проявления нарушения электролитов (усиленное выведение натрия и хлоридов + гиперкалиемия) с быстрым ухудшением состояния.

С первых дней жизни (реже на 4-5 неделе) у ребенка возникает повторная рвота (иногда фонтаном), не связанная с приемом пищи. Иногда начало заболевания проявляется только повторными срыгиваниями и остановкой массы. К рвоте присоединяется жидкий стул, что приводит к эксикозу и быстрому похуданию ребенка, отказу от груди.

При стремительно нарастающей картине эксикоза кожа землистая, сухая, родничок западает, взгляд тускнеет, цианоз кожи вокруг рта и глаз, сухость слизистых, мышечная гипотония сменяется судорогами. Без лечения наступает коллапс и смерть при явлениях аритмии.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА. Это наиболее редкая форма, обусловленная дефицитом 11-гидроксилазы. Здесь также снижается синтез кортизола и увеличивается продукция андрогенов, снижается образование альдостерона, в то же время в повышенных количествах накапливаются промежуточные продукты обмена (11-дезоксикортикостерон), обладающие минералкортикоидными свойствами и способствующие задержке натрия с развитием длительной артериальной гипертензии.

В клинической картине, помимо обычных проявления вирилизации, имеется картина поражения сердечно-сосудистой системы (как следствие длительной артериальной гипертензии).

Иногда у больных уже в раннем возрасте развиваются гипертонические кризы с кровоизлиянием в мозг и последующим гемипарезом. Тяжесть гипертензии при этом определяется не возрастом ребенка, а выраженностью дефекта биосинтеза гормонов коры НП (количеством образующихся промежуточных продуктов обмена с гипертензионым действием).

Гипертоническая форма АГС диагностируется обычно поздно, при вторичных сосудистых изменениях почек, сердца, глазного дна, с определением белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в мочевом осадке.

АД колеблется от 120/70 до 230/170 мм ртутного столба. Дети обычно жалуются на головные боли, слабость, возможны явления гемипареза.

Диагностика основана на следующих опорных пунктах:

1. Семейный анамнез: нарушение полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием (повышение секреции андрогенов коры НП по принципу обратной связи тормозит образование и выделение гонадотропинов, что объясняет как отсутствие месячных у девочек, так и угнетение развития яичек у мальчиков), случаи рано умерших новорожденных с неправильным строением гениталий (т.е. сольтеряющих форм АГС).

2. Характерные жалобы: неправильное строение половых органов, избыточное оволосенение, грубый голос, отсутствие месячных и развития молочных желез в пубертате (у девочек), увеличение полового члена и раннее появление эрекций (у мальчиков).

3. Характерная для разных форм АГС клиническая картина.

4. Рентгенологические методы обследования. Преждевременная кальцинация костно-хондральных соединений и ребер на рентгенограмме органов грудной клетки + уплотнение структуры костей + обызвествление гортани (следствие усиленной минерализации костной ткани при гиперандрогенизации). Опережение костного возраста с 2-3 лет с закрытием зон роста в 10-11 лет. При пневмосупраренографии (с введением кислорода в забрюшинное пространство) и экскреторной урографии – выявление увеличенных НП треугольной формы с четкими, ровными контурами. При пневмопельвиографии (введении газа в брюшную полость) для определения наличия и размеров внутренних половых органов у девочек – уменьшение размеров матки и яичников.

5. Исследование нейтральных 17-кетостепроидов (метаболитов андрогенов коры НП) в суточной моче. Для всех форм АГС характерна высокая экскреция суммарных 17-КС с первых месяцев (увеличение не менее, чем в 2-3 раза), причем с возрастом количество 17-КС нарастает.

 

Нормы секреции с мочой суммарных 17-кетостероидов, мкмоль/сутки (по А.В.Воронцову, И.М.Мазурину, 1985)

Возраст, годы Мальчики Девочки
1-3 4,1 3,5
3-5 4,9 4,5
5-7 6,9 7,4
7-10 10,1 9,4
10-13 17,0 18,4
14-16 30,2 25,0

 

6. Фракционное исследование 17-оксикетостероидов (метаболитов глюкокортикоидов): отмечается резкое снижение конечных продуктов – кортизола, кортизона. При гипертонической форме характерно высокое выделение с мочой 11-дезоксикортизола (5-20 мг в сутки). Суммарное выделение ОКС обычно соответствует возрастной норме.

7. Определение содержания тестостерона в сыворотке крови и моче (тестостерон при этом имеет надпочечниковое происхождение) – его содержание повышается в 5-10 раз сравнительно с нормой.

8. Определение суммарного содержания эстрогенов в суточной моче – увеличение за счет фракций эстриола и эстрона.

9. Определение в крови промежуточных продуктов биосинтеза (17-оксипрогрестерона и прогестерона, их мочевых метаболитов – прегнантриола и прегнандиола).

Дифференциальная диагностика. У новорожденных сольтеряющую форму АГС дифференцируют с пилороспазмом и пилоростенозом. Общими симптомами являются рвота, эксикоз, похудание, быстрая отрицательная динамика.

При пилоростенозе после кормления в области желудка видна перистальтика, рвота возникает только после приема пищи (при АГС она ни к чему не приурочена). Пилороспазму и пилоростенозу предшествуют запоры (при АГС после многократной рвоты появляется частый жидкий стул). При пилороспазме снижено содержание и натрия, и калия (при АГС содержание натрия снижено, калия – повышено).

У девочек первых лет жизни необходимо дифференцировать дисгенезию гонад, истинный гермафродитизм, у мальчиков – преждевременное половое развитие различного генеза (в том числе – опухоль яичка), андростерому (андрогенпродуцирующую опухоль НП).

Синдром Шерешевского-Тернера с неправильным строением наружных гениталий. Для дифференцировки необходимо определение полового хроматина (у девочек с кариотипом 46ХХ одна из хромосом находится на периферии интерфазного ядра в виде полового хроматина или телец Барра). Отрицательный половой хроматин у ребенка с неправильным строением наружных гениталий позволяет отвергнуть АГС – это мальчик (кариотип 46ХY) или, при кариотипе 45 ХО, девочка с синдромом Шерешевского-Тернера.

Преждевременное половое развитие церебрального или идиопатического генеза у мальчиков отличается более ранней андрогенизацией, более частыми и рано возникающими эрекциями, большими размерами яичек, ранним определением сексуальной направленности к лицам женского пола. При опухоли мозга имеется неврологическая симптоматика, застой соска зрительного нерва, изменения на ЭЭГ. Суммарные 17-КС повышены в меньшей степени, проба с дексаметазоном отрицательная (свидетельство тестикулярного происхождения андрогенов).

Андростерома характеризуется более быстрым развитием клинических симптомов, большим количеством вульгарных угрей, более ранним и интенсивным половым созреванием (оволосение + гирсутизм) при относительно небольшой гипертрофии и вирилизации клитора и отсутствии урогенитального синуса. При пробе с дексаметазоном (прием по 0,5-1 мг каждые 6 часов 2-3 дня) снижения 17-КС мочи не происходит (продукция андрогенов опухолью автономна и не зависит от АКТГ). Необходима пневмосупраренография (видно круглое образование одного из НП).

У девочек старшего возраста при подозрении на АГС необходимо исключить андрогенпродуцирующую опухоль яичника, стромальный текоматоз, поликистоз яичников. При андрогенпродуцирующей опухоли яичников у девочек среднего и старшего школьного возраста нет характерных для АГС признаков (ускоренного полового развития, преждевременного полового оволосенения), нет выраженной гипертрофии и вирилизации клитора, отсутствует урогенитальный синус, проба с дексаметазоном отрицательна (продукция андрогенов опухолью не зависит от АКТГ), при пневмопельвиографии видно округлое образование или диффузное увеличение одного из яичников, то же самое можно определить при УЗИ органов малого таза.

Синдром Штейна-Левенталя – гирсутизм и увеличение клитора у девочек в пубертатном периоде, связанные с повышенным синтезом андрогенов яичниками. При этом содержание 17-КС и прегнандиола в суточной моче нормальны или слегка повышены, проба с дексаметазоном отрицательна (андрогены не надпочечникового происхождения, от АКТГ не зависят).

Основные принципы лечения АГС: 1). Гормональная терапия с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной продукции андрогенов.

