АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Актуальность изучения постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) обусловлена прогрессивным увеличением числа холецистэктомий как вследствие увеличения больных желчнокаменной болезнью, так и ростом осложнений ее: острого холецистита, холецисто-панкреатита, механической желтухи, требующих не только холецистэктомии, но и коррекции нарушений желчеоттока. Об этом мы говорили на предыдущих лекциях по желчно-каменной болезни, острому холециститу и механической желтухе.

После выполнения первой холецистэктомии (Лангенбух, 1882) прошло более ста лет и к настоящему времени таких операций выполнено в мире сотни миллионов. Число этих операций ежегодно увеличивается: в Европе каждый пятый страдает желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Только в нашей стране ежегодно выполняется от 100 тыс. (Петровский Б.В. с соавт., 1982) до 500 тыс. вмешательств (Савельев В.С. с соавт., 1996). Особенно увеличивается количество осложненных форм заболевания, когда требуется не только холецистэктомия (ХЭ), но и коррекция желчеоттока. Однако, после удаления желчного пузыря не все больные становятся здоровыми. Использование новых технологий (ЛХЭ, ЭПСТ) пока еще не привело к уменьшению неудач. Уже через два десятилетия после первой ХЭ в медицинской литературе появились сообщения о рецидивах болей или «псевдорецидивах», о «регенерации» желчного пузыря («неопузырь»), об осложнениях после ХЭ или «последствиях» после нее, синдроме после холецистэктомии и, наконец, «постхолецистэктомическом синдроме». Этот термин впервые применен американскими хирургами еще в 30 годы прошлого столетия и широко используется в современной медицине. Этот термин очень живуч, он подчеркивает связь всех расстройств с перенесенным вмешательством – удалением желчного пузыря.

После удаления желчного пузыря происходит расширение общего желчного протока (ОЖП). Этим многие объясняют болевой синдром. Так, Вернер Керте еще в 1929 г. писал, что «до сих пор точно не установлено, насколько вредно отзывается на организме отсутствие желчного пузыря». В настоящее время благодаря таким методам исследования как манометрия, холангиография (Виноградов В.В., Гальперин Э.И., Р. Мирриззи и др.) удалось выяснить, что же происходит на самом деле в желчевыделительной системе после ХЭ, от чего же зависят боли, плохие результаты лечения. Оказывается, что незначительное увеличение диаметра ОЖП после ХЭ обусловлено адаптацией желчевыделительной системы на выключение из функции желчного пузыря. Функция последнего синхронно связана с функцией большого дуоденального сосочка (БДС). При «отключенном» (нефункционирующем) желчном пузыре происходит перестройка и БДС, тонус последнего снижается, что сопровождается расширением ОЖП. Но если функция ЖП у больного до операции сохранена, то эта перестройка БДС происходит после операции, а так как тонус БДС сохранен, то расширение ОЖП может сопровождаться болью. Но постепенно тонус БДС снижается и боли исчезают, что приводит к улучшению результатов в более отдаленные сроки после операции. Вот такую адаптационную перестройку и следовало бы отнести к ПХЭС, при этом нет никаких патологических изменений со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, такое состояние носит временный характер. Этот истинный «постхолецистэктомический синдром» наблюдается у 0,2 % пациентов по данным А.А. Шалимова (1993).

В практической медицине этот термин врачи используют при разных заболеваниях ЖКТ, желчевыводящих путей, органов ГПД зоны, если больному ранее выполнена ХЭ.

Вначале боли объясняли развитием спаечного процесса, нарушением физиологии желчеистечения, техническими погрешностями: одномоментной перевязкой пузырной артерии и протока или большой культей пузырного протока. В настоящее время точно установлено, что большинство расстройств после операции связано с некорригированными нарушениями, главным образом, в желчных протоках, в других органах ГПД зоны, но нередко и не связанных с операцией.

Перед врачом, который занимается лечением больного, не получившего выздоровления после ХЭ, стоит не только очень важная, но и обязательная задача – выяснить истинную причину заболевания, а не довольствоваться эфемерным понятием «постхолецистэктомического синдрома» (Гальперин Э.И. с соав., 1988).

Имеется множество классификаций причин ПХЭС. Так, С.П. Федоров (1918) рецидивы болей разделял на «истинные» и «ложные», а В.М. Ситенко и А.И. Нечай на связанные с заболеванием желчной системы и обусловленные другими заболеваниями органов и систем. С нашей точки зрения более приемлемой является классификация А.И. Краковского и Ю.К. Дунаева (1978): механические препятствия в ЖВ системе, воспалительные процессы в органах ГПД зоны и заболевания других органов и систем. Эта классификация ориентирует врача с тактической точки зрения на выбор способа лечения: при механических расстройствах показана повторная операция, при воспалительных изменениях ГПД зоны – консервативное лечение, при других заболеваниях – соответствующее лечение.

Интересна классификация А.М. Ногаллера (1980), конкретизирующая причинные факторы в большей степени: 1) заболевания, неустраненные полностью при первой операции и зависящие от основного патологического процесса; 2) заболевания, непосредственно связанные с перенесенной операцией; 3) заболевания, зависящие от сопутствующих изменений в других органах и системах. М.А. Ногаллер детализирует причины механических расстройств.

Все абдоминальные расстройства появляются в разное время после ХЭ: вскоре после нее или через много лет, а иногда имевшие место проявления болезни еще в большей степени усиливаются. Реже состояние больных становится даже более тяжелым: появляется желтуха или желчеистечение из раны сразу после операции.

