АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторные и инструментальные исследования. Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеют дополнительные методы исследования:

Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеют дополнительные методы исследования: УЗИ, определение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови, а также лапароскопия.

Ультразвуковое исследование является одним из важнейших методов, применяемых для диагностики внематочной беременности. Этот метод используется, чтобы выявить наличие у пациентки маточной или внематочной беременности. Визуализация плодного яйца, находящегося в полости матки, часто позволяет убедиться в отсутствии у пациентки эктопической беременности. Исключение составляют случаи гетеротопической беременности, встречающиеся в общей популяции довольно редко (1:30 000). Однако УЗИ придатков матки следует производить, несмотря на выявление у пациентки маточной беременности. Это особенно важно для больных, которым производилась стимуляция функции яичников с целью терапии бесплодия, т. к. риск гетеротопической беременности возрастает многократно.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование имеет высокую разрешающую способность. Прогрессирующая маточная беременность может быть диагностирована уже с 1,5-3 недельного срока, при этом диаметр плодного яйца составляет 4 мм. Сердечная деятельность эмбриона определяется после 3,5-недельного срока беременности. Трансвагинальная методика УЗИ позволяет визуализировать плодное яйцо примерно на 1 неделю раньше, чем при трансабдоминальной методике.

Термин «гестационный мешок» (gestationalsac) не является анатомическим термином — он, скорее, сонографический. Это первая структура, которую удается визуализировать при трансвагинальном УЗИ. «Гестационный мешок» представляет анэхогенную структуру, окруженную плотным гиперэхогенным ободком — результат децидуальной реакции трофобласта. Развивающийся эмбрион в это время еще не может быть идентифицирован при УЗ.

Важным представляется визуализация на стороне обнаруженной внематочной беременности яичника, который в ряде случаев может быть кистозно изменен.

Следует иметь в виду возможность скопления жидкости в полости матки — «ложное плодное яйцо» в связи с кровотечением из эндометрия, подвергшегося при внематочной беременности децидуальной реакции. Подобная структура может быть ошибочно принята врачом за плодное яйцо при маточной беременности малого срока. Нормальное плодное яйцо («гестационный мешок») как правило, локализуется эксцентрично, в одном из углов полости матки, ниже линии эндометрия, в то время как ложное плодное яйцо («псевдогестационный мешок») обычно выполняет полость матки.

Одной из первых визуализируемых с помощью УЗИ в полости «гестационного мешка» структур является желточный мешок, который можно визуализировать после 3-недельного эмбриологического срока беременности (5 недель после последней менструации).

Желточный мешок представляет собой округлое тонкостенное анэхогенное образование. Эмбрион вначале визуализируется как эхогенное утолщение по краю желточного мешка, а сократительная активность сердца эмбриона определяется при сроке беременности 3,5—4 недели, или через 5,5—6 недель после последней менструации.

Трансвагинальное УЗИ совместно с бимануальным исследованием позволяет обнаружить минимальное количество жидкости (при внематочной беременности — крови) в брюшной полости. Во время исследования в ряде случаев целесообразно приподнять головной конец во время исследования на гинекологическом кресле, что способствует скоплению имеющейся в брюшной полости жидкости в позадиматочном пространстве.

Проведение прицельного кульдоцентеза (пункция Дугласова пространства под контролем УЗИ) повышает эффективность исследования в 1,5—2 раза, позволяя своевременно диагностировать наличие минимального внутрибрюшного кровотечения.

Таким образом, одним из ценных свойств УЗИ является способность визуализировать наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Однако выявленная в брюшной полости свободная жидкость может являться не только скопившейся там кровью, и вовсе не обязательно быть следствием нарушившейся внематочной беременности. Свободная жидкость при УЗИ может представлять собой перитонеальную жидкость или кровь, скопившуюся после ретроградной менструации, либо следствие разрыва кисты яичника, либо из других возможных источников. Поэтому УЗИ целесообразно применять для выявления других патологических состояний, которые тоже могут имитировать симптомы внематочной беременности.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) также улучшает точность диагностики многих гинекологических заболеваний. Показано, что применение данного метода позволят улучшить диагностическую чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ, особенно в случаях, когда имеется сомнение в наличии или отсутствии плодного мешка.

