 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета 2 страница
Плод более резистентен к гипоксии, чем взрослый. Факторами, обеспечиваю щими адаптацию плода к гипоксии, являются: 1) увеличенное сродство к кислороду фетального гемоглобина; 2) повышенная способность тканей поглощать кислород из крови; 3) высокая тканевая резистентность к ацидозу. Патогенез внутриутробной гипоксии плода можно представить следующим образом. Нарушение трансплацентарной диффузии кислорода и транспорта кислорода от матери к плоду ведет к гипоксемии плода, в результате чего активируются его компенсаторно-приспособительные механизмы. Последова тельно происходят следующие процессы: 1) увеличение интенсивности маточно-плацентарного кровотока; 2) возрастание продукции катехоламинов, ренина, вазопрессина, глюкокор- тикоидов; 3) повышение сосудистого тонуса и за счет этого — сокращение значитель ной части сосудистого русла; депонирование крови в печени облегчает систем ное кровообращение плода; 4) перераспределение крови с преимущественным снабжением мозга, сердца, надпочечников и уменьшением кровотока в легких, почках, желудочно-кишеч ном тракте и теле плода; 5) увеличение сердечного выброса; 6) возрастание систолического артериального давления и центрального ве нозного давления. При длительно сохраняющейся гипоксии плода или при дополнительном резком уменьшении поступления кислорода наступает следующий этап реакции плода, характеризующийся максимальным вовлечением биохимических функ циональных резервов и появлением первых признаков истощения компенса торно-приспособительных реакций. Наблюдается усиление анаэробного глико лиза, мобилизация гликогена из депо (печень, сердце, почки) и активация фосфолипаз. Вслед за усилением отдачи кислорода уменьшается его потребле ние тканями плода, что способствует развитию гипоксии тканей. Характерной чертой данного этапа является появление ацидоза крови. В условиях прогрес сирующей гипоксии наблюдается отхождение мекония в околоплодные воды. Появляется брадикардия плода, вследствие которой увеличивается продолжи тельность диастолы, что способствует улучшению наполнения левого желу дочка и поддержанию силы сердечных сокращений. Эт о позволяет временно сохранить нормальными сердечный выброс и систолическое артериальное дав ление. В этих условиях мозговой кровоток еще достаточен для функции органа, хотя возникает перераспределение крови в мозге с преимущественным снабже нием подкорковых отделов.
На последнем этапе адаптации к гипоксии происходит истощение компенса торно-приспособительных реакций, что ведет к значительному снижению напря жения кислорода и возрастанию Р с 0, развитию и прогрессированию метаболиче
ского ацидоза. В условиях метаболического ацидоза наступает падение сосудистого тонуса, повышается проницаемость сосудистой стенки. Вначале возникает внутри клеточный отек, затем отек тканей — за счет выхода жидкости из сосудистого пространства. Нарушается синтез простагландинов, что способствует изменению сосудистого тонуса и усилению агрегации тромбоцитов, нарушению микроциркуля ции и ишемии ткани мозга. Продолжает повышаться центральное венозное давле ние, падает системное артериальное давление, уменьшается сердечный выброс, возникает гипоперфузия мозга, что ведет к еще более глубоким нарушениям мета Раздел 4. Патология плода и новорожденного 3 7 5
болизма в нервной ткани. Истощение энергетических ресурсов изменяет функцио нальную активность АТФаз. В результате увеличивается выход из клетки калия и повышается внутриклеточное содержание натрия, что способствует деполяризации клеточных мембран. Увеличение кальциевых каналов и повышение внутриклеточ ного кальция вызывает активацию фосфолипазы А2, что способствует усилению перекисного окисления липидов, увеличению продукции свободных радикалов кислорода и эндоперекисей, вызывающих повреждение клеточных мембран и усу губляющих расстройство микроциркуляции, особенно в мозге. Там появляются участки ишемии с последующим некрозом, что ведет к необратимым изменениям нервной ткани и смерти плода.