Сегодня наша задача уточнить частоту неудовлетворительных результатов, причины их, как их диагностировать и что делать, т.е. какой метод лечения использовать: консервативный или оперативный, где должен лечиться больной – в хирургическом или терапевтическом, гастроэнтерологичесом стационаре, амбулаторно или на курорте.

По данным литературы частота неудовлетворительных результатов составляет 15-20%. По материалам клиники на 5000 операций отмечен у 75% - хорошие, у 15% - удовлетворительные и у 10% - неудовлетворительные результаты. У больных с неудовлетворительными результатами у ⅓ выполнена только ХЭ, у остальных - наружное дренирование без или в сочетании с ХДА.

Причиной плохих результатов были механичекие препятствия в системе желчевыводящих путей у 22%, т.е., нарушения желчеоттока, не устраненные при первой операции или возникшие при ее выполнении.

У 62% выявлены воспалительные изменения в гепатодуоденальной зоне: гепатиты, реже циррозы, панкреатиты, дуодениты, дуоденостазы, обусловленные нередко описторхозной инвазией. 16% больных имели другие заболевания, не связанные с заболеванием желчных путей и операцией: язвенная болезнь желудка или ДПК, хронические колиты, почечная патология, остеохондрозы позвоночника, а у одной туберкулез грудного отдела его. Эти данные полностью согласуются с литературными.

Воспалительные заболевания органов ГПД зоны - самая частая причина плохих результатов операций.

Печень всегда вовлекается в процесс при патологии ЖВ системы и поджелудочной железы. Изменения носят воспалительно-дистрофический, а в тяжелых случаях и некротический характер, вплоть до развития ОПН, смерти больных. При своевременном и адекватном оперативном лечении больных эти изменения носят обратимый характер, после операции состояние больных улучшается. Но если изменения уже необратимы, то операция не приносит полного излечения, а хронические изменения в печени связывают с операцией, относят к постхолецистэктомическому синдрому. Эти изменения в печени могут быть причиной цирроза. Профилактика цирроза состоит в ранней операции при заболеваниях ЖВ путей, еще до развития необратимых изменений в печени, о чем говорилось выше.

Кроме того, не исключается возможность после операции заболевания вирусным гепатитом, особенно сывороточным, когда больному переливалась кровь, плазма. Инкубационный период при вирусном гепатите длится от 7 до 50 дней, а сывороточном - даже до 180 дней. Эти гепатиты клинически могут иметь стертый характер в виде общего недомогания, диспепсических расстройств, которые объясняются опять же перенесенной операцией. Помогают диагностике эпидемический анамнез, выявление австралийского антигена в сыворотке больного, особенности биохимического анализа крови – повышение билирубина за счет прямой фракции, высокие трансаминазы, особенно в разведении при мало измененной щелочной фосфатазе. Часто исходом этих гепатитов является билиарный цирроз, который развивается вследствие воспалительных и склеротических изменений паренхимы. При циррозе страдает портальное кровообращение с развитием гипертензии, со спленомегалией, асцитом, расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Диагностика трудна, но помогает УЗИ, ЭРХПГ – отсутствие механического препятствия желчеоттоку, иногда биопсия печени с целью изучения особенностей морфологии.

Вторичный панкреатит - частое заболевание при патологии желчных путей, чем длительнее процесс, тем чаще наблюдается панкреатит. Частота от 9,7% до 90%. Морфологические изменения в поджелудочной железе аналогичны изменениям печени: отек, инфильтрация межуточной ткани с переходом в фиброз. При обратимых изменениях операция улучшает состояние больных. Если изменения необратимы, не восстановлен желчеотток из печени, то панкреатит прогрессирует: боли опоясывающего характера усиливаются, появляются и нарастают диспепсические явления, страдает внешняя и внутренняя секреция. Хронический панкреатит затрудняет желчеотток в ДПК, развивается «порочный круг». Иногда для ликвидации его требуется повторная операция.

Описторхоз требует обязательной дегельминтизации. Ему свойственны гастродуодениты, гепатиты, циррозы, панкреатиты. В клинике разработан способ билиарной дегельминтизации йодинолом через наружные дренажи желчных протоков с первых дней после операции, что позволило улучшить результаты в отдаленном периоде.

Механические причины постхолецистэктомического синдрома. Наиболее частой причиной механических расстройств являются резидуальные (не диагностированные во время операции) камни желчных протоков. Частота забытых камней составляет от 4 до 18%. В последние годы с применением операционных холангиографии и ФХС процент их снизился (3-5%). По материалам клиники камни причиной повторных операций были у 0,9% оперированных больных. У подавляющего большинства холедохолитиаз выявляется на первом-втором году после операции, у остальных - в сроки от 3 до 25 лет. При выявлении камней вскоре после операции не вызывает сомнений, что они не были распознаны. Однако, если они обнаруживаются через много лет, иногда десятки лет, то существует большая вероятность истинного рецидива их, который встречается у 1-7% по данным В.В. Виноградова, 1982. Многие причины камнеобразования созраняются после ХЭ: повышенная литогенность желчи, хроническая инфекция и, особенно важно, холестаз. Клинические наблюдения подтверждают эти положения. В клинике была оперирована больная по поводу острого панкреатита, выполнена оментопанкреатопексия. Во время операции сделана холецистохолангиография. Желчных камней не было ни в желчном пузыре, ни в протоках, контраст свободно поступал в ДПК. Через 7 лет больная оперирована в другой клинике по поводу ЖКБ, холедохолитиаза, выполнена ХЭ, холедохолитотомия с дренажем Вишневского. Через три месяца больная вновь оперирована у нас по поводу механической желтухи вследствие стеноза БДС. Этот пример показывает не только роль холестаза в камнеобразовании, но и его нередкую причину – панкреатит. Иногда камни образуются на лигатурах при шве холедоха. Камни в протоках затрудняют пассаж желчи, поддерживают воспаление в желчных протоках, поджелудочной железе, а в раннем послеоперационном периоде вызывают наружный желчный свищ или длительное желчеистечение.

На втором месте по частоте механических причин находится стеноз (стриктура) БДС, от 6 до 22% (Панцырев Д.Л. с соавт., 1978). Как правило, это стенозы, расцененные при первой операции как компенсированные, при которых применяют обычно бужирование для дилятации. Известны работы, что для нормального пассажа желчи в ДПК достаточно диаметра БДС в 2 мм (Пиковский Д.Л., 1964) и даже в 1 мм (Гальперин Э.И., 1966). Но в условиях холангита, холедохолитиаза или панкреатита суженный БДС не обеспечивает адекватного поступления желчи, тем паче при хронической инфекции нарушается сократительная способность протоков вследствие их рубцово-склеротических изменений. Стеноз БДС, сопровождаясь хроническим холестазом, так же, как панкреатит, способствует рецидиву желчных камней. Поэтому при повторных операциях более часто наблюдается сочетанная патология: камни и стенозы БДС, стенозы БДС и панкреатиты с камнями или без них.

Плохие результаты после холецистэктомии могут быть связаны с оставлением избыточной культи пузырного протока или даже «остаточного желчного пузыря». Рецидив болей закономерен, особенно если последние содержат включения в виде замазки или камней. Избыточной считается культя пузырного протока более 0,5-1,0-2,0 см. Вы знаете, что длина пузырного протока, место и уровень его впадения в ОЖП весьма разнообразны. Стремление к его полному иссечению иногда чревато повреждением ОЖП. Да и в клинической практике достаточно наблюдений, что боли зависят чаще от гипертензии желчи в протоках. Гипертензия при проходимом пузырном протоке способствует увеличению культи. В нашей клинике из 5 больных с большой культей пузырного протока у двух проток был облитерирован, а большая его культя содержала камни, гноевидную жидкость; у трех культя сообщалась с ОЖП, а желчная гипертензия зависела от стриктуры дистальной части холедоха при хроническом панкреатите.

Механическими причинами нарушения желчеоттока являются и повреждения внепеченочных желчных протоков при удалении желчного пузыря, которые наблюдаются примерно 1 раз на 500 ХЭ (0,2%). Даже современные технологии (ЛХЭ) не уменьшили, а даже увеличили частоту повреждений (до 0,8%) при электрокоагуляции или клиппировании. Электрокоагуляция или электрорезание может привести к коагуляционному некрозу разной степени выраженности стенок ГХ с желчеистечением через дренаж или желчному перитониту, развитию стриктур протоков. А.С. Борисов с соавт. (2003) приводит классификацию повреждений A.I. McMahonetal (1995). Все повреждения делятся на «большие» и «малые».

«Большая» травма протока характеризуется наличием хотя бы одного из ниже перечисленных повреждений:

- повреждение общего печеночного протока более чем на 25% его диаметра;

- пересечение общего печеночного или желчного протоков;

- возникновение послеоперационной стриктуры желчного протока.

«Малая» травма желчного протока:

- повреждение стенки протока менее чем на 25% от диаметра;

- повреждение стенки гепатохоледоха в зоне впадения пузырного протока.

При повреждениях развивается полный наружный желчный свищ или стриктуры с острой обтурационной желтухой (рис. 1).

Развитие обтурационной желтухи при стриктурах протоков обусловлены разными вариантами повреждений (перевязкой, прошиванием и даже иссечением). Клинические проявления связаны с механическим холестазом: выражена желтуха, холангит и признаки ОПН. Состояние больных прогрессивно ухудшается. При неполном блоке желчных протоков постепенное нарастание желтухи, холангита может привести к развитию билиарного цирроза.

Обтурационная желтуха может развиться при стриктурах желчеотводящих анастомозов и ЭПСТомий. Анастомозы имеют тенденцию к сужению. Сроки формирования соустий длятся от 3 месяцев до 2 лет. Грубые рубцы возникают как при наличии инфекции (холангиты), повреждений протоков в результате инструментальных исследований, так и в результате применений грубого шовного материала, особенно если анастомозы накладываются узкими. Да и постоянный заброс кишечного содержимого способствует хроническому воспалительному процессу и рубцеванию. Чем выше наложены анастомозы с желчными протоками, тем большая вероятность рубцевания их. Клиника аналогична стриктурам при поврежденных протоках: быстрое развитие холангита на фоне механической желтухи с высокой температурой, ознобами, увеличением размеров печени, иногда с развитием холангических абсцессов с признаками ОПН.

Клиника. Первые признаки затрудненного пассажа желчи в ДПК могут появиться вскоре после ХЭ, особенно если операции носили экстренный или срочный характер по поводу деструктивных форм холецистита, при наличии перитонита, панкреонекроза или инфильтрата, когда выполнение билиодигестивных анастомозов противопоказано, поэтому протоки лишь дренируются наружным дренажем или делается только холецистэктомия. По улучшению состояния выполняется второй этап операции для коррекции желчеоттока в ДПК, нередко ЭПСТ. Но такие ситуации и не нужно относить к постхолецистэктомическому синдрому.

Другое дело, когда хирург не распознал наличие камней в протоках или стриктуру БДС. В этих случаях может развиться желтуха сразу после операции, а при наличии дренажа протоков по нему выделяется значительное количество желчи – 300-500 мл.

