АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическая тактика

Выбор объема оперативного вмешательства зависит прежде всего от гистологической природы опухоли, ее размеров, локализации, степенью вовлечения в бластоматозный процесс слоев грудной стенки. При доброкачественных опухолях наиболее частым видом вмешательства является энуклеация опухоли либо удаление опухоли в пределах неизмененных тканей.

При злокачественных опухолях, изолированно поражающих наружный слой мягких тканей показано удаление опухоли с широким иссечением кожи и окружающих тканей в пределах слоя. При поражении среднего слоя грудной стенки с переходом опухоли в мышцы поверхностного слоя показана окончательная резекция с сохранением кожи. При изолированном поражении среднего слоя с субплевральным распространением опухоли показано иссечение среднего слоя и плевры с резекцией прилегающих непораженных ребер и сохранением поверхностного слоя. В ряде случаев в результате удаления опухоли грудной стенки с резекцией через все слои образуется сквозной дефект, требующий пластического закрытия с помощью эндопротезов ребер или грудины.

При опухолях грудной стенки для обеспечения радикализма оперативного вмешательства часто необходимо иссечение не только мышечно-фасциальных элементов, но и резекция нескольких ребер, а иногда и других костных образований – грудины, ключицы, лопатки. При значительных размерах опухолей образующиеся дефекты грудной стенки бывают столь обширными, что возникают показания к их пластическому замещению, иногда с использованием специальных материалов.

равнительно сложными технически является удаление опухолей подключично-подмышечной области. Близость крупных нервных и сосудистых стволов, повреждение которых в ходе операции грозит вынужденной ампутацией конечности, требует широкого доступа и осторожных, щадящих манипуляций. В таких ситуациях выгоднее в первую очередь отделить опухоль от сосудисто-нервного пучка, и отведя последний кверху, свободно проводить дальнейшее иссечение с прилежащими мышцами и костными структурами грудной стенки, а при необходимости – и плечевого пояса.

При опухолях окололопаточной области нередко возникает необходимость резекции или полного удаления лопатки, иногда даже при отсутствии ее поражения опухолью. Большой массив мышц, в глубине которого обычно располагается опухоль, требует широкого разреза кожи для обеспечения наилучшего доступа. Отсутствие функционально важных образований в данной области дает возможность безопасно проводить широкую эксцизию.

Наиболее часто встречающейся опухолью ребер является остеохондрома. Новообразование располагается чаще всего на костно-хящевой границе. Хондрома исходит из хрящевой части ребра и располагается не глубоко. В таких случаях хирургическое вмешательство не представляет сложностей. Широким разрезом вдоль ребра определяют границы опухоли и глубину ее проникновения. Поднадкостнично выделяют здоровую часть ребра латеральнее опухоли, производят остеотомию и, захватив ребро пальцем или тупым крючком, тупо выделяют опухоль. Осторожно отделяют ее внутреннюю поверхность от подлежащей плевры и пересекают другую (стернальную) часть ребра. Опухоль удаляют единым блоком. При повреждении плевры ее дефект зашивают вместе с межреберными мышцами. Рану грудной стенки послойно ушивают наглухо. При необходимости плевральную полость дренируют в типичном месте для активной аспирации воздуха и расправления легкого; дренаж убирают после расправления легкого.

Гораздо сложение проведения вмешательства при злокачественной опухоли – хондросаркоме. Разрез проводится дугообразно по ходу ребра от края или середины грудины соответственно месту прикрепления пораженного хряща до срединно-ключичой или даже передне-подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, фасцию и мышцы, после чего кожно-мышечные края раны отслаивают кверху и книзу от лини разреза. Пораженный хрящ определяют по утолщению измененных тканей на его передней поверхности. На расстоянии 4–5 см от видимого края опухоли тщательно отслаивают надкостницу, особенно у нижнего края ребра и пересекают ребро. Затем приподняв медиальный сегмент пересеченного ребра, отсекают внутренние межреберные мышцы от его верхнего и нижнего краев в медиальном направлении. Надхрящницу над опухолью на передней ее поверхности не отслаивают; сзади и с боковых поверхностей ее по мере вылущивания пораженного фрагмента отслаивают как продолжение периоста и оставляют на плевре в виде ленты. При прорастании опухоли в плевру последняя удаляется единым блоком с хрящом в пределах неизмененных тканей. Если же опухоль распространяется в плевральную полость и прорастает в легкое, необходимо включить в блок и произвести краевую резекцию пораженного участка паренхимы легкого. Пораженный хрящ выделяют до грудины, где производят его экзартикуляцию в грудино-хрящевом сочленении и препарат удаляют. После удаления пораженного хряща следует тщательно проверить, нет ли изменений на соседних хрящах. В случае повреждения париетальной плевры плевральную полость в конце вмешательства необходимо дренировать в типичном месте во II-м межреберье по cрединно-ключичной линии. После этого рану тщательно послойно ушивают. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости удаляют после полного расправления легкого.

Техника операции при опухоли грудины сводится к следующему. Широким разрезом выделяют пораженный опухолью отдел грудины. Обнажают его край, при необходимости резецируя 2–3 хряща, после чего производят краевую или переднебоковую резекцию грудины. При более обширной резекции грудины, когда опухоль распространяется в глубжележащие ткани, обнажают переднее средостение. После удаления опухоли дефект замещают ребрами или широкой пластинкой подвздошной кости. Если позволяют условия, выкраивают лоскут мышцы и подшивают его к дефекту для укрытия костного трансплантата. Накладывают швы на кожу. В тех случаях, когда по характеру распространения опухоли в предоперационном периоде планируется костно-пластическое вмешательство, целесообразно включение в операционную бригаду ортопеда.

Кроме опухолей ребер и грудины в практике торакального хирурга могут также встретиться пациенты с опухолями других костей, относящихся к плечевому поясу – ключицы и лопатки. С учетом специфики данной патологии таких больных для дальнейшего лечения целесообразно передать травматологам-ортопедам в специализированные стационары.

Список использованной литературы.

1) Слинчак С.М. Онкология: Учебное пособие.–К.: Высшая школа, 1981.-384 с.

2) Курс лекций по циклу «Онкология».

3) Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. – 14-е изд., перераб., испр. и доп. – М.: Медицина, 2002.

4) Григорян А.В. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М., «Медицина», 1976, 351 с.

5) Н. Трапезников. Справочник онколога. М. Медицина, 1996

6) Н.П. Напалков. Руководство по онкологии. Л, Медицина, 1989

7)Большая медицинская энциклопедия.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 797 | Нарушение авторских прав