Установлено, что ЦДК повышает увеличить диагностическую чувствительность при внематочной беременности с 71 до 87 % (по сравнению с трансвагинальным УЗИ). При наличии неразвивающейся маточной беременности применение ЦДК увеличивает чувствительность с 24 до 59 %, а при развивающейся маточной беременности — с 90 до 99 %.

Использование ЦДК позволяет провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз в более ранние сроки, устраняя задержки, вызванные необходимостью использовать определение в динамике уровня β-субъединицы ХГЧ. Кроме того, ЦДК позволяет оценивать происходящую инволюцию плодного яйца при внематочной беременности, например на фоне медикаментозной терапии метотрексатом.

Наиболее достоверным УЗ-критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 недель — двигательная активность.

Частота подобных клинических ситуаций мала — не более 10 %. Это связано с поздним обращением женщин к врачу, значительными трудностями УЗ-диагностики эктопической беременности в малые сроки, а в ряде случаев — с отсутствием рационального обследования пациентов с учетом их индивидуальных особенностей.

Наиболее часто УЗ-критерием внематочной беременности служат подозрительные образования неоднородной (солидной и/или кистозной) структуры в области придатков, встречающиеся до 70 % случаев.

У 60-87 % пациенток с внематочной беременностью определяется свободная жидкость в брюшной полости. Особое значение этот фактор приобретает при сочетании его с наличием некистозного образования в области придатков. В этом случае точность УЗ-диагностики возрастает до 75—94 %. При обнаружении УЗ-признаков наличия жидкости в брюшной полости целесообразно произвести прицельную (под УЗ-контролем) пункцию брюшной полости через задний свод с целью уточнения характера жидкости.

В то же время только аспирация содержимого брюшной полости позволяет точно диагностировать наличие внутрибрюшного кровотечения и сформулировать показания к хирургическому лечению при подозрении на внематочную беременность.

Из других, менее информативных УЗ-признаков внематочной беременности следует назвать утолщение М-эхо (до 16—22 мм), обусловленное стимуляцией эндометрия прогестероном, увеличение размеров матки (без наличия в ней органических изменений) и др.

Диагностическая ценность трансвагинальной УЗ-диагностики при подозрении на внематочную беременность достигает 88-98 %.

Следует подчеркнуть, что результаты УЗИ в большинстве случаев должны рассматриваться в совокупности с другими диагностическими мероприятиями.

Большое значение в диагностике внематочной беременности имеет выявление уровня хорионического гонадотропина человека, который определяется, начиная с 7—8-го дня после оплодотворения.

Наличие в моче беременных женщин ХГЧ было установлено 100 лет назад, а позднее были предложены качественные биологические пробы определения этого гормона: на мышах (реакция Ашгейм—Цондека), лягушках (реакция Галли— Майнини), крольчихах (реакция Фридмана).

ХГЧ (гликопротеид с молекулярной массой 37 900 Да) — специфический гормон беременности, который исчезает из крови и мочи женщины после родов. ХГЧ синтезируется в клетках синцитиотрофобласта, по действию сходен с люте-инизирующим гормоном (ЛГ) в ранние сроки беременности.

Гормон состоит из двух пептидных цепей — а— и β-субъединица.

α—субъединица одинакова для всех гликопротеидов — ХГЧ, лютропина, фоллитропина, тиреотропина, ее выявление обусловливает высокую частоту ложноположительных результатов исследования.

β-субъединица ХГЧ отличается по углеводному и аминокислотному составу, поэтому количественное определение ее повышает специфичность и значительно увеличивает точность диагностики.

Установлено, что у здоровых женщин с маточной беременностью показатели уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови удваиваются приблизительно каждые 2 дня.

Поданным Каdаг и соавт. (1994), уровень β-субъединицы ХГЧ в крови при нормальной маточной беременности должен возрастать в течение 2-дневного периода не менее чем на 66 %. Например, если у беременной уровень β-субъединицы ХГЧ составляет 100 мМЕ/мл, то через 2 дня показатель должен достичь, по крайней мере, 166 мМЕ/мл. В случае увеличения уровня β-субъединицы ХГЧ меньше чем на 66 % следует думать либо о наличии у пациентки патологически развивающейся (самопроизвольный аборт) маточной беременности, либо о наливши внематочной.