В отдаленном периоде клинические проявления мало чем отличаются от патологии желчного пузыря, осложненной холедохолитиазом, стенозом, панкреатитом, то есть затрудненным пассажем желчи. Могут эти проявления стать более выраженными. Обычно сохраняется или вновь появляется болевой приступ в виде печеночных колик с типичной иррадиацией в правую половину грудной клетки или в область сердца, при панкреатитах – опоясывающего характера. Но почти всегда после колики можно наблюдать скрытую или явную желтуху, быстро присоединяются признаки холангита. Приступы могут быть редкими, желтуха непродолжительной, реже ее вовсе нет. Больные обычно считают нормальным наличие некоторых болезненных проявлений после операции вследствие спаек. Да и врачи все это относят к ПХЭ синдрому, не уточняя его сути. Появление желтухи, особенно через много лет после операции, объясняется инфекционным гепатитом или хроническим гепатитом.

Клинические проявления при наличии полного наружного желчного свища обусловлены желчепотерей, длительностью ее и сопутствующим холангитом. Состояние больных тяжелое, выражены слабость, адинамия, снижен аппетит, отмечается прогрессирующая потеря массы тела. Имеются бледность кожных покровов и слизистых, иктеричность, высокая температура вследствие холангита с ознобами, проливным потом, тахикардией и гипотонией. Печень не увеличена или несколько увеличена. Кал ахоличен. По наружному дренажу выделяется вся желчь (до литра). Она может быть прозрачной, опалесцирующей или мутной, с хлопьями фибрина. Практически всегда отмечается кровоточивость десен, имеются кровоподтеки в местах инъекций и даже желудочно-кишечные кровотечения вследствие эрозивных гастродуоденитов и даже острых язв.

Наиболее тяжелое состояние больных наблюдается при неполной стриктуре желчных протоков и неполном наружном желчном свище вследствие реинфицирования билиарного дерева с развитием гнойного холангита, холангитических абсцессов печени, билиарного сепсиса (Кузовлев Н.Ф., 1990).

Каковы же причины механических расстройств после операции? В настоящее время выделяют 3 их основные группы:

1. Диагностические ошибки, допущенные в дооперационном периоде и во время операции.

2. Тактические ошибки, допущенные во время операции.

3. Технические погрешности при проведении операции.

Диагностические ошибки, как правило, связаны с неполным обследованием больного. Например, до операции не распознан стеноз БДС и выполнена лишь ЛХЭ.

Во время операции, которая является последним актом диагностики причиной ошибок может быть неполное исследование органов ГПД зоны или неправильная оценка данных. При невыполнении ОХГ и наличии в анамнезе желтух забытые камни наблюдаются в 25% случаев. Важны при выполнении ОХГ как методика ее проведения, так и качество рентгенограмм и т.д.

К тактическим ошибкам нужно отнести длительное консервативное лечение больных ЖКБ, что приводит к развитию не только осложненных форм болезни, но и необратимых изменений в печени и поджелудочной железе, когда поздняя операция не приносит полного выздоровления больных, о чем говорилось выше.

В хирургии желчных путей цель операции не только удалить желчный пузырь, но обязательно устранить препятствия желчеоттоку.

Технические погрешности ведут к повреждению желчных протоков разной степени выраженности, что чаще наблюдается при остром деструктивном холецистите из-за выраженности воспалительных изменений ГДС или при длительном хроническом процессе – из-за рубцово-склеротических изменений. Еще в 1934 г. С.П. Федоров писал, что неопытность хирурга может многие операции на желчных путях оставить «недоделанными или неправильно законченными, что грозит продолжением болезни, а в худшем случае и смертью».

Диагностика причин постхолецистэктомического синдрома. Важно своевременно разобраться в причинах неблагополучия после операции. Помогает тщательно собранный анамнез как о субъективных проявлениях, так и о перенесенной операции лучше по данным медицинской документации (справки, амбулаторные карты, истории болезни, операционные журналы).

В диагностическом плане решаются две главные задачи: 1) определение причины и уровня холестаза и 2) определение выраженности нарушенных функций организма и систем, особенно печени. Решение первой задачи определяет план повторной операции, а второй - определяет объем и характер соответствующей предоперационной подготовки, которую нужно назначать совместно с анестезиологом и терапевтом.

Объективным исследованием определяется степень выраженности желтухи, холангита, панкреатита, изменения размеров печени, гемодинамики, цвет кала, мочи. Лабораторной диагностикой уточняется характер и степень выраженности желтухи, функциональное состояние печени, особое внимание обращают на факторы свертывающей и противосвертывающей систем крови. При наличии желчных свищей необходимо определить микрофлору желчи и ее чувствительность к антибиотикам..

Лабораторные анализы характеризуются анемией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, снижением А/г коэффициента, гиперпротеинурией, наличием в моче свежих и выщелоченных эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров (проявления почечной недостаточности), желчных пигментов, отсутствием стеркобилина в кале. Пигментная функция печени страдает практически всегда – повышение билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, ЩФ, трансаминаз, мочевины, снижение показателей сулемовой пробы. Имеет место гипокоагуляция: низкие показатели ПТИ, фибриногена, ВСК с увеличением фибринолитической активности. Этим объясняется повышенная кровоточивость.

Специальные исследования целесообразно начинать с обзорной рентгенографии органов брюшной полости: уточняются размеры печени, пневмобилией подтверждается наличие билиодигестивного анастомоза или состоятельности ЭПСТомии, а отсутствие пневмобилии указывает на стеноз анастомоза или рестеноз БДС.