Д и а г н о с т и к а. Пр и диагностике гипоксии плода необходима комплекс ная оценка результатов различных методов исследования. Одним из наиболее простых и распространенных методов контроля за функ циональным состоянием плода во время беременности и в родах является реги страция его сердечной деятельности. Для диагностики нарушений жизнедеятель ности плода определяют частоту, ритм, вариабельность сердцебиения во время функциональных проб, к которым относят нестрессовый (НСТ), степ-тест и кон- трактильный стрессовый (КСТ) тесты. Оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС) необходимо проводить с учетом срока беременности (брадикардия в I, тахикардия во II и нормокардия в II I триместрах). Урежение Ч С С до 80 уд/мин и менее указывает на тяжелую гипоксию плода, а стойкость этого симптома явля ется плохим прогностическим признаком. Достаточно ранние и четкие критерии гипоксии плода можно получить при анализе ЭК Г и ФК Г плода: деформация комплекса QRS, его увеличение свыше 0,07 с, увеличение интервала Р(Т_до 0,12 с и появление шумов на ФКГ. Для суждения о характере Ч С С необходимо использовать длительное монитор- ное наблюдение, выявляющее нормальные колебания Ч С С от 120 до 160 уд/мин. Низкий вариационный размах Ч С С в течение не менее часа наблюдения (моно тонный сердечный ритм) свидетельствует о высоком риске для плода. Анализ сердечного ритма и его реактивности у плода в последнем триместре беременно сти должны проводиться с учетом его функционального состояния (активное или спокойное). Поскольку фаза спокойного сна может продолжаться до 30— 40 мин, продолжительность регистрации сердечного ритма должна быть не ме нее 60 мин.
Учащение сердцебиений плода на 15—35 ударов в ответ на шевеление (поло жительный «миокардиальный рефлекс» или реактивный НСТ-тест) характеризует нормальное его состояние. НСТ-тест свидетельствует о гипоксии плода при нали чии брадикардии, которая определяется как снижение Ч С С на 40 уд/мин по сравнению с базальной Ч С С (90 уд/мин), зарегистрированной в течение минуты. В тех случаях, когда учащение сердцебиения плода выражено слабо или отсутствует (нереактивный НСТ-тест), производится проба с функциональной нагрузкой: беременная в течение 3—4 мин поднимается и спускается по двум ступенькам. До и после нагрузки регистрируют сердечную деятельность плода. При этом происходит уменьшение объема кровотока в матке, но Ч С С остается в физиологических границах 120—160 уд/мин. Пр и гипоксии плода либо возни кает монотонность ритма Ч С С без физиологических ее колебаний, либо появля ется тахикардия, либо развивается стойкая брадикардия.
Окситоциновый тест позволяет создать модель, близкую по воздействию на плод родовой деятельности. Под влиянием окситоцина уменьшается кровоток в межворсинчатом пространстве, что проявляется, в свою очередь, реакцией 376 Ч С С плода. Пр и гипоксии внутриутробного плода Ч С С либо возрастает (более 160 уд/мин), либо (при выраженной гипоксии) снижается (менее 120 уд/мин). Наиболее неблагоприятно появление монотонности ритма (10—50 % тахограм- мы). Пр и своей распространенности окситоциновый тест имеет ряд проти вопоказаний: угроза прерывания беременности, рубец на матке, предлежание плаценты, тяжелые формы позднего гестоза. Проводятся пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. В норме задерж ка дыхания сопровождается изменением Ч С С в среднем на ±7 уд/мин. Задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе — учащение Ч С С плода. Осо бенно показательна проба «на выдохе». Пр и гипоксии плода наблюдается пара доксальная реакция или отсутствие изменений Ч С С. При холодовом тесте (термическая проба) происходит уменьшение Ч С С в пределах 10 уд/мин, при гипоксии изменения ритма отсутствуют или реакция бывает извращенной. При всех перечисленных тестах наиболее показательны длительность и ско рость изменений ритма, амплитуда учащения или замедления ритма сердечных сокращений плода. Весьма информативным следует считать окситоциновый тест. В настоящее время разработан способ определения функционального со стояния плода, основанный на изменении ЭК Г и ФК Г при непосредственном воздействии на плод звуком [Айламазян Э. К., 1984]. В качестве звукового раздражителя служит звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 с, интенсивностью 95—100 дБ. Пр и физиологически протекающей беременности воздействие звуковым раздражителем на плод вызывает изменение Ч С С в пре делах 15—20 уд/мин. Отсутствие изменений Ч С С или увеличение (не более чем на 1—8 уд/мин) свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест, являющийся в настоящее время единственной функциональной пробой, неопосредованной через организм матери, реализуется через слуховой анализатор плода и мо жет быть использован как для оценки интегративной функции слухового ана лизатора и Ц Н С плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторно- приспособительных механизмов и слухового порога плода, коррелирующего с насыщением крови кислородом.
