АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отучение от респиратора. Перевод на самостоятельное дыхание. Экстубация

Отлучение ребёнка от респиратора следует начинать через несколько часов после того как состояние больного становиться стабильным: показатели КОС удовлетворительны (рН >7.25, РаСО₂< 55-60 мм рт. ст.), произошло разрешение или значительное улучшение причины, которая обусловила перевод больного на ИВЛ, удовлетворительны показатели гемодинамики (дозы допамина и добутрекса не превышают 5 мкг/кг/мин), у больного - относительно адекватный неврологический статус. В первую очередь следует снизить потенциально опасные параметры ИВЛ: FiO₂ > 0.6, PIP > 25 см вод. ст., РЕЕР > 5 см вод. ст., до относительно безопасного уровня: FiO₂ > 0.4, PIP > 20 см. вод. ст., PEEP до 2-4 см. вод. ст. При достижении FiO₂ < 0,3, Pip < 16-17 см Н₂О, MAP < 6-7 см Н₂О и частоты респиратора < 25-20 вдохов в минуту, а так же при наличии активного самостоятельного дыхания, возможна экстубация пациента на назальный СРАР. Газовый состав крови перед экстубациией должен быть удовлетворительным. Раннее и, при необходимости, повторное применение сурфактанта позволяет экстубировать пациентов в короткие сроки.

Методы перевода на самостоятельное дыхание:

Режим IMV/SIMV. Постепенно снижается PIP и ЧД до - 20 в мин. Экстубация в палатку, либо на назальный СРАР.

Режим А/С. Устанавливается контролируемая часть частоты дыхания, обычно на 10-20 дыханий меньше, чем частота спонтанного дыхания у больного. Постепенно снижается PIP до 15-17 см вод. ст. Экстубация.

Режим SIMV + PSV. Постепенно снижается частота SIMV до нуля, после этого снижается уровень PSV до 12-14 см вод. ст. Экстубация.

Режим PSV. Больной сам выбирает ЧД. Постепенно снижается PSV до 12-14 см вод. ст. Экстубация.

После перевода на самостоятельное дыхание необходимо следить за следующими клиническими и лабораторными данными:

приемлемые оксигенация и вентиляция: SaO₂ 8 90% при FiO₂ 7 0.40; PaCO₂ не более 60 мм рт. ст.;

западение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа;

цвет кожных покровов;

аускультативная картина;

спонтанная частота дыхания;

ЧСС (появилась брадикардия или тахикардия);

артериальное давление (гипотензия или гипертензия);

неврологический статус;

рентгенологическая картина (ателектаз/ателектазы, отек легких, пневмония, БЛД, легочное перерастяжение или гиповентиляция);

динамика массы тела, ребёнка со значительной потерей или прибавкой массы затруднительно перевести на полное самостоятельное дыхание вследствие отеков или дефицитного питания.

Условия успешной экстубации:

значительная положительная динамика заболевания вызвавшего необходимость проведения ИВЛ;

SaO_{2 =} 90% при FiO₂< 0.4.

pH = 7.25, PаСО₂< 60 мм рт. ст.;

PIP< 18 см вод. ст.;

отсутствие эпизодов длительных апноэ, судорог;

нет значительных метаболических нарушений (в сыворотке крови нормальный уровень глюкозы, Na, K, Са);

адекватный сердечный выброс (нормальное АД, периферическое кровообращение, диурез);

отсутствие или минимальный уровень седатации;

отсутствуют признаки чрезмерной работы дыхания;

нормальное количество секрета в ТБД, нет необходимости в частых санациях ТБД (каждые 2 часа или чаще);

отсутствует тяжёлая анемия;

наличие защитных рефлексов с дыхательных путей.

При подготовке к экстубации за 4 часа следует отменить энтеральное питание. Непосредственно перед экстубацией удалить содержимое желудка, выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором. Удалить эндотрахеальую трубку. Очистить рото - и носоглотку. Начать назальный СРАР (5 см вод. ст.) с FiO₂ на 10-20% больше чем больной получал до экстубации. Перевод на кислородную палатку сразу после экстубации нежелателен так как исследования показали, что экстубация на СРАР чаще бывает успешной. Определить КОС через 20-30 мин, затем через 1 час и через 3 часа, далее в зависимости от клинического состояния.

Показания для реинтубации обычно следующие:

частые эпизоды апное (более 2 в час, или требующее ИВЛ маской),

ацидоз (pH< 7.25),

гиперкапния (РаСО₂ более 60 мм рт. ст.),

FiO₂ более 0.5-0.6, несмотря на повышение в динамике уровня давления СРАР,

нарастание клинических признаков высокой работы дыхания.

Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000г причём именно в первую неделю жизни. С этой целью могут назначаться:

o кофеин-бензоат натрия из расчёта 20 мг/кг - нагрузочная и 5мг/кг - поддерживающая дозы.

Эуфиллин 6-8 мг/кг/ - нагрузочная и 1,5-3мг/кг - поддерживающая дозы, через 8 - 12 часов

Причинами, затрудняющими отучение от ИВЛ, являются:

Отек легких;

Интерстициальная эмфизема, пневмоторакс;

Внутрижелудочковые кровоизлияния;

Функционирующий артериальный проток;

Бронхолегочная дисплазия.

Постэкстубационные осложнения

Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека трахеи, гортани, голосовых связок.

Бронхоспазм.

Ателектазы.

Аспирация.

Гиповентиляция.

Повышенная работа дыхания.

Отсутствие кашлевого рефлекса.

Избыточная секреция дыхательных путей.

Слабость дыхательной мускулатуры.

Отек легких (часто при ОАП).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав