АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Перелом – это частичное или полное нарушение целостности кости, которое возникает под воздействием механического воздействия.

Переломы нижней челюсти составляют около 70% от всех переломов костей лица. Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты.

Классификация переломов нижней челюсти:

· открытые и закрытые;

· полные и неполные;

· одиночные, двойные, множественные;

· односторонние и двухсторонние;

· линейные и оскольчатые;

· со смещением отломков и без смещения;

· травматические и патологические;

· прямые и непрямые.

· свежие, застарелые, сросшиеся (правильно сросшиеся и неправильно сросшиеся) или не сросшиеся.

При травматических переломах сила механического воздействия на кость превосходит ее сопротивляемость, а патологические переломы возникают вследствие снижения прочности кости под воздействием различных патологических процессов.

Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми.

Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми.

Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.

Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны.

Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.

Свежий перелом – до 10 суток с момента получения травмы; застарелый перелом – от10 до 30 суток; свыше 30 суток - сросшиеся (правильно сросшиеся и неправильно сросшиеся) или не сросшиеся.

Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:

1. Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти;

2. Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти;

3. Симптом нагрузки – возникновение боли в области перелома при нагрузке на челюсть в другом участке;

4. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта;

5. Патологическая подвижность отломков нижней челюсти, определяемая путем биманульной пальпации;

6. Симптом Венсана – онемение нижней губы на стороне поражения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва;

7. Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, определяемое рентгенологически. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой (носо-лобной) и боковой проекциях.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Классификация переломов верхней челюсти:

· Ле Фор I (перелом по нижнему типу)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа;

· Ле Фор II (перелом по среднему типу) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа;

· Ле Фор I I I (перелом по верхнему типу) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

· от силы и направления удара;

· от массы самих отломков;

· от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед;

2. Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным;

3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»);

4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Квалифицированная помощь оказывается до поступления в специализированный стационар.

1. Осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить стандартную транспортную повязку;

2. Убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;

3. Провести противостолбнячные мероприятия согласно инструкции;

4. Обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного).

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ.

Используются до поступления больного в стационар в порядке взаимопомощи, медицинскими работниками, врачами других специальностей.

· круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка;

· стандартная транспортная повязка;

· пращевидные повязки;

· межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью;

· стандартные шины-ложки.

Стандартная транспортная повязка состоит из жесткой подбородочной пращи (шина Энтина) и головной шапочки.

Мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской.

Подбородочная часть изготовлена из нескольких слоев холста.

Промежуточная часть представлена двумя широкими резинками. Периферический отдел имеет шнуровку для фиксации на теменной области.

Круговая бинтовая подбородочно-теменная повязка.

Круговые туры бинта проходят через подбородок нижней челюсти и теменные кости.

Используются: ватно-марлевый перевязочный материал, сетчатые бинты, эластические бинты.

Металлические шины- ложки с внеротовыми стержнями.

Могут использоваться при переломе верхней челюсти, когда на нижней челюсти нет зубов или их недостаточно. Ложку вводят в полость рта больного, а с помощью внеротовых стержней фиксируют к головной шапочке. Используется редко из-за неудобства при фиксации.

МЕЖЗУБНОЕ И МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ:

Требования к использованию метода:

· на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов;

· в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с признаками периодонтина и пульпита, имеющие патологическую подвижность.

Противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления:

· сотрясение головного мозга;

· возможность кровотечения в полости рта;

· опасность возникновения рвоты;

· транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.

Выделяют три группы шин:

· назубные (шина опирается только на зубы);

· зубо-десневые;

· десневые.

Назубные шины.

В 1915-1916 г.г. С.С. Тигерштедтом разработана система шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.

Зубодесневые шины - шина Вебера, шина Ванкевич.

Опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка.

Десневые шины - шина Порта.

Опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Используются при полном отсутствии зубов.

Представляет собой две базисные пластинки, соединенные между собой. В центре – отверстие для приема пищи.

Дополняется пращевидной повязкой.

ОСТЕОСИНТЕЗ.