В настоящее время установлено, что значительное снижение двигательной активности плода является угрожающим признаком. Большую информатив ность несут ощущения самой беременной шевелений плода, поскольку совпа дение ее субъективных ощущений с данными объективного исследования на блюдается в 82—87 % случаев. Беременная в течение 30 мин подсчитывает движения плода (5 или более движений плода — показатель хорошего состо яния плода). Достоверность оценки состояния плода повышается при комплексном анали зе различных характеристик. В 1980 г. F. Manning и соавт. предложили оценивать биофизический профиль плода на основании 5 переменных величин (табл. 22) и рекомендовать лечение (табл. 23). В последние годы в связи с разработкой и внедрением ультразвуковой диаг ностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения ско рости кровотока в сосудах плода, пуповины, маточной артерии и на основании полученных данных выявлять ранние признаки нарушения кровообращения в системе мать—плацента—плод. Первое исследование рекомендуется прово дить уже на 16—20-й неделе беременности, так как в этот период можно вы Баллы Рекомендуемые мероприятия
8-10 Повторить оценку БП через неделю. Нет показаний для активных вмешательств
4-6 Рекомендуется родоразрешение, если легкие плода достаточно зрелые и шейка матки готова. В противном случае повторить тест в течение 24 ч. Если подобная оценка плода сохраняется, то рекомендуется родоразрешение при условии зрелости легких плода. В противном случае — лечение кортикостероидами и родоразреше ние через 48 ч
0- 2 Подготовить к немедленным родам. В случае явной незрелости легких применять кортикостероиды и родоразрешать через 48 ч
явить нарушение в системе кровообращения плода еще до того, как возникли изменения фетометрических показателей. Допплерография позволяет выявить критическое состояние плода раньше, чем оно может быть установлено на осно вании КТ Г плода. Допплерометрия помогает установить качественные измене ния кровообращения плода. С помощью кордоцентеза (пункция пуповины), анализируя полученные пробы крови, можно получить количественные данные со 0 рН крови, гликемии, Р, Р. Однако применение этого метода, кроме наличия аппаратуры, требует высокой квалификации врача, поэтому пока используется в крупных акушерских стационарах.
Применение наиболее информативных биофизических методов контроля за состоянием плода не исключает параллельную оценку биохимических маркеров фетоплацентарной системы. Определение уровня активности окситоциназы (ОЦ) сыворотки крови дает возможность своевременно выявить плацентарную недостаточность и провести ее коррекцию, а также выбрать время для досрочного прерывания беременно сти. Прогностически неблагоприятным является отсутствие роста активности ОЦ по мере прогрессирования срока беременности, повышение ее по сравнению с уровнем у здоровых женщин, а также резкое понижение активности ОЦ сыво ротки крови. Внедрение в практику радиоизотопных методов диагностики позволило опре делять содержание плацентарного лактогена в сыворотке крови беременной. Кон центрация его зависит от массы плаценты и срока беременности (в норме — 10 мгк/мл в 36 нед., с некоторым снижением к моменту родов). Пр и плацентар ной недостаточности уровень лактогена снижается в 2 раза, а при гипоксии плода — в 3 раза. К современным методам оценки состояния плода относится и ультразвуковая диагностика, позволяющая определить величину бипариетального размера голов ки плода, толщину и площадь плаценты. Указанные методы диагностики гипоксии плода применимы во время бере менности и в I периоде родов, но наибольшее значение приобретают электро- и фонокардиография плода. Наиболее информативным является изменение Ч С С в ответ на схватку. Тахикардия (выше 180 уд/мин) и брадикардия (ниже 100 уд/мин) должны расцениваться как симптом тяжелой гипоксии. В то же время только постоянное мониторное наблюдение или прямая электрокардиография позволяют четко выявить ранние симптомы начинаю щейся асфиксии плода. На фоне периодически изменяющейся базальной Ч С С плода выделяют 3 типа реакции сердечного ритма плода на шевеление или на схватку. 1. Раннее снижение Ч С С плода, синхронное со схватками, выражается замед лением ритма сердцебиения, возникает одновременно с началом схватки. В конце схватки восстанавливается первоначальная основная Ч С С. Этот чисто рефлектор ный процесс является следствием повышения внутричерепного давления у плода во время схватки. Повышение давления оказывает возбуждающее действие на центр блуждающего нерва плода, что и приводит к временному замедлению Ч С С, не связанному с нарушением газообмена. 2. Позднее замедление Ч С С плода, возникающее после начала схватки и заканчивающееся с восстановлением базальной Ч С С через 20—40 с после завер шения схватки. Эти изменения ритма сердечных сокращений плода связаны с нарушением маточно-плацентарного кровообращения. На развитие стаза в меж ворсинчатом пространстве, гипоксии, гиперкапнии требуется время, так же как Раздел 4 Патология плода и новорожденного 379
и на восстановление первоначального уровня газообмена, что и проявляется из менением Ч С С плода. 3. Существует изменчивая форма снижения частоты; ее связывают с патоло гией пуповины Признаком гипоксии плода является позднее замедление Ч С С плода. Цен ность этого признака состоит в возможности получения ранней информации о состоянии плода, когда Ч С С в паузе между схватками нормальна. Дополнением к электрокардиографии в родах в группах высокого риска является обнаруже ние мекония в околоплодных водах при головном предлежании плода, а также определение К О С крови плода, полученной из предлежащей головки Повторное подтверждение ацидоза (р Н <7,2) является показанием к немедленному родо разрешению.