2). Хирургическая пластика наружных половых органов у больных с биологическим женским полом.

3). Адекватная психотерапия.

Наиболее приемлемым средством заместительной гормонотерапии в настоящее время считается преднизолон, который в течение длительного срока сохраняет достаточную концентрацию и обладает некоторым минералкортикоидным действием. Его прием подавляет усиленную секрецию АКТГ гипофизом, вследствие чего стимуляция коры НП уменьшается, андрогенов образуется меньше. Больному подбирается минимальная поддерживающая доза (от 1,5 до 3 мг для детей младше 3 лет, до 5 мг для детей старшего возраста), обычно не оказывающая побочных эффектов.

Лечение начинают с введения высоких доз препарата (не менее 2-хкратных физиологических), после которых определяется уровень 17-КС суточной мочи.

Далее дозу снижают каждую неделю на 2,5-5 мг и в конце каждой недели исследуют мочу на 17-КС. Адекватной считается доза, при которой 17-КС в суточной моче остаются в пределах нормы по костному возрасту ребенка.

Соответственно суточной экскреции гормонов коры НП, преднизолон рекомендуется принимать рано утром, в 6.00-7.00 (2/3-1/2 дозы) и поздно вечером (23.00-24.00). При адекватном лечении у детей уменьшается мышечная гипертрофия, перераспределяется подкожно-жировая клетчатка, половое оволосенение не прогрессирует. Если лечение начинают до закрытия ядер окостенения, увеличивается темп роста, при поздней терапии дети остаются низкорослыми.

При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5-2 раза. При развитии острого криза недостаточности коры НП показано внутривенное капельное введение жидкости (физраствор и 5% глюкоза до 100-200 мл/кг массы в сутки) в 4 приема, ДОКСА 2-3 мг/кг внутримышечно. В последующие дни доза ГК быстро снижается и больной переводится на обычный пероральный прием преднизолона.

ГК больные должны получать постоянно, так как отмена препарата ведет к декомпенсации заболевания.

При сольтеряющей форме лечение слагается из применения преднизолона (также как при вирильной форме), дополнительного назначения к питанию поваренной соли (3-5 г ежедневно) и компенсации минералкортикоидами:

Масляный раствор 0,5 % дезоксикортикостерона ацетатата (ДОКСА) отчетливо воздействует на минеральный обмен, восстанавливает нарушенное солевое равновесие (снижает содержание калия и повышает натрий), увеличивает объем плазмы. Назначается внутримышечно 2-10 мг/сутки (ампула 0,5% раствора = 1 мл = 5 мг) ежедневно с последующим снижением дозы до оптимальной и переходом на пероральный прием через 1-2 дня (таблетки для сублингвального применения по 5 мг).

Кортинеф – таблетированный препарат (в 1 таблетке 0,1 мг), в 5-10 раз более активный, чем ДОКСА. В максимальной дозе, также как и ДОКСА, назначается 1-2 недели (обычно 1 таблетка) с последующим постепенным снижением дозы до оптимальной.

При назначении МК обязателен контроль веса, АД, калием, натрием, ЭКГ.

Большинство девочек при АГС нуждается в проведении феминизирующей пластики наружных гениталий, удалении клитора и формировании малых половых губ после вскрытия урогенитального синуса. Коррекция наружных гениталий проводится через год после назначения ГК-терапии.

Важное место в лечении АГС занимает психотерапия, особенно в случае необходимости перемены пола ребенка.

Прогноз при вирильной форме АГС благоприятный для жизни (при раннем лечении – и в отношении нормальных роста и полового развития). При сольтеряющей форме возможен летальный исход вследствие кровоизлияния в мозг, почечной недостаточности. Прогноз при этом улучшается, если ребенок доживает до 3 лет.

Диспансеризация. В первые 6 месяцев лечения осмотр эндокринолога и семейного врача ежемесячно, затем реже (2-3 раза в год при вирильной и 5-6 раз – при гипертонической и сольтеряющей формах). 1 раз в год рентгенография кистей (определение костного возраста). 2 раза в год исследование суточной мочи на выделение 17-КС. При сольтеряющей и гипертонической формах – освобождение от физкультуры, при вирильной – ограничение физических нагрузок.