Показания к проведению остеосинтеза:

· недостаточное количество или полное отсутствие зубов;

· подвижность зубов;

· переломы за пределами зубного ряда при наличии смещения отломков;

· смещение отломков с интерпозицией мягких тканей;

· множественные переломы;

· комбинированные поражения;

· больные с психическими заболеваниями;

· крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;

· дефекты костной ткани;

Остеосинтез при переломах нижней челюсти должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись только ортопедическими мероприятиями (назубные шины, лабораторные аппараты и шины).

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ

Классификация неогнестрельных переломов скуловой кости и дуги:

1. Переломы скуловой кости (со смещением и без смещения отломков).

2. Переломы скуловой дуги (со смещением и без смещения отломков).

Переломы скуловой кости со смещением, как правило, являются открытыми.

Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми.

Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса).

Определяются следующие симптомы:

· Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

· Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.

· Кровотечение из носа (из одной ноздри).

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.

· Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).

· Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.

· Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.

· Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.

Клиника переломов скуловой дуги:

· Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.

· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой.

· Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти.

· Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги.

Рентгенологическое исследование.

Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях.

Определяется:

· нарушение целостности костной ткани в местах соединения скуловой кости с другими костями лицевого и мозгового черепа;

· затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны в результате гемосинуса при переломах скуловой кости.

Лечение.

Лечение больных проводится в стационаре.

При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи.

Показания к репозиции отломков скуловой дуги и кости:

· деформация лица за счет западения тканей в скуловой области,

· нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нерва, диплопия,

· нарушение движений нижней челюсти.

Метод Лимберга.

Под скуловую кость (дугу) подводят однозубый острый крючок (Лимберга) и вытягивают костные отломки кнаружи и кверху.

Критерии репозиции отломков:

· характерный «щелчок»;

· устранение симптома «ступеньки» по краю орбиты;

· устранение деформации лица.

При оскольчатых или застарелых переломах, если скуловая кость после ее репозиции, смещается в прежнее положение, то требуется остеосинтез при помощи проволочного костного шва или накостных титановых минипластин.

Консервативное лечение:

· антибиотикотерапия;

· физиолечение, лечение, назначенное смежными специалистами (невропатолог, окулист, ЛОР-врач);

· промывание верхнечелюстной пазухи через нос при наличии признаков воспаления.

АСФИКСИЯ

Клиника асфиксии. Дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.

Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по Г.М.Иващенко

Показания к трахеостомии:

· повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания;

· необходимость длительной искусственной вентиляции легких и систематического дренирования трахеобронхиального дерева;

· ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку;

· после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).

Различают следующие виды трахеостомии:

· верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы);

· средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы);

· нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы);

Нижняя показана только у детей, средняя практически не производится.

Техника трахеостомии (по V. O. Bjork, 1960 г.).

· Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой.

· Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.

· Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту.

· В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют.

· Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.

· В стому вводят трахеостомическую канюлю соответ-ствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен соответствовать отверстию в трахее.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок.

В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают:

· внутритканевое кровотечение – выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом;

· наружное кровотечение – истечение крови на поверхность тела;

· внутреннее кровотечение – истечение крови в какую-либо полость органа.

По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения.

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ

ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.

Методы временной остановки кровотечения.

1. Полусидячее положение больного и поднятие его головы.

2. Наложение давящей повязки. Необходимо учитывать, что при переломах челюстей давящие повязки опасны из-за возможного смещения отломков костей и асфиксии.

3. Пальцевое прижатие кровоточащих сосудов:

· височную артерию прижимают к скуловой дуге;

· лицевую артерию прижимают кпереди собственно жевательной мышцы, отступив 2 см от угла нижней челюсти;

· общую сонную артерию прижимают у середины внутреннего края кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка.

4. Временная иммобилизация или шинирование при переломах челюстей.

5. Местно – холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях.

6. Наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащий сосуд (зажимы, наложенные на сосуды, удаляют на 8-12-й день, т.е. при их самопроизвольном отхождении вместе с частью сосуда, когда образуется прочный тромб).

7. Тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий полимерными материалами, костными опилками или воском.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 903 | Нарушение авторских прав