АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Черезшкірні коронарні втручання

Серед черезшкірних коронарних втручань, які здійснюються в перші години інфаркту міокарда, розрізняють первинне ЧКВ, ЧКВ у поєднанні з фармакологічною реперфузійною терапією і «ЧКВ порятунку» після невдалої спроби фармакологічної реперфузії.

Первинне ЧКВ

Під цим терміном розуміють ангіопластику і/або стентування без попередньої або супутньої фібринолітичної терапії. Первинному ЧКВ надають перевагу, якщо його можна виконати протягом 90 хв після першого контакту з медичним персоналом. Здійснення первинного ЧКВ можливе за наявності досвідченої бригади, в яку включені не лише інтервенційні кардіологи, а й допоміжний персонал з відповідними навичками. Лише у тих лікарнях, де здійснюється програма з інтервенційної кардіології, первинне ЧКВ повинне бути рутинним шляхом вибору в пацієнтів із симптомами і ознаками ГІМ (причому частота «вчасно» виконаних втручань не повинна бути меншою за 75 % від загального обсягу випадків лікування). Нижчі рівні смертності в пацієнтів, яким здійснюють первинне ЧКВ, спостерігають у центрах, де виконують значний обсяг процедур ЧКВ. У випадках, коли пацієнтів госпіталізують у лікарню, де немає умов для виконання катетеризації, слід здійснити ретельну індивідуалізовану оцінку потенційних переваг механічної реперфузії над фармакологічною, враховуючи можливі ризики обох стратегій, а також потенційні витрати часу на транспортування в найближчу лабораторію катетеризації серця. При цьому слід мати на увазі, що оптимальний час від першого медичного контакту із хворим до проведення ЧКВ у спеціалізованому відділенні (враховуючи загальний час, витрачений на перевезення хворого в «неінтервенційний» госпіталь, на клінічну оцінку стану хворого в цій лікарні, та час, потрібний для перевезення хворого в спеціалізований госпіталь) не повинен перевищувати 90 хв. У датському дослідженні DANAMI-2 (2000) стратегію рутинного перевезення хворих у спеціалізований госпіталь для виконання первинної ЧКВ порівнювали із стратегією внутрішньогоспітального тромболізису. Перевезення хворих із територіальних госпіталів у центри інвазивної кардіології дозволяли здійснювати протягом не більше 3 год. У середньому термін транспортування каретою невідкладної допомоги становив менше 32 хв, а час між прибуттям у територіальний госпіталь і початком ЧКВ – менше 2 год. Через 30 днів спостерігали достовірне зменшення загальної кількості випадків смерті, реінфаркту та інсульту в пацієнтів, яких перевозили для здійснення первинної ЧКВ (14,2 % проти 8,5 %), тоді як зменшення смертності було недостовірним (8,6 % проти 6,5 %).

Результати цього дослідження були підтверджені дослідженнями PRAGUE та PRAGUE-2, а також іншими великими дослідженнями. Суттєвим доповненням до стратегії первинної ЧКВ були отримані в цих дослідженнях дані щодо однакової ефективності первинної ЧКВ та тромболітичної терапії, якщо лікування починалося Ј 3 год від розвитку симптомів ГІМ. Первинна ЧКВ дає змогу ефективно забезпечувати та підтримувати прохідність вінцевої артерії, уникаючи ризику кровотечі, притаманного фібринолітичній терапії. Рандомізовані клінічні дослідження з порівнянням своєчасно виконаної первинної ЧКВ і фібринолітичної терапії у досвідчених центрах з великим обсягом процедур свідчать про більш ефективне відновлення прохідності, менш часте виникнення реоклюзії, покращання залишкової функції лівого шлуночка і кращі клінічні виходи після виконання первинної ЧКВ. Рутинна імплантація коронарного стента у пацієнта з ГІМ зменшує потребу в реваскуляризації цільової судини, але асоціюється лише з тенденцією до зменшення частоти смерті або реінфаркту, порівняно з первинною ангіопластикою. У пацієнтів з протипоказаннями до фібринолітичної терапії рівень захворюваності і смертності вищий, ніж у таких без протипоказань. Первинна ЧКВ може успішно виконуватися у переважної більшості цих пацієнтів. Первинне ЧКВ є переважним шляхом лікування пацієнтів у стані шоку.

ЧКВ у поєднанні з фібринолізом

Виконання ЧКВ негайно після фібринолітичної терапії з метою сприяння реперфузії або зменшення ризику реоклюзії не виправдало сподівань. У низці раніше виконаних досліджень спостерігалася тенденція до збільшення ризику ускладнень і смерті. Втім, ефективність та безпечність ЧКВ після введення тромболітиків підвищилися внаслідок накопичення досвіду виконання процедур, а також появи стентів і більш потужних антитромбоцитарних засобів (антагоністів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa та тієнопіридинів).

«ЧКВ порятунку»

«ЧКВ порятунку» визначають як виконання ЧКВ на вінцевій артерії, яка після фібринолітичної терапії залишається закритою. Обмежений досвід дозволяє припустити тенденцію до сприятливих наслідків реканалізації інфаркт-залежної судини методом ангіопластики. Хоча ймовірність успіху ангіопластики висока, невирішеною проблемою залишається брак надійних неінвазивних методів оцінки прохідності інфаркт-залежної вінцевої артерії. Обмежені дані вказують на можливість безпечного перевезення хворого у територіальний госпіталь для виконання «ЧКВ порятунку». Коронарне втручання в пацієнтів, які отримали повну дозу фібринолітичного засобу в поєднанні з антагоністом рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa, може супроводжуватися надмірним ризиком ускладнень, зумовлених кровотечами. Одним з головних питань стосовно рутинного використання алгоритму первинного (чи догоспітального) тромболізису з наступною «ЧКВ порятунку» є складність неінвазивного визначення ступеня ефективності тромболітичної терапії в найближчі терміни від її початку. Оскільки проведення коронароангіографії для визначення необхідності «ЧКВ порятунку» є складною процедурою та потребує доставки хворого в катетеризаційну лабораторію, доцільним є виділення групи хворих з ГІМ після фібринолітичної терапії, яким ця процедура показана в першу чергу. На думку провідних експертів, термін для оцінки ефективності фібринолітичної терапії повинен становити 180 хв, оцінка має проводитися за єдиним показником – зниження елевації сегмента ST у відведенні з найбільш вираженою елевацією ST > 50 % при передній локалізації інфаркту та > 70 % у випадку задньої локалізації інфаркту.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 840 | Нарушение авторских прав