Критериями эффективности наблюдения и лечения являются:

1. Сохранение постоянства суточной экскреции 17-КС в пределах возрастной нормы.

2. Обеспечение нормального физического и правильного полового развития у лиц обоего пола.

3. При гипертонической форме – нормализация АД, при сольтеряющей – общее хорошее самочувствие и состояние, нормальная прибавка веса.

Диспансерное наблюдение постоянное.

 

Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона)

 

Хроническая недостаточность коры НП (болезнь Аддисона, «бронзовая болезнь») – первичная атрофия коры НП, проявляющаяся адинамией, артериальной гипотонией и пигментацией кожи. Встречается 1 на 4-6 тысяч госпитализированных больных, чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 2:1). Хроническая первичная недостаточность коры НП встречается с частотой 1:25000.

Этиология. При описании болезни Аддисоном (1885) основной причиной являлась туберкулезная инфекция (90%), в настоящее время в большинстве случаев диагностируется аутоиммунное поражение коры НП, с выявлением антител к микросомальным и митохондриальным антигенам коры НП (до 80%), далее по частоте следует туберкулез.

Как синдром, хроническая недостаточность коры НП присутствует при множестве наследуемых заболеваний: врожденной болезни Аддисона, гипоадренокортицизме, дефектах глюкокортикоидных рецепторов, полигландулярном аутоиммунном синдроме.

Причинами атрофии коры НП могут быть также гнойные инфекции, кандидомикоз, амилоидоз, СПИД, сифилис, опухоли и кровоизлияния в НП, длительная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.

Патогенез. Клинические проявления хронической недостаточности коры НП возникают тогда, когда функциональная ткань коры НП разрушена деструктивным процессом на 90%.

При аутоиммунной идиопатической атрофии коры НП в них выявляется интенсивная лимфоидная инфильтрация и увеличение фиброзной ткани при выраженной атрофии функциональных клеток их коры.

При туберкулезном поражении инфекция попадает в НП гематогенно из очагов в легких, костях, почках, когда в фиброзный процесс вовлекается и кора, и мозговая часть НП.

Деструкция коры НП приводит к снижению продукции кортизола, альдостерона и андрогенов, что проявляется как:

• гипогликемия • дегидратация

• уменьшение анаболизма белков • артериальная гипотония

• уменьшение липогенеза • мышечная слабость

• задержка в организме К • неполноценная реакция защиты

• потеря организмом Na в условиях стресса

Параллельно усилению продукции АКТГ происходит гиперпродукция меланоцитостимулирующего гормона аденогипофизом, что вызывает гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек – отличительный признак болезни Аддисона. Вторичная недостаточность коры НП, обусловленная дефицитом АКТГ гипофиза, никогда не сопровождается гиперпигментацией.

Клиническая картина. Больные, как правило, не могут определить время начала заболевания и указывают на постоянно прогрессирующую общую и мышечную слабость, усиливающуюся к концу дня (в отличие от больных неврастенией, у которых общая слабость выражена не вечером, а утром).

По мере прогрессирования заболевания общая и мышечная слабость переходит в адинамию, речь замедляется, голос становится тихим. Резкая слабость возникает уже не только во второй половине дня, но и с утра (следствие нарушения углеводного и электролитного обмена).

Наряду с общей слабостью отмечается похудание за счет дегидратации, снижение аппетита, последующих тошноты и рвоты.

Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек отмечается у всех больных. Отложения меланина в первую очередь увеличивается на местах соприкосновения и трения одежды, открытых участках тела (подвергающихся воздействием солнечных лучей), сосках молочных желез, в области половых органов, далее развивается генерализованная пигментация.

Кожа имеет оттенок от светло-коричневого до темно-бронзового. Характерен симптом «грязных локтей и коленей», имеется потемнение слизистых оболочек, кайма на деснах и языке в виде отдельных пятен.

У некоторых больных (как правило, при наличии антител к НП) на фоне общей гиперпигментации имеются участки депигментации – витилиго.

Артериальная гипотония выявляется у 90% больных. Снижение АД связано, в первую очередь, с дефицитом альдостерона – интенсивным выведением с мочой натрия и хлоридов вместе с водой, что ведет к снижению ОЦК.

