АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет №38

1. Современные методы диагностики злокачественных лимфом. Выбор метода лечения в зависимости от стадии распространения.

2. Клиника, диагностика рака печени. Современные методы лечения в зависимости от стадии распространения.

3. Интерпретация рентгенограммы.

Вопрос

Диагностический процесс при ЗЛК должен включать ряд логически связанных этапов, конечная цель которых — определение варианта ЗЛК в соответствии с принятой в настоящее время классификацией лимфом ВОЗ, а также степени злокачественности процесса и стадии развития заболевания.

I этап диагностики — клинический. (рис. 1) На этом этапе проводят клиническую ориентировочную (предварительную) дифференциальную диагностику между доброкачественными дерматозами в их нетипичной форме проявления и течения, опухолями кожи, паранеопластическими синдромами, доброкачественными лимфопролиферативными заболеваниями кожи (ЛПЗ), вторичным поражением кожи при онкогематологических заболеваниях и истинно первичными ЗЛК.

II этап диагностики ЗЛК — лабораторно-инструментальный: установление окончательного диагноза ЗЛК и определение стадии процесса — предполагает использование методов патоморфологической и иммуноморфологической диагностики, инструментального исследования состояния внутренних органов.

Иммуноморфологическое исследование кожи, или иммунофенотипирование (ИФТ) используется на II этапе постановки диагноза и способствует решению двух задач.

Первая связана с проведением дифференциальной диагностики неопластических процессов в коже (когда рутинное гистологическое исследование недостаточно информативно) и направлена на определение гистогенеза клеток исследуемой опухоли.

Для решения этой задачи в алгоритме ИФТ нами используются моноклональные антитела (МКА) к Leucocyte Commun Antigen (LCA), Vimentin, Cytokeratins, S100, что позволяет определить гистогенез клеток исследуемой опухоли по принадлежности последних к мезенхимальной, эпителиальной или нейроэктодермальной линиям дифференцировки, а позитивная экспрессия МКА С7М5 (ЬСА) подтверждает лимфоидную природу опухолевых клеток (рис. 2).

Вторая задача ИФТ — определение иммунологического варианта опухолевых клеток — Т- или В- клеточного фенотипа.

Многочисленные исследования, описывающие результаты ИФТ лимфоцитов кожи при ЗЛК, содержат данные использования панели МКА более чем к 30 кластерам дифференцировки лимфоцитов (табл. 2). В то же время реальные возможности отечественной практической медицины диктуют необходимость определения панели МКА, минимально достаточной для постановки диагноза.

Электронно-лучевую терапию (ЭЛТ) проводят в 2 вариантах: локально и тотально. Эту методику применяют в основном при прогрессировании лимфомы с использованием бетатрона или линейного ускорителя мощностью 6–10 МэВ. Облучение проводят 1–4 раза в неделю в дозе 1–6 Гр. Курсовая доза составляет 30–40 Гр. Ремиссия опухолевого процесса отмечается у 84 % больных, из них у 30–35 % на стадии IA и IB достигается полное очищение кожи. Десятилетняя выживаемость наблюдается у 46 % больных, основном на ранних стадиях. Преимущество ЭЛТ перед фотохимиотерапией (ФХТ) и лечением производными азотистого иприта заключается в воздействии на опухолевый пролиферат на всю глубину кожи и часть подкожной основы (на расстоянии до 10–20 мм), что невозможно достичь другими методами. Побочными эффектами лучевой терапии являются дерматиты, атрофия кожи, алопеция и сухость кожи.

Фотоферез (экстракорпоральная фотохимиотерапия) – новый комплексный метод лечения больных ТКЛК. Он заключается в пероральном приеме псоралена (8-метоксипсоралена) с экстракорпоральным УФА- облучением периферической крови. Механизм действия фотофереза объясняют формированием в организме больного мощного иммунного ответа на введение поврежденных Т-лимфоцитов, т.е. проводится своеобразная «вакцинация» больного против опухолевых лимфоцитов. Псорален наиболее тропен к малигнизированным клеткам. В результате фотохимических реакций наступает их гибель, тем не менее маркеры опухолевых клеток сохраняются.

Фотоферез проводится в течение 4–6 месяца 2 раза в месяц. Оптимальным уровнем 8-м: токсипсоралена в крови считается 100–200 мкг/мл. Полный клинический эффект достигается у 15–25 % больных. Ремиссии длятся от 6 месяцев до 2 лет.

Ретиноиды включают витамин А и его производные (ретинал, ретинол, ретинойная кислота, таргретин), а также ароматические аналоги (аротиноид, 13-цисретинойная кислота – изотретиноин, этретинат). Эти препараты особенно ароматические ретиноиды, способны ингибировать пролиферат, замедляя дифференцировку. Изотретиноин и этретинат больные принимают в дозе 0,5–1,0 мг/кг в течение 2–3 мес. Эффективно такое лечение 58 % больных, из них у 19 % больных наблюдается полный клинически эффект. Средняя продолжительность ремиссий составляет от 3 до 13 месяцев. Наиболее эффективны ароматические ретиноиды на ранних стадия ТКЛК, особенно у больных с ладонно-подошвенным гиперкератозом. Еще более выраженной терапевтической эффективностью обладает комбинация ароматических ретиноидов с ПУВА-терапией (реПУВА-терапия).

Циклоспорин является иммуносупрессивным препаратом, который ингибирует пролиферацию Т-лимфоцитов. Исследования его потенциала у больных ТКЛК позволили установить весьма кратковременное улучшение кожного процесса и выявили серьезные побочные эффекты: иммунодепрессию, нефротоксичность и развитие инфекций.

Монохимиотерапия предполагает применение различных цитостатиков: алкилирующих препаратов (циклофосфан, эмбихин, проспидин, спиробромин и др.); винкристин, винбластин, этопосид; антиметаболитов (метотрексат); противоопухолевых антибиотиков (адриамицин, брунеомицин и др.); производных платины (цисплатин); кортикостероидов (преднизолон и др.). На основании хорошо контролируемых исследований, в которых проводилась сравнительная оценка терапевтической эффективности различных цитостатиков у 528 больных ТКЛК в разных стадиях, Вunn с коллегами (1994) сделали вывод, что пока нет веских оснований утверждать явное превосходство любого из них при ТКЛК. Лечение одни цитостатиком вызывает положительные клинические результаты в среднем у 62 % больных, а у 32 % из них наступает полная ремиссия. Длительность ремиссий составляет от 3 до 22 мес.

Вопрос

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав