 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Состав учебного материала.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «Утверждено» на методическом совещании кафедри факультетськой педиатрии и медицинской генетики
Заведующий кафедрой д.м.н., професор Абатуров А.Е.
«____» ____________________2008 р. «____» _________________2009р.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПЕДИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
1. 2. Актуальность теми. За последние годы частота случаев заболевания инфекционным эндокардитом увеличилась в 2 раза по сравнению с периодом 50-60 годов. Несмотря на успехи в лечении данного заболевания, прогноз остается серьезным. Это обусловлено несвоевременной диагностикой, особенностями клинической картины, устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам, появлением новых видов болезни (состояние после операций, наркоманией, новыми возбудителями). Исследования свидетельствуют о том, что при первом обращении к врачу ошибочный диагноз ставится в 60 – 70% случаев; сроки установления диагноза от появления первых симптомов у значительной части больных составляет 1,5-2 месяца. В таких случаях лечение начинается поздно, при уже сформировавшихся изменениях в клапанном аапарате сердца, полиорганных изменениях. Знание этіопатогенеза, клинических особенностей, ранняя и точная диагностика эндокардитов, вибор рациональной терапии имеют большое значение в снижении показателей смертности, профилактике возникновения данных заболеваний. Выше изложенное подчеркивает актуальность данной теми и обуславливает необходимость ее углубленного изучения. 2. Конкретные цели: Знать: · классификацию инфекционного эндокардита; · этиологию, фактори ризка, патогенез инфекционного эндокардита у дітей; · ведущие патофизиологические механизми, которые определяют клинические проявления заболевания; · клинические проявления; · методи диагностики и интерпретацию результатов лабораторно-инструментальних исследований; · принципи лечения эндокардита; ● фармакокинетику та фармакодинамику препаратов, которые используют для лечения; Уметь: · собрать анамнез, проводить клиническое обследование детей; · проанализировать основные диагностические критерии эндокардита у детей; · виявлять ведущие клинические синдроми; · интерпретировать результати клинического, лабораторного и инструментального обследований; · дифференцировать эндокардиты с другими заболеваниями
3. Базовый уровень подготовки.
Состав учебного материала.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание эндотелиальнойвыстилки сердца инцекционной этиологии с локализацией процесса в эндокарде, клапанах сердца и эндотелии крупных прилегающих сосудов. Характерными патологическими изменениеми являются вегетации, которые обычно образуются на клапанах сердца. Возбудителями заболевания являются не только бактериальные агенты, но и другие микроорганизмы: вирусы, риккетсии, грибы. Преобладающий тип возбудителя – грамположительный стрептококк и стафилококк (80% случаев). Для установления причины инфекционного эндокардита очень важным является установление первичного очага, источника инфекции. Чаще всего это: гнойные отиты, гаймориты, синуситы, циститы, сальпингоофориты, операции в полости рта, тонзилэктомия, экстракция зуба (данная операция сопровождается бактериемией в течение нескольких часов). Описано развитие ИЭ после инструментальных обследований мочевой системы, катетеризации вен, длительно текущих кожных инфекциях. По происхождению различают первичный инфекционный эндокардит (возникает на интактных клапанах) и вторичный, когда инфекционный процесс развивается на уже измененном эндокарде или эндотелии крупных сосудов. Классификация: По клиническому течению выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Острый – длительность до 6 недель от первых симптомов. Подострый – диагностируют в тех случаях, когда заболевание длится более 6-8 недель и вызывается микроорганизмами низкой вирулентности. Это наиболее частая клиническая ситуация. По классификации А.А.Демина выделяется этиология патологического процесса, клинико-морфологические формы (первичный и вторичный); стадии течения и степень активности процесса. Критерии диагностики: 1. Достоверный инфекционный эндокардит: А) морфологические критерии – возбудитель выявлен методом посева или гистологическом исследовании вегетаций или фрагментов вегетаций, формирующих эмболы, или в зоне внутрисердечного абсцесса, или морфологические изменения – наличие вегетаций, подтвержденные при гистологическом исследовании, демонстрирующем картину активного эндокардита. Б) клинические критерии (с использованием специальных определений, приведеннх ниже): 2 главных критерия или 1 главный и 3 вспомогательных критерия, или 5 вспомогательных критериев. 