Нарушения сердечно-сосудистой системы являются следствием как снижения ОЦК (уменьшение минутного и ударного объемов сердца, пульс мягкий, малый, замедленный), так и задержка калия (гиперкалиемия способствует нарушению проводимости миокарда вплоть до остановки сердца).

Патогенез желудочно-кишечных нарушений связан с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника: развиваются тошнота, рвота, анорекия, боли в животе, запоры в чередовании с диареей, ведущие к дегидратации. Одновременно снижается секреция соляной кислоты и песпина желудочного сока.

Следствием недостаточности кортизола (с уменьшением глюконеогенеза, запасов гликогена в печени) являются гипогликемические кризы (слабость, раздражительность, чувство голода, потливость), развивающиеся утром натощак или после длительного перерыва между приемами пищи.

Никтурия – один из самых частых симптомов хронической недостаточности коры НП и связан с дефицитом альдостерона, отвечающего за ночное концентрирование мочи.

Со стороны ЦНС имеет место демиелинизирующий процесс с глиозом, дегенерацией и гибелью отдельных клеточных групп в коре ГМ и подкорковых узлах. Клинически это проявляется утомляемостью, снижением памяти, нарушениями сна, концентрации внимания, депрессиями.

Иммунитет снижается – больные восприимчивы к инфекционным заболеваниям и влияниям окружающей среды. Объясняется это взаимосвязью органов иммунной системы и надпочечников: процессу превращения стволовых клеток костного мозга в лимфоциты способствуют гормоны тимуса, а процессу созревания их до зрелых форм – глюкокортикоиды. Избыток ГК разрушает лимфоидную ткань (тимус), при этом недостаток зрелых (малых) лимфоцитов обуславливает снижение иммунитета. При недостаточности коры НП недостаток ГК снимает антагонизм с тимуса – лимфоидная система «растормаживается» – увеличивается количество незрелых, функционально неполноценных лимфоцитов, что обуславливает снижение иммунитета.

Периферические лимфатические узлы гиперплазированы (следствие недостатка ГК). В периферической крови выявляются эозинофилия, анемия и относительный лимфоцитоз. Со стороны биохимических тестов – повышение калия и креатинина при снижении натрия в сыворотке крови.

На фоне хронической недостаточности коры НП может развиться острая недостаточность коры НП (аддисонический или адреналовый криз).

Провокатором аддисонического криза могут быть острые инфекции, травмы, операции, быстрая потеря соли.

В клинической картина – резкое ухудшение состояния, резкое падение АД с развитием коллапса, судорожного синдрома вследствие гипогликемии, с появлением рвоты, поноса, болей в животе, адинамии, с резкой потерей массы и усилением пигментации.

В период криза появляются клонико-тонические судороги и менингеальный симптомы при нормальном составе ликвора. Видимо, при этом создаются условия для циркуляторных нарушений с формированием очагов размягчения в ГМ (поражение слуха, пирамидных путей, деменция), а диффузные демиелоинизирующие процессы ведут к возникновению гемипарезов и двусторонних спастических параличей.

Диагностика. В диагностике недостаточности коры НП учитываются:

1) Симптомы снижения секреции минералкортикоидов: гипотония, похудание, утомляемость, головокружение, нарушение моторики ЖКТ, гипонатриемия, усиленное выведение натрия и хлора с мочой, снижение содержания альдостерона в сыворотке крови и моче.

2) Симптомы недостаточности глюкокортикоидов: адинамия, общая слабость, признаки миокардиодистрофии на ЭКГ, уменьшение процессов глюконеогенеза (снижение сахара крови, уплощение сахарной кривой), гиперплазия лимфоидной ткани (лимфоаденопатия, тонзиллит, аденоидит), гиперпигментация. Прямым подтверждением недостаточности ГК является определение флюорогенных кортикостероидов в плазме в 8-10 часов утра: если этот уровень меньше 170 нмоль/л (6 мкг/100 мл), диагноз не вызывает сомнения (если при этом отсутствует пигментация – недостаточность ГК вторичная).

Снижение содержания 17-оксикетостероидов (метаболитов ГК) в суточной моче доказывает наличие обширной деструкции НП со снижением продукции и глюкокортикоидов, и андрогенов.