П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е. Профилактика гипоксии плода заключается в выявлении и лечении осложнений беременности (поздние гестозы, резус-конф ликт, перенашивание), экстрагенитальной патологии. В то же время имеется целый комплекс мероприятий, непосредственно направленных на улучшение плацентарно- маточного кровообращения, снятие метаболического ацидоза у плода. Одним из компонентов лечения гипоксии плода остается кислородотерапия. Кислород необходимо вдыхать по 10—15 мин в количестве 10—12 л/мин с такими же интервалами. Длительное (более 30 мин) вдыхание чистого кислоро да может привести к гипероксидации и к окислению сурфактанта, что снижает поверхностное натяжение альвеол и полноценное расправление легких. Чрез мерное насыщение крови плода кислородом приводит к снижению кровотока через артериальный проток, уменьшению сопротивления легочных сосудов пло да, сужению сосудов пуповины.
С целью активации окислительно-восстановительных процессов, улучшения маточно-плацентарного кровообращения беременной или роженице внутривенно вводят глюкозу: либо 20—40 мл в виде 40 % раствора струйно, либо 200—300 мл в виде 10 % или 5% раствора капельно с добавлением 2—4 мл 1% раствора сигетина и соответствующих количеств инсулина или 3 мл 5 % раствора унити- ола и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
К средствам, улучшающим маточно-плацентарный кровоток, относятся токо- литики (р-адреномиметики) — гинипрал, партусистен, беротек, алупент, а также эуфиллин, курантил, трентал. С целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких и профилак тики дыхательной недостаточности новорожденных при лечении гипоксии плода у женщин с угрозой прерывания беременности до 36-недельного срока и при подготовке к досрочному родоразрешению необходимо использовать синтети ческий глюкокортикоид дексаметазон 4 раза в день в течение 3 сут. Последний прием должен быть не позднее чем за 24 ч до родоразрешения. Разовая доза — 1 мг, суточная — 4 мг, курсовая — 12 мг. Пр и затянувшихся преждевременных родах дексаметазон назначается по 1 мг через 6 ч. Последний прием дексамета- зона должен быть проведен не менее чем за 6 ч до родоразрешения.
Для ускорения созревания легких плода используют также этимизол либо в виде ежедневных внутривенных инъекций — 1 мл 1,5% раствора в 100 мл изо тонического раствора натрия хлорида или глюкозы, либо по 1/4 таблетки (0,025 г) 2 раза в день. За 3—4 ч до родоразрешения при выявлении гипоксии плода можн о ввести внутривенно капельно 2 мл 1,5% этимизола в 200 мл 5 % раствора глюкозы, тем самым уменьшить вероятность развития дыхательной недостаточности у новорожденных. Назначение дексаметазона и этимизола особенно важно при проведении преждевременных родов, осложнившихся ги поксией плода. Основными сурфактантами, участвующими в становлении функции внешнего дыхания, являются лецитин и сфингомиелин, о зрелости легких внутриутробно го плода можно судить по коэффициенту лецитин/сфингомиелин (Л/С) после определения этих липидов в околоплодных водах. Соотношение 2: 1 считается показанием к проведению профилактики синдрома дыхательной недостаточ ности.