2. Возможный инфекционный эндокардит: Признаки, указывающие на инфекционный эндокардит, не позволяющие отнести его ни к достоверному, 3. Диагноз инфекционного эндокардита отвергнут: А) существует убедительный альтернативный диагноз, обьясняющий проявления, типичные для инфекционного эндокардита или Б) исчезновение синдрома, напоминающего эндокардит, после 4 дней или менее антибиотикотерапии, или В) отсутствие морфологических признаков ИЭ при операции или вскрытии, если антибактериальная терапия проводилась не более 4 дней. ГЛАВНЫЕ КРИТЕРИИ: 1. Положительные результаты посевов крови, характерные для ИЭ (типичный возбудитель в двух разных посевах, взятых с интервалом более чем 12 часов или в трех из четырех посевов с интервалом в 1 час. 2. Признаки поражения эндокарда: данные за ИЭ по результатам эхокардиографии (осциллирующие внутрисердечные образования на клапанах или подклапанных структурах, или по пути струи регургитации, или на имплантированном материале. абсцесс или надрыв протеза клапана или впервые возникшая клапанная недостаточность ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ: 1. Предрасположенность: предрасполагающее заболевание (состояние) сердца, в/в применение препаратов, наркотиков 2. 2. Лихорадка более 38.0 С. 3. Сосудистые симптомы: эмболия крупных артерий, септические инфаркты легкого, аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, коньнюктивальные геморрагии, пятна Джейнуэя 4. иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор. 5. данные микробиологических исследований: положительный посев крови, не отвечающий главным критериям, приведенным выше или серологические признаки активной инфекции потенциальным возбудителем ИЭ 6. эхокардиография: изменения, характерные для инфекционного эндокардита, но не отвечающие главным критериям, приведенным выше. Клинические проявления ИЭ многочисленны и часто неспецифичны, поэтому дифференциальный диагноз проводится с очень широким кругом заболеваний. В частности, острое течение заболевания имеет общие черты с первичной септицемией, вызываемой стафилококком, нейсерией, пневмококками, грамм-отрицательными палочками. Нарушение сознания может отмечаться при менингите, абсцессе головного мозга, остром перикардите, васкулите, при ДВС синдроме. Возможность развития подострого инфекционного эндокардита следует учитывать у каждого больного с лихорадкой неясного генеза. Его проявления могут имитировать признаки при ревматизме, остемиелите, сальмонеллезе, бруцеллезе, гломерулонефрите, болезнях соединительной ткани, васкулитах, скрытых злокачественных новообразованиях, хронической сердечной недостаточности. ЛЕЧЕНИЕ 1. Этитропная антибактериальная терапия. (раннее начало терапии, использовать антибиотики с бактерицидным действием в высоких дозах, парэнтерально, не менее месяца до полного клинического и бактериологического выздоровления) Используются защищенные пенициллины (аммоксициллины, ампициллин), цефалоспорины 3 поколения, нафициллин, ванкомицин, тиенам. 2. Нестероидные противоспалительные средства (диклофенак, индометацин) 3. Антигистаминные препарати 4. Кардиотрофические препараты. 5. Гепарин под контролем свертываемости крови. 6. Определенную помощь в лечении ИЭ оказывают немедикаментозные методы лечения (аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови, плазмафарез. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии следует использовать хирургическое лечение. Оно показано при нарастающей сердечной недостаточности при грубых клапанных дефектах, при тромбоэмболическом синдроме, при повторных ранних рецидивах ИЭ. Хирургическое лечение обычно состоит из удаления инфицированного клапана и установки клапанного протеза. ПРОФИЛАКТИКА Любые очаги инфекции требуют тщательной санации. Это касается прежде всего больных с пороками сердца. Все хирургические манипуляции, которые могут привести к бактериемии, должны проводится по показаниям и должны сопровождаться антибактериальной терапией до и после операции. Например при стоматологических вмешательствах рекомендуется превентивное одноразовое введение амоксициллина за 1 час до операции и половину дозы через 6 часов. При операциях на пищеварительном тракте или урологических вмешательствах рекомендованы аминогликозиды в сочетании с пенициллинами.
7. Способы контроля: Контрольные вопросы: 1. Назовите анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей, влияющие на течение эндокардита. 2. Классификация ИЭ. 3. Фактори, лежащие в основе патогенеза инфекционного эндокардита. 4. Етиология и патогенез ИЭ у детей. 5. Клинка и диагностика ИЭ у детей. 6. Лечение ИЭ у детей.