3) Симптомы недостаточности андрогенов: атрофия кожи, слабое оволосенение и даже выпадение волос (особенно у девочек, так как за оволосенение у них отвечают андрогены коры НП, в то время как у мальчиков – андрогены яичек), снижение мышечной силы, снижение выделения с мочой 17-кетостероидов (метаболитов андрогенов), задержка роста и полового развития, похудание.

В сомнительных и стертых случаях в диагностике недостаточности коры НП используются функциональные пробы:

1) Проба Торна (классическая, сейчас не используется): в ответ на введение АКТГ ГК подавляют выработку эозинофилов, их число в периферической крови снижается более чем на 50%. При первичной недостаточности коры НП проба Торна отрицательна.

2) Короткая проба с АКТГ. Определяют содержание кортизола в сыворотке крови до и через 30 минут после введения 0,25 мг синтетического АКТГ (косинтропин, синактен). При болезни Аддисона концентрация кортизола не изменяется или повышается незначительно.

3) Стандартная проба с АКТГ (более точная). За день до исследования и в день его проведения (до введения АКТГ и через 6-8 часов) определяют концентрацию кортизола и содержание 17-ОКС в суточной моче. 25-40 ЕД АКТГ вводится внутривенно в течение 8 часов. При болезни Аддисона увеличения кортизола крови и 17-ОКС мочи нет.

Дифференциальная диагностика. 1) Состояния гиперпигментации кожи и слизистых оболочек – солнечный загар в сочетании с гипотонией и утомляемостью, пигментная форма тиреотоксикоза, гемохроматоз, склеродермия, пеллагра. Для исключения поражения коры НП необходимо проведения проб (17-КС в суточной моче).

2) Нарушения электролитного баланса – хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек. Явные признаки поражения почек и нормальная реакция НП в ответ на пробу с АКТГ позволяют исключить поражение НП.

3) Гипогликемические состояния при гиперинсулинизме – от гипогликемии надпочечникового генеза отличаются нормальным содержанием 17-КС в суточной моче.

4) Нарушения моторики ЖКТ – пилороспазм, пилоростеноз, диспепсии у детей раннего возраста, кишечные инфекции, пищевые интоксикации, колит, аппендицит, глистная инвазия, грипп, менингит у детей старшего возраста.

Лечение состоит в постоянной пожизненной терапии препаратами с выраженными глюкокортикоидными и минералкортикоидными свойствами.

Режим амбулаторный, госпитализация показана во время аддисонического криза.

Питание с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов (особенно В и С, рекомендуют отвар шиповника, черную смородину, дрожжи). Поваренная соль дается в повышенном количестве – до 20 г в сутки. Соли калия уменьшают до 1,5-2 г в сутки. Из рациона исключают картофель, горох, фасоль, бобы, сухофрукты, кофе, какао, шоколад, орехи, грибы.

Овощи, мясо, рыбу необходимо употреблять в вареном виде. Режим питания дробный, перед сном рекомендуется легкий ужин (стакан молока) для предотвращения утренней гипогликемии.

Из заместительных гормональных препаратов предпочтение отдается гидрокортизону в связи с его глюкокортикоидным и частичным минералкортикоидным действием. Гидрокортизон (кортизол) назначается по 10 мг утром и 5 мг вечером внутрь (взрослым – до 20-30 мг в сутки).

При выраженной минералкортикоидной недостаточности рекомендуется дополнительно применение дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) 5 мг 1 раз в сутки внутримышечно или кортинефа (фторгидрокортизона ацетат, флудрокортизон) по 0,05-0,2 мг в сутки. При развитии побочных эффектов (артериальная гипертензия, головные боли, отеки, гипокалиемия, мышечная слабость) доза минералкортикоидов снижается или отменяется, дополнительно назначается калия хлорид.

При остром заболевании или травме дозу стероидных гормонов удваивают до улучшения самочувствия.