Информативна и контрастная рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта: степень заполнения контрастом желчных протоков и длительность освобождения их от контраста. Если контраст задерживается более двух часов, то это говорит о наличии стеноза в области анастомоза. Рекомендуется проводить исследование и в положении Тренделенбурга, если протоки не заполняются барием в положении больного стоя или лежа. Реже необходима дуоденография в условиях искусственной гипотонии для проведения дифференциального диагноза хронического панкреатита от опухоли головки поджелудочной железы.

Очень важно УЗИ, оно является скрининговым методом у больных при патологии внепеченочных желчных протоков: определяются камни, ширина гепатохоледоха, (рис. 2) расширение внутрипеченочных желчных протоков, уровень препятствия по супрастенотическому расширению, отсутствие или наличии пневмобилии, размеры и структура печени и поджелудочной железы и т.д. Четкой бывает УЗ картина при большой культе пузырного протока или остаточном желчном пузыре с наличием в них камней и замазки.

ЭГДС имеет еще большую значимость, чем при выполнении первой операции. Выявление различных форм гастродуоденитов, дуоденостазов, язвенной болезни с последующим их лечением избавляет многих больных от диагноза так называемого постхолецистэктомического синдрома.

ЭГДС определяет степень нарушения проходимости БДС по поступлению или полному отсутствию желчи в ДПК, признаки холангита, выполненных ранее билиодигестивных анастомозов. В ранние сроки в области соустий могут быть лигатуры, поддерживающие явления анастомозита, в какой-то мере затрудняющего пассаж желчи в кишку.

Еще большей разрешающей способностью обладает ЭРХПГ путем канюляции БДС, возможно и зоны анастомоза. При стенозе БДС – расширение ОЖП, сужение его терминального отдела с длительной задержкой контраста в ОЖП и замедленным сбросом в ДПК.

При холедохолитиазе наблюдается не только расширение желчных протоков, но и наличие дефектов наполнения разной величины и количества, уровня их расположения (рис. 3).

При большой культе пузырного протока при условии проходимости ее четко определяются размеры культи, наличие в ней камней (рис. 4).

При стриктурах в результате повреждения протоков определяется уровень стриктуры, при неполном блоке – уровень супрастенического расширения (рис. 5). Но это удается не всегда, особенно при иссечениях ГХ, тогда заполняется контрастом лишь панкреатический проток.

При невозможности проведения ЭРХПГ имеются другие способы прямого контрастирования желчных протоков, в частности путем ЧЧПХГ – контраст вводится после пункции расширенного желчного протока печени (рис. 6). Лучше протоки при этом дренировать для ликвидации билиарной гипертензии и предупреждения развития желчного перитонита. Считаем этот способ противопоказанным в условиях осложненного описторхоза из-за возможности повреждения холангиоэктазов и желчеистечения из них.

Если имеется желчный свищ или наружный дренаж протоков, то выполняется фистулография (рис. 7).

Таким образом, с помощью УЗИ, ЭГДС и прямого контрастирования желчных протоков выясняются причины нарушений желчеоттока, что определяет характер повторных операций.

Лечение. Повторные операции могут носить восстановительный и реконструктивный характер. Частота повторных операций составляет от 4 до 10%. По материалам клиники повторные операции выполнены у 1,5% оперированных больных. По сути, показанием для повторных операций является нарушение желчеоттока из печени в ДПК. Нам представляется целесообразным все многообразие причин подразделить на следующие группы:

1) не восстановленный желчеотток во время первой операции;

2) возникшие нарушения желчеоттока при ее выполнении;

3) возникшие нарушения желчеоттока после операции, но не связанные с ней.

К первой группе причин невосстановленного желчеоттока относятся резидуальный холедохолитиаз, стеноз БДС или сочетания их, в том числе и при большой культе пузырного протока.

Вторая группа причин обусловлена ятрогенными повреждениями протоков и рецидивами холестаза после коррекции желчеоттока (ХДА или ЭПСТ).

Третья группа причин связана с развитием опухолей внепеченочных желчных протоков или поджелудочной железы (5,8%).

По характеру повторные операции делят на:

1) восстановительные, при которых восстанавливается естественный отток желчи из печени в ДПК;

2) реконструктивные, при которых создается новый путь оттока желчи с помощью различных билиодигестивных анастомозов.

Повторные операции вне зависимости от сроков их выполнения и характера коррекции относятся к трудным не только из-за технических сложностей, но и выраженности расстройств организма. Они являются операциями большого объема, что обусловлено разнообразием вариантов восстановительного или реконструктивного характера, выполняемых в сложных измененных анатомо-топографических взаимоотношениях не только элементов гепатодуоденальной связки, но и подпеченочного пространства, ДПК, поперечно-ободочной кишки, сальника и тонкого кишечника вследствие выраженности воспалительно-инфильтративных или рубцово-склеротических процессов.

Операции, как правило, длительные, травматичные. Они считаются «загрязненными» (Кузин М.И. с соавт., 1986)» из-за холангита или необходимости вскрытия просветов ДПК или тонкой кишки. Повторные операции выполняются по абсолютным показаниям у большинста больных с выраженными расстройствами, обусловленными холестазом или желчепотерей, а также нередко тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. То есть, эти операции повышенного риска. Всегда нужно учитывать и психологический стресс больных: они понимают, что повторная операция еще более необходима, чем первая, но и более опасная. Как довериться хирургу вновь, если ему не удалось сделать первую операцию «как надо»? Особенно трудно соглашаться больным на повторную операцию вскоре после первой. При поздних операциях, иногда через много лет, больной не всегда связывает ее с перенесенной ранее операцией, да и у многих состояние страдает в меньшей степени.