ТЕСТЫ. Больную 17 лет беспокоит одышка, перебои и боль в области сердца, повышенная потливость, субфебрилитет. В анамнезе хронический тонзиллит. При эхокардиографии отмечается перегиб створки митрального клапана, митральная регургитация. В крови: лейк. – 10*109/л; СОЭ – 22 мм/час; повышение уровня a2 -глобулинов, титра серомукоида. Ревматоидний фактор негативний. Какой диагноз найболее вероятен? A Інфекционний ендокардит B Ревматизм C Системная склеродермия D Нейроциркуляторна дистония E Системная красная волчанка
Больная Р.,17 лет, обратилась к врачу с жалобами на серцебиения, одышку, слабость, боли в коленных суставах, которые появились 2 недели назад после пренесенной ОРВИ. В анамнезе частые ангины. При обследовании: расширение границ сердца влево и вниз, при аускультации: ослабление 1 тонаи систолический шум над верхушкой, который проводится в аксиллярную область, единичные экстрасистолы. Пульс 84 в 1 мин, аритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Кров: эр. – 3,9х1012/л, Нb – 120 г/л, Л – 9,0х109/л, СОЭ 21 мм/час СРБ – 36 мг/дл, АСЛ-О – 1250 ед, серкомукоид – 440 ед, сиаловый тест – 540 ед. Найболее вероятный диагноз? A Инфекционный миокардит B Инфекционный эндокардит D острая ревматическая лихорадка E Вторичная миокардиопатия
Больной 16 лет, через 2 мес после перенесенной пнвмонии госпитализирован с жалобами на одышку, боль в области сердца, обмороки, сердцебиения. Об-но: общее состояние тяжелое. ЧД 33 в мин. Пульс аритмичний, 90 уд. в 1 мин., (екстрасистолія). АД 140/60 мм рт.ст. Тони сердца аритмичны (экстрасистолия) ослабление І тона, систолческий шум над верхушко. Печень увеличена. ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы. ЕхоКГ полости серца в пределах нормы, ФВ 58% Наиболее вероятный диагноз? A Инфекционный эндокардит B Ревматический кардит C Инфекционный перикардит D Дилятационная кардиомиопатия
Больной А., 17 лет, жалуется на одышку и давящую боль за грудиной в покое. 10 дней назад перенес грипп. Об-но: положение вынужденное – сидит, наклонив туловище вперед, лицо одутловатое, цианотичное, набухшие шейные вены. Границы сердца значительно расширены в обе стороны, тоны – глухие, ритмичные, ЧСС = 104 в мин, ЧДД = 28 в мин. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов. На рентгенограмме – шаровидная тень сердца, признаки застоя в легких. В крови: СОЭ – 38 мм/час. Ваш диагноз? A Ревматизм B Вирусный миокардит C Экссудативный перикардит D Дилятационная кардиомиопатия E Инфекционный эндокардит
У ребенка 15 лет через 2 недели после перенесенного гриппа появилась резкая слабость, одышка, постоянные ноющие боли в области сердца, субфебрильная температура. Обьективно: I тон на верхушке ослаблений t=37,30 С. На ЭКГ: вольтаж снижен, а-в блокада I степени. В крови СОЭ= 30 мм/час. Какой наиболее вероятный діагноз? A Инфекционный эндокардит B Пневмония C Дилятационная кардиомиопатия D Острый миокардит
Девочка 10 лет после проведения санации кариозных зубов остро заболела: отмечается лихорадка гектического характера, вечером снижается с вырвженным потовыделением. Беспокоит слабость, анорексия, рвота, появление на коже и коньюнктивах петехий. Кожа сероватого цвета, на ладонях и стопах красные узелки. Тоны сердца глухие, систолический шум во всех аускультативных точках, спленомегалія. При Эхо Кг выявлены вегетации на левом передсердно желудочковом клапане. Предварительный диагноз: A Инфекционный эндокардит B Геморрагический васкулит, кожная форма C Острый лейкоз D Острая ревматическая лихорадка
У 10- летней девочки после ОРВИ появились жалобы на боли в сердце, одышку при физической нагрузке. При осмотре кожа бледная, повышенной влажности. Левая граница сердца смещена к срединно-ключичной линии, ослаблы сердечные тоны, нежный систолический шум над верхушкой. ЧСС-124 в минуту, АД-90/60 мм.рт.ст. Кровь: легкая анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, белки острой фази в N. ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушения процессов реполяризации, смещение интервала ST ниже изолинии. Описаные симптоми характерны для: A Ревматического кардита B Инфекционного эндокардита C Неревматический кардит D Кардиомиопатии