Неотложная терапия аддисонического криза заключается в борьбе с обезвоживанием, выведении из состояния коллапса и недостаточности НП. Ребенка необходимо согреть (теплое одеяло, согревающие грелки) и провести немедленное капельное введение жидкости 100-160 мл/кг (5% глюкоза + физраствор) до устранения дегидратации и гипонатриемии. Внутривенно вводят до 100 мг гидрокортизона, 0,3-1,0 мл 0,1% адреналина, 3-10 мл 5% аскорбиновой кислоты, 0,5-1,0 мл коргликона или 1-2 мл кордиамина. Внутривенное переливание жидкостей продолжают до полного исчезновения симптомов шока, после чего переходят к введению необходимого количества жидкости и поваренной соли внутрь наряду с гормональными препаратами.

Диспансеризация. В период стрессовых состояний стационарное наблюдение проводится до полной компенсации, при компенсированном состоянии – 1 раз в месяц. Критериями эффективности проводимого наблюдения являются: 1) Отсутствие клинических симптомов заболевания; 2) Восстановление трудоспособности; Нормализация АД; 4) Исчезновение пигментации на коже и слизистых оболочках или максимальное ее уменьшение.

 

Острая недостаточность коры НП (синдром Уотерхаузена-Фридериксена)

 

Первичная острая недостаточность коры НП является следствием внутриутробного кровоизлияния в НП во время тяжелых или осложненных родов, кровоизлияния в НП при менингококковой или другой тяжелой септической инфекции, кровоизлияния в НП при ДВС-синдроме, кровоизлияния в результате острого тромбоза сосудов НП.

Поскольку деструктивный процесс в этих случаях протекает интенсивно (кровоизлияние или острая ишемия НП), недостаточность НП развивается внезапно, без предшествующей стадии хронического дефицита кортикостероидов.

Наиболее характерными клиническими признаками острой недостаточности коры НП у детей раннего возраста является нарастающая бледность, вялость, отказ от пищи, гипертермия, одышка и цианоз, возможны судороги, быстро нарастает гипотония. Без лечения наступает полная адинамия, потеря сознания, пульс становится нитевидным, наступает сосудистый коллапс и смерть.

У детей старшего возраста при остро развившейся недостаточности НП появляются головная боль, тошнота, боль в животе, резко падает АД, развивается состояние прострации и сосудистого коллапса.

Диагноз острой недостаточности НП основывается на характерных клинических данных и подтверждается показателями электролитов крови.

Основным лечебным мероприятием после установления диагноза является массивная кортикостероидная терапия: немедленно вводится 100 мг гидрокортизона гемисукцината. Далее внутривенную инфузию гидрокортизона осуществляют вместе с инфузией физраствора и 5% глюкозы (для предупреждения гипогликемии) со скоростью 1 литр в час первые 2 часа. Контролируется уровень калия (под влиянием гидрокортизона он быстро перемещается в межклеточные пространства и может развиться угрожающая гипокалиемия). Параллельно внутримышечно вводится 5-10 мл 0,5% масляного ДОКСА.

Наряду с перечисленными препаратами вводятся сердечные средства, адреналин, 5% аскорбиновая кислота, ведется лечение основного заболевания (пневмонии, сепсиса, гриппа).

В первые сутки инфузия составляет 3-4 литров и включает до 300-400 мг гидрокортизона, физраствор, 5% глюкозу. Со второго дня необходимое количество жидкости вводится внутрь, суточная доза гидрокортизона снижается до 100-150 мг, на третий день – до 50-75 мг.

При недостаточном действии гидрокортизона по коррекции недостаточности МК дополнительно назначается ДОКСА или фторкортизон (кортинеф, флоринеф) до 0,05-0,2 мг в день.

 

Использованная литература: 1. М.А.Жуковский – Детская эндокринология. – М., Медицина, 1982, с. 178-266. 2. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов – Пропедевтика детских болезней. – М., Медицина, 1985, с. 288-291. 3. Н.П.Шабалов – Детские болезни. – СПб, СОТИС, 1993, с. 493-498. 4. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. – Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова. – М., ГЭОТАР, 1999, с. 111-113, 806-807. 5. Адреногенитальный синдром. – Энциклопедия болезней. Интернет. 6. В.В.Смирнов – Врожденная дисфункция коры надпочечников. – Лечащий врач, 1998, № 4. – Интернет. 7. Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). – Эндокринология. – Интернет. 8. Острая недостаточность коры надпочечников. Эндокринология. – Интернет.


Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 953 | Нарушение авторских прав



1 | 2 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.029 сек.)