При обтурационной желтухе практически всегда имеет место холангит, признаки печеночной недостаточности, поэтому требуется тщательная предоперационная подготовка с учетом возможных тромбогеморрагических осложнений: холемических кровотечений, тромбоэмболий. Наряду с детоксикацией, антибактериальной и печеночной терапией необходимо назначение больших доз витамина С, викасола, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, фибриногена, тромбоцитарной массы, нативной плазмы, альбумина, контрикала и т.д.

Большинство хирургов считают обязательным в предоперационной подготовке выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков с дозированной декомпрессией (до 300 мл в сутки) и введением очищенной желчи в желудочно-кишечный тракт, что способствует улучшению функций печени через три-пять недель. Это дает возможность эти сроки выполнить реконструктивную операцию и снизить послеоперационную летальность с 40% до 13,3% (Борисов А.Е. с соавт., 2003).

При полных желчных свищах целесообразна не только санация желчных протоков антисептиками (1% раствором диоксидина и антибиотиками с учетом чувствительности микрофлоры), но и введение желчи в желудок больного через назогастральный зонд, а при дренированном дистальном отделе холедоха - через дренаж в ДПК. Целесообразны такие способы детоксикации, как лимфо- и гемосорбция, экстракорпоральная детоксикация с использованием перфузии ксеноселезенки, интракорпоральная лечебная перфузия изолированной печени, экстракорпоральную стимуляцию лимфоцитов путем введения больших доз диупифана и тималина, гипербарическая оксигенация и др.

Характер повторных операций определяется причинами нарушенного или невосстановленного желчеоттока в ДПК. При холедохолитиазе выполняется холедохолитотомия как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде. В ранний период брюшная полость вскрывается тем же доступом с иссечением неокрепшего послеоперационного рубца, снятием лигатур с мышечно-апоневротических слоев и брюшины. Вскрытие брюшной полости должно быть осторожным, лучше около дренажной трубки. Аккуратно ввести палец левой кисти и по нему тупым, реже острым путем, подойти к нижней поверхности печени. В эти сроки еще сохраняется легкая отечность тканей, спайки рыхлые и обычно легко раздвигаются тупым путем. Постепенно выделяют ворота печени, ГДС, которые обычно спаяны с двенадцатиперстной кишкой, сальником негрубыми спайками. Облегчается выделение, если удается ввести второй палец левой кисти в Винслово отверстие. Выполнением операционной холангиографии (чресфистульной или пункционной, реже через культю пузырного протока) уточняется расположение гепатохоледоха, его ширина, причина нарушений пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку: камни, стриктуры, сочетание их. При наличии одиночных крупных камней достаточно супрадуоденальной холедохотомии по обычной методике с извлечением камней ложечкой Фолькмана или корзинкой Дормия, окончатым зажимом. Мелкие камни можно удалить промыванием протоков раствором фурацилина. Все это лучше делать с помощью холедохофиброскопа, применяя баллонные катетеры. Холедохофиброскопия позволяет не только контролировать полноту удаления камней, но также определить характер холангита и степень проходимости БДС. Таким образом, наряду с операционной холангиографией, ХФС позволяет решить вопрос о способе завершения холедохотомии.

Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БДС: 1) первичный шов общего желчного протока; 2) наружное дренирование по Вишневскому или Керу; 3) внутреннее дренирование созданием билиодигестивных анастомозов – ХДА, ПСТ или ХЕА.

Глухой шов применяется при отсутствии препятствия желчеоттоку в ДПК, но лучше в сочетании с наружным дренированием по Халстеду – Пиковскому. Но такие операции выполняются редко: от 2,1% по нашим данным, до 4,3% по данным Б.А. Королева с соавт (1990).

Показаниями для наружного дренирования через холедохотомическое отверстие являются: облитерация пузырного протока, билиарная гипертензия, наличие гнойного холангита, в том числе и описторхозного, неуверенность в полном удалении множественных мелких камней. Чаще применяется дренирование по Вишневскому, когда трубка из синтетических материалов с боковыми отверстиями вставляется через разрез в сторону печени, холедох ушивается до трубки.

В последние годы с появлением современных качественных дренажей Кера лучше отдавать предпочтение им, так как этот дренаж способствует лучшему току желчи естественным путем, менее деформирует протоки, более надежно фиксируется в них.

При затрудненном пассаже желчи в ДПК вследствие стеноза БДС, стеноза дистальной части холедоха при панкреатите выполняется супродуоденальная холедоходуоденостомия. Ее показано выполнять также при наличии множественных желчных камней даже при компенсированном (относительном) стенозе БДС. Существует несколько вариантов этой операции. Различие их - в направлении рассечения ОЖП (общего желчного протока) и ДПК, их соединений. Наибольшее число сторонников находит методика Юроша-Виноградова, когда выполняется продольный разрез на протоке и поперечный на ДПК.

В клинике применяется способ Киршнера с некоторой модификацией. Рассечение ОЖП проводится в поперечном направлении, ДПК – в продольном, но не рассекается брюшина в месте перехода ее с протока на кишку, поэтому на заднюю губу анастомоза накладывается однорядный шов, лучше узловой из синтетического рассасывающегося материала или хромированного кетгута на атравматической игле. Лучшим считается прецизионный шов с применением микрохирургической техники и использованием монофиламентных нитей из полиолефинных соединений (пролен, пропилен). Этот шовный материал гладкий, ареактивный, не обладает фитильными и литогенными свойствами. Нити рекомендуется проводить в подслизистом слое, что способствует образованию более надежного рубца с меньшей опасностью развития стриктуры анастомоза. Анастомоз должен быть шириной в 2-3 см, так как он рубцуется и уменьшается в размере на ½-1/3, особенно в первые три месяца после операции. К двум годам после операции размер соустья уменьшается в 5-6 раз и будет равняться 3-4 мм, приближаясь к диаметру БДС. При СДХДА также желательно и наружное дренирование по Халстеду-Пиковскому. Наружное дренирование позволяет снять билиарную гипертензию, санировать протоки в послеоперационном периоде, проводить бактериологический и рентгенологический контроль.