Необходимо иметь в виду, что у 15 % женщин с нормально развивающейся маточной беременностью уровень β-субъединицы ХГЧ увеличивается за этот период времени менее чем на 66 %, в то время как у 13 % женщин с эктопической беременностью, наоборот, имеет место повышение уровня β-субъединицы ХГЧ, по крайней мере, на 66 % через 2 дня.

Имеются данные, что у 64 % пациенток с внематочной беременностью (при малых сроках) вначале могут определяться нормальные темпы удвоения уровня β-субъединицы ХГЧ.

Следует учитывать, что несмотря на то, что при внематочной беременности средний уровень β-субъединицы ХГЧ ниже, чем при маточной беременности, однократное определение его не может с высокой точностью диагностировать заболевание. Поэтому важным является повторное (в динамике) определение уровня данного гормона в сыворотке крови для дифференциальной диагностики нормальной маточной беременности с патологически развивающейся или внематочной беременностью. Исследование ХГЧ в динамике необходимо для контроля за происходящей инволюцией плодного яйца при проведении медикаментозной терапии внематочной беременности (метотрексат).

Основным недостатком этого метода является потеря времени, необходимого для проведения повторного (в динамике) исследования уровня гормона с целью уточнения диагноза.

При внематочной беременности, даже при ее прогрессировании, продукция ХГЧ нарушается, а при ее прерывании титр гормона еще более снижается. Этим объясняется низкая информативность иммунологических методов определения ХГЧ. Так, частота отрицательных или сомнительных результатов иммунологического тестирования ХГЧ в моче достигает 70-80 %.

В настоящее время возможность радиоиммунологического тестирования ХГЧ в сыворотке крови позволяет установить диагноз внематочной беременности в 98,8 % наблюдений.

Если иммунологическими пробами улавливаются количества ХГЧ около 1 МЕ/мл, то радиоиммунологическое тестирование выявляет значительно меньшие количества ХГЧ —1 мМЕ/мл. Радиоиммунологический метод обладает наиболее высокой избирательностью и чувствительностью диагностики данного гормона.

Разновидностью радиоиммунологического контроля является иммунорадиометрический метод — определение антигена с помощью меченых антител, что позволяет обнаруживать ХГЧ в сыворотке за неделю до предполагаемой менструации.

Преимуществами радиоиммунологического метода определения ХГЧ являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие перекрестных реакций с другими гормонами и белками, идентичными по структуре, а также возможность точного определения суточного количества секретируемого гормона.

Что касается различных «пробирочных» и других тестов, то при их постановке может иметь место перекрестная реакция с ЛГ, поэтому многие из них недостаточно информативны, особенно для диагностики внематочной беременности.

Критический уровень β-субъединицы ХГЧ в плазме крови на фоне отсутствия УЗ-признаков беременности (как в матке, так и вне нее) служит показанием к диагностической лапароскопии.

В комплексном обследовании больных с подозрением на эктопическую беременность определение β-субъединицы ХГЧ имеет большое значение. При уровне его выше 6000 МЕ/л у пациентки имеется беременность, поэтому при отсутствии УЗ-признаков беременности показана диагностическая лапароскопия. Если у пациентки невозможно определить с достаточной точностью время овуляции, то так называемая «пограничная», или «разграничительная», зона ypoвня β-субъединицы ХГЧ может подтвердить результаты, полученные при УЗИ.

«Пограничная» зона уровня β-субъединицы ХГЧ — это уровень данного гормона, при котором все маточные беременности должны быть видимы при УЗИ. При использовании трансабдоминальной методики данный уровень составляет 6000-6500 МЕ/л, а при использовании высокочастотных трансвагинальных датчиков уровень β-субъединицы ХГЧ, при котором в полости матки визуализируется плодное яйцо, уменьшается до 1500—1800 МЕ/л.

Если при трансвагинальном сканировании в полости матки не выявлено плодного яйца, а показатели β-субъединицы ХГЧ достигли «пограничного» уровня, то можно достоверно считать, что у пациентки имеет место внематочная беременность.