У 7- летнего мальчика, страдающего ВПС (тетрада Фалло), через 3 недели после экстракции зуба отмечалась температура 38,5- 400С, появилась слабость, анорексия. Получал анаприлин. При осмотре состояние тяжелое, центральный цианоз, на ладонях и стопах – геморрагические узлы. ЧД 50 в минуту, ЧСС 164 в минуту, тоны серца глухие. УЗД серца: бородавки на эндокарде. Назначен ванкомицин. При бак. посеве крови у ребенка вероятнее всего выявлен: A Золотистый стафилокок B Синегнойная палочка C Энтерокок D Кишечная палочка
Ребеноки, 5 лет. Пол года назад была оперирована по поводу ВПС. Появились жалобы на боли в сердце, костях, мышцах, лихорадку в течение 3 недель.При осмотре – кожа цвета “кофе с молоком”, аускультативно – систолический шум в области сердца в III-IV м/р. На кончиках пальцев пятна Джейнуеля. Ваш предварительный диагноз? A Неревматический кардит B Сепсис C Инфекционный эндокардит D Острая ревматическая лихорадка
Ребенку 7 лет, страдающего “синим” пороком сердца, 2 недели назад произведена экстракция зуба, после чего отмечены субфебрилитет, повышенная утомляемость, наросла интенсивность систолического шума. Высказано предположение о развитии инфекционного эндокардита. Какую профилактику эндокардита следовало предусмотреть? A Экстракция зуба на фоне двукратного приема амоксициллина B Амоксициллин в течение 7 дней до экстракции зуба C Бициллин – 5 в течение 3-х месяцев D Амоксициллин в течение 7 дней после экстракции зуба
ОТВЕТЫ:
1В, 2Д, 3А, 4С, 5Д, 6А, 7С, 8А, 9С, 10А
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Родители к врачу не обращались, давали ребенку жаропонижающие препараты. Состояние ухудшилось и ребенок был госпитализирован. Ранний анамнез не отягощен, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца появился систолический шум в 3-4 межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован ДМЖП небольшого размера, расположенный в мембранозной части. В последствии самочувствие ребенка оставалось удовлетворительным, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось. Обьективно: состояние больной тяжелое, бледная. Одышка в покое до 28 в минуту. ЧСС-102 в 1 мин., АД- 95/60 мм. рт. ст. Дихание везикулярное. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усилен, расположен на 2 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области 3-4 межреберья слева определяется систолическое дрожание. При аускультации: в 3-4 межреберье слева от грудины выслушивается грубый систолический, связанный с 1 тоном и занимает ¾ систолы, проводится практически над всею областью сердца. Во 2-3 межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, который проводится вдоль левого края грудины. Во 2 межреберье справа систолический шум, акцент 11 тона. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает на 3 см. из-под реберной дуги. Общий анализ крови: НЬ-104 г/л, эр. 4,2х 10.12/л, Л- 12х10.9/л, п- 4%, с- 37%, е-3%, л-50%, 4- 6%, СОЭ- 12мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-жолтый, прозрачная рН- 6,0, удельный вес 1021, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з, плоский эпителий – нет. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков. Задание 1. Поставьте и обоснуйте диагноз 2. Какой этиопатогенез заболевания? 3. Назовите основные клинические критерии данного заболевания. 4. Какое еще обследование необходимо провести больному? 5. Проведите дифференциальный диагноз 6. Представьте план лечения больного 7. Почему данный вариант анатомического расположения ЛМЖП осложненный? 8. Какие результаты ЭХО-КГ ожидаются? 9. Оцените степень сердечной недостаточности (Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне ДМЖП, повреждения аортального клапана, острое течение, СН 11 ст. Рекомендованная литература: 1. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник. – Харьков:Фолио, 2002. – 1125 с. 2 Медицина дитинства /За ред.. П.С.Мощича. – К.:Здоров’я, 1994. – Том І – ІУ. 3.Педиатрия /под ред.. Н.П.Шабалова. Учебник. – СПб.:Спец лит, 2002. -895 4.Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей.- Москва, «Медицина», 1997.- Том.-2.- 479с.
Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 2499 | Нарушение авторских прав |