Лучшими считаются трансдуоденальные вмешательства на БДС при вклинившихся камнях, стенозах БДС и их сочетаниях. При этом могут быть выполнены два вида вмешательств: папиллотомия или папиллосфинктеротомия (ТДПТ или ТДПСТ) и трансдуоденальная транспапиллярная холедоходуоденостомия (ТДТПХДА) или папиллосфинктерохоледохопластика. По В.С. Савельеву в зависимости от длины разреза БДС выделяют: до 5 мм – папиллотомию, до 10 мм – ограниченную папиллосфинктеротомию, до 15 мм – субтотальную и до 20-25 мм – тотальную папиллосфинктеротомию.

Для выполнения этих операций проводят мобилизацию ДПК по Кохеру. Выполняют супрадуоденальную холедохотомию для введения зонда. Имеются специальные зонды для определения степени стеноза БДС. Введенный зонд позволяет выпятить папиллу и пропальпировать ее через стенку ДПК. На этом уровне делают дуоденотомию в продольном или предпочтительнее поперечном направлении длиной от 1,5 до 4,0 см (рис. 8). Большой дуоденальный сосочек по зонду или на оливе рассекают в проекции 11 часов (рис. 9). Удаляя зонд, убеждаются в достаточности длины рассечения. При длине разреза более 1 см целесообразно накладывать отдельные швы на края разреза, то есть сшить холедох с ДПК, выполнить ТДТПХДА (рис. 10). Эти операции также сочетаются с наружным дренированием желчных протоков. Холедохотомическое и дуоденотомическое отверстия ушиваются двухрядным швом.

Но трансдуоденальные операции сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений в виде панкреонекроза, кровотечений, дуоденальных свищей, флегмон забрюшинного пространства с высокой послеоперационной летальностью до 16,6%. Поэтому, считаем предпочтительнее СДХДА, который технически прост и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Летальность по нашим данным составляет 1,9%.

С развитием эндоскопической техники все шире стали применяться повторные нелапаротомные операции: эндоскопические ретроградные папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и даже ЭПСТХДА. Но они противопоказаны при протяженных стриктурах дистальной части холедоха, что свойственно осложненным формам описторхоза.

При повреждениях желчных протоков, как мы отмечали выше, развиваются рубцовые стриктуры с механической желтухой или полные наружные желчные свищи. Характер зависит от вида повреждения, на рисунке представлена схема наиболее частых повреждений. Выбор способа операции обусловлен уровнем стриктуры, степенью ее выраженности и протяженности, состоянием проходимости дистальной части холедоха и БДС. Очень важна операционная холангиография, для этого используется культя пузырного протока (если повреждение было ниже нее) или выполняется пункционная ХГ. При низких и средних стриктурах непротяженного характера возможно иссечение суженного участка с билиобилиарным соустьем на дренаже Кера или продольное рассечение суженного участка с сшиванием краев раны в поперечном направлении (рис. 11). При низких стриктурах общего желчного протока и достаточной длине гепатохоледоха удается выполнить ГДА или СДХДА.

При повторных и реконструктивных операциях на желчных протоках, а также при наличии дуоденостаза или рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки применяется холедохоеюноанастомоз (ХЕА). Нужно помнить, что эта операция технически сложнее холедоходуоденоанастомоза. Отсутствие пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушению функции поджелудочной железы и даже образованию язв двенадцатиперстной кишки (Ситенко В.М. с соав., 1972). По данным Ю.М. Дедерера с соав. (1983) у 4-5% больных с холедохоеюноанастомозом возникают язвы двенадцатиперстной кишки вследствие воздействия кислого желудочного содержимого без ощелачивания его желчью. Другие же хирурги, наоборот, считают отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке фактором, уменьшающим желудочную секрецию, что предупреждает возможность развития гастродуоденальных язв (Краковский А.И. и соавт, 1978).

Обычно для выполнения ХЕА петля тощей кишки должна быть длиной 50-60 см. Различают два вида этого анастомоза: на выключенной по Ру-Герцену петле и на кишечной петле с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей кишки по Шалимову. Лучшим считается анастомоз на выключенной петле тонкой кишки по Ру-Герцену, так как это предупреждает развитие послеоперационного холангита. Технически проще выполнять впередиободочные анастомозы. На начальный отдел тощей кишки примерно в 30 см от связки Трейца накладывается прямой зажим и несколько ниже его просвет кишки прошивается УКЛ. После чего кишка пересекается, концы ее обрабатываются спиртом или спиртовым раствором йода. Ушитый конец кишки погружается в кисетный шов с дополнительной перитонизацией отдельными швами. Межкишечное соустье по Ру-Герцену выполняется по типу «конец в бок» примерно в 20 см от конца ушитой петли непрерывным швом атравматической иглой с дополнительной перитонизацией непрерывным или отдельными серо-серозными швами. Просвет кишки для анастомоза с общим желчным протоком вскрывается в продольном или предпочтительнее поперечном направлении длиной примерно равной длине холедохотомического отверстия или даже чуть меньшей, так как кишка легко растяжима. Диаметр анастомоза обычно 2-3 см (рис. 12).