Исключение для подобного подхода составляют женщины с многоплодной беременностью. При этом содержание β-субъединицы ХГЧ выше (2300 МЕ/л). Если у пациентки в связи с проведением стимуляции овуляции подозревается возможность многоплодной беременности, то уровень «пограничной» зоны β-субъединицы ХГЧ должна использоваться очень осторожно. Следует также иметь в виду, что показатели «пограничного» уровня β-субъединицы зависят от используемой в конкретном учреждении УЗ-аппаратуры и особенностей интерпретации получаемых результатов, а также квалификации врача.

Другим методом, позволяющим дифференцировать наличие патологической (в частности, внематочной) беременности, является определение уровня прогестерона в сыворотке крови. Известно, что при внематочной беременности продукция прогестерона значительно меньше, чем при маточной локализации плодного яйца.

Предложены различные показатели прогестерона в крови, позволяющие повысить чувствительность и специфичность метода. Так, при уровне прогестерона больше чем 25 нг/мл с точностью 97,4 % можно исключить внематочную беременность, а при уровне прогестерона 5 нг/мл или меньше в 100 % случаев можно утверждать, что у пациентки имеет место не-развивающаяся внематочная или маточная беременность.

Ценность определения уровня прогестерона в крови все же ограничена довольно большим интервалом с сомнительными результатами — диапазон 5—25 нг/мл. Имеются данные, что уровень прогестерона в крови менее 15 нг/мл в 80 % случаев свидетельствует о внематочной беременности у пациентки.

Данное исследование ненадежно в дифференциации между нормальной и патологической беременностью у пациенток после ЭКО в связи с повышенной продукцией прогестерона имеющимся множеством желтых тел, а также в случае использования пациентками фармакологических препаратов со свойствами прогестерона.

Лапароскопия является наиболее точным, надежным и информативным методом выявления внематочной беременности: почти в 100 % случаев позволяет установить правильный диагноз. Диагностическую лапароскопию производят при недостаточной информативности клинического и УЗ-методов исследования, причем чаще всего в случаях, когда не удается уточнить характер имеющейся в брюшной полости жидкости.

Этот метод дает возможность визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях — провести оперативное лечение.

При лапароскопии прогрессирующая трубная беременность выглядит в виде веретенообразного утолщения синюшно-багрового цвета одного из отделов трубы. Величина трубы зависит от срока беременности.

Сосуды широкой связки, мезосальпинкса и мезовариума значительно расширены на стороне поражения. Перитонеальная жидкость не изменена.

При нарушении целости трубы в ней видно одно или несколько отверстий неправильной формы с изъеденными краями. Настенке трубы могут быть кровоизлияния, из ее просвета может вытекать темная кровь. В заднем своде скапливается жидкая темная кровь с наличием сгустков.

Если плодное яйцо находится в ампулярном отделе, то фимбриальный отдел трубы расширен, а из его просвета видна кровоточащая, губчатая, синюшно-багровая ткань.

При прерывании беременности по типу трубного аборта из просвета трубы вытекает темная кровь, а в позадиматочном пространстве имеется образование неправильной формы, напоминающее кровяной сгусток, которое представляет собой плодное яйцо.

Лапароскопия имеет и известные недостатки. Обычно при подозрении на наличие у пациентки внематочной беременности лапароскопия должна производиться на завершающем этапе, когда использование других, менее инвазивных методов исследования не позволяют врачу установить точный диагноз.

Выскабливание матки с целью диагностики внематочной беременности производится в настоящее время значительно реже, чем в прежние годы, когда лапароскопия и УЗИ не применялись в гинекологической практике. Выскабливание эндометрия довольно простой метод, однако далеко не всегда обнаружение в соскобе ворсин хориона исключает наличие внематочной беременности. Кроме того, при проведении дифференциального диагноза между маточной и внематочной беременностью во время выскабливания матки можно нарушить имеющуюся маточную беременность малого срока. Метод выскабливания матки можно использовать в случаях, когда пролонгирование беременности нежелательно, даже если это была маточная беременность. Поэтому данный метод целесообразен при проведении дифференциального диагноза внематочной с нарушенной маточной беременностью (неполный аборт), а также с дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК). Безусловно, в настоящее время любое выскабливание матки следует проводить под гистероскопическим контролем, что позволяет повысить точность диагностики и лечения (после анализа результата гистологического исследования соскоба эндометрия).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 809 | Нарушение авторских прав