Несколько технически проще выполнение ХЕА с межкишечным соустьем по Брауну и заглушкой приводящей петли по Шалимову. Заглушка приводящей петли проводится перевязыванием ее просвета шелковой лигатурой и циркулярной перитонизацией серо-серозными узловыми швами (рис. 13). Однако, опасность развития восходящего холангита при ней более вероятна.

Мы согласны с Б.В. Петровским с соавт. (1980), что эта операция не должна конкурировать с СДХДА. Предпочтение нужно отдавать последнему, особенно у лиц пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями, как более простой операции.

При высоких стриктурах, как правило, выполняется реконструктивная операция ГЕА (гепатоеюноанастомоз), хорошо, если есть возможность применения прецизионной техники наложения анастомоза.

Аналогичная операция выполняется и при наличии полного наружного желчного свища. В последнем случае протоки выше свища не расширены, поэтому технически эту операцию выполнять очень трудно, приходится накладывать анастомоз на транспеченочных дренажах по Сейполу-Куриану (рис. 14). Такой дренаж выполняет каркасную функцию длительное время, что предупреждает развитие рестеноза. Этот дренаж проводится через один или оба печеночных протока во избежание синдрома «недренируемой» доли.

Можно пользоваться трубками от одноразовых систем. Через печень по печеночным протокам вначале проводится специальный металлический зонд. К зонду фиксируется дренажная трубка. Осторожно потягивая зонд, дренаж с перфорационными отверстиями проводится в печеночные протоки. Дренаж фиксируется к печени кисетным швом. Второй конец дренажа проводится через анастомоз в петлю тонкой кишки и в виде подвесной энтеростомы наружу. Для этого анастомоза берется петля тонкой кишки длиной 40-50 см, лучше выключенная по Ру. Протоки санируются через эти дренажи. Этому приходится даже обучать больных, так как требуется их длительное применение дренажей, до 1,5-2 лет. Через каждые 3-4 месяца дренажи меняются. Эти дренажи могут закупориваться желчными солями, воспалительным детритом, фибрином, что сопровождается нарушением оттока желчи с появлением холангита.

Повторные операции на желчных протоках часто сопровождаются недостаточностью анастомозов с развитием желчного перитонита, гемобилией, ОППН и высокой летальностью более 10%, по материалам клиники - 8,6%. Для борьбы с инфекцией и ОПН в клинике широко применяются внутрипортальные инфузии, что позволило снизить послеоперационную летальность в 2,5 раза.

Перспективы у таких больных можно ожидать с использованием предварительной декомпрессии билиарного дерева ЧЧХС или назобилиарным дренированием через БДС или выполнением ЭПСТ. С обязательной санацией желчных протоков, с использованием различных способов литотрипсии: механической, гидравлической, электрогидравлической или ультразвуковой. Но это все требует дорогой аппаратуры, к сожалению, неотечественной.

Профилактика. Профилактика ПХЭС должна заключаться в своевременном выявлении больных с желчно-каменной болезнью и адекватном хирургическом лечении их, а также в своевременной диагностике и правильной тактике врача при остром холецистите, не дожидаясь развития осложненных форм болезни, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью (3-5%) и неудовлетворительными результатами в отдаленном периоде, т.е., вероятностью развития ПХЭС.

Литература

1. Борисов А.Е. (ред.) Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Том 2 СПб: Скифия, 2003. – 560с.

2. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1986. – 272с.

3. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагулян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. – М.: Медицина, 1982. – 240с.

4. Кузовлев Н.Ф. Доброкачественные стенозы желчных протоков. Автореферат дисс.докт.мед.наук. – М.: 1990. – 51с.

5. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное дренирование общего желчного протока. М.: Медицина, 1986. – 159с.

6. Милонов О.Б. и соавт. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. – М., 1990.

7. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А. и др. Реконструктивная хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1980. – 304с.

8. Смирнов Е.В. Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях. – М.: Медицина, 1982. – 240с.

9. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. Л.: Медицина, 1972. – 287с.

10. Частная хирургия 2 том. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПб: «Специальная литература», 1998 (2000). – Стр. 65-67.

11. Хирургия печени и желчевыводящих путей (ред. Б.И. Альперович). Томск, 1999.

Постхолецистэктомический синдром

Подрисуночные подписи

Рис. 1 (сл.43) Схема повреждения желчных протоков при холецистэктомии.

Рис. 2 (сл.15) УЗИ ПХЭС. Камень холедоха.

Рис. 3 (сл.17) ЭРХПГ. ПХЭС. Камень холедоха с резким расширением внепеченочных желчных протоков.

Рис. 4 (сл.11) ЭРХПГ. ПХЭС. Большая культя пузырного протока.

Рис. 5 (сл.19) ЭРХПГ. ПХЭС. Повреждение желчных протоков.

Рис. 6 (сл.23) ЧЧПХГ. ПХЭС. Камень холедоха.

Рис. 7 (сл.12) Фистулография. Полный наружный желчный свищ.

Рис. 8 (сл.38) Холедохо- и дуоденотомия.

Рис. 9 (сл.39) Папиллосфинктеротомия.

Рис. 10. (сл.40) Трансдуоденальный транспапиллярный холедоходуоденоанастомоз (ТДТПХДА).

Рис. 11 (сл.44) Схема операции при непротяженных стриктурах желчных протоков.

Рис. 12 (сл.45) Схема операции холедохоеюноанастомоза по Ру-Герцену.

Рис. 13 (сл.46) Холедохоеюноанастомоз по Брауну.

Рис. 14 (сл.47) Гепатикоеюноанастомоз по Сейполу-Куриану.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1566 | Нарушение авторских прав