При хронической гипоксии и гипотрофии плода дети рождаются с дефици том массы за счет потери липидов, что предопределяет потребность в послед них. Неблагоприятное соотношение между массой тела и его поверхностью вызывает необходимость в больших затратах энергии, основным источником которой у новорожденных также являются липиды. Увеличенный расход липи дов способствует развитию гликемии. На этом основано использование экзо генных фосфолипидов (в виде эссенциале). Эссенциале способствует улучше нию плацентарно-маточного кровообращения, транспортной функции плаценты и более быстрому становлению обменных процессов у плода, что выражается увеличением его массы. Схема применения эссенциале при хронической гипок сии и гипотрофии плода в II I триместре беременности: 10 дней по 10 мл препарата (в ампулах) внутривенно в 200 мл 5 % раствора глюкозы с одновре менным применением его внутрь по 5 капсул ежедневно до родоразрешения. После родов показано продолжение лечения новорожденного: по 1—2 мл раствора эссенциале внутривенно в 5—10 мл 5% раствора глюкозы в течение 7 дней. Применение в общем комплексе эссенциале позволяет значительно повысить эффективность лечения хронической гипоксии на фоне отставания плода в развитии.
3. Современные представления о родовой деятельности. Периоды родов, их ведение. Обезболивание родов. П Е Р И О Д Ы Р О Д О В. К Л И Н И Ч Е С К О Е ТЕЧЕНИ Е Р О Д О В
ПЕРИОД Ы РОДО В
Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелос ти. Срок беременности должен быть не менее 28 нед., масса тела плода не менее 1000 г, рост - не менее 35 см. В течение родового акта выделяют 3 периода: I — период раскрытия; II — период изгнания; II I — последовый период. Женщина с началом родовой дея тельности называется роженицей, после окончания родов — родильницей. П е р и о д р а с к р ы т и я — промежуток времени от начала регулярной родо вой деятельности до полного раскрытия шейки матки. В I п е р и о д е р о д о в за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Схватки — непроизвольные периодические сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокраще ние каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично. Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зре ния. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мы шечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки циркулярных мышечных волокон немного. Пр и развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.
Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейс- мекером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки. Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обоих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность (волна сокращений) рас пространяется во время схватки на нижележащие отделы матки — на тело и ниж ний сегмент. Н. Alvarez и R. Caldeyro-Barcia (1952) назвали это распространение волны сокращения сверху вниз тройным нисходящим градиентом (рис. 49). Наибо лее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и тре тий градиенты).
Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна ре- ципрокность (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопро вождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки мат ки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родо вого акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Кроме координированное™ сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распро странения волны сокращения, захваты вающей весь орган, составляет 15 с.
При хорошо выраженной родовой дея тельности интенсивность сокращений мат ки составляет обычно 30 мм рт. ст., а час тота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсив ность и продолжительность схваток посте пенно нарастают, а длительность интерва лов между схватками уменьшается. Во время каждой схватки происхо дит повышение внутриматочного давле ния, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости мат ки. Околоплодные воды устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где на ходится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные оболочки не нарушены, матка представ ляет собой закрытый, наполненный жид костью шар.
Во время родов благодаря сокраще нию продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц происходит растя жение нижнего сегмента матки и обла:
сти внутреннего зева шейки матки. Вер хняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пу зырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплод ных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способству ет усилению схваток. Сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не вертикально, а по касательной к циркуляр ным мышцам нижнего сегмента матки и шеечного канала. Это отношение и действие мышц дна и тела матки на раскрытие шеечного канала настолько выражены, что раскрытие шейки матки происходит и при преждевременном излитии вод (когда полностью исключается роль плодного пузыря в раскрытии шейки матки), и даже при поперечном положении плода (когда отсутствует предлежащая часть). Во время схваток в результате ретракции выше- и нижележащие мышечные пласты как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Во время пауз между схватками они не возвращаются полностью на свое место. Поэтому верхняя часть тела матки постепенно утолщается, а область нижнего сегмента истончается. Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним сегментом назы вается контракционным кольцом (пограничная борозда, пограничный валик). Его можно определить после излитая околоплодных вод во время схватки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегаю щим к ней кольцом — внутренний пояс соприкосновения (рис. 50). При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз) образуется наружный пояс сопри косновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод на две неравные части: большую часть, которая находится выше пояса соприкосновения,— «задние воды» и меньшую часть, находящуюся ниже пояса соприкосновения и заполняющую плодный пузырь,— «передние воды». Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внут реннего зева (см. цв. вклейку, рис. 10). При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев (см. цв. вклейку, рис. 1 1 и 12). Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку (рис. 51, см. цв. вклейку, рис. 13). У повторнородя щих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и парал лельно с укорочением шейки матки (рис. 52). При полном или погти полном открытии матогного зева разрывается плодный пузырь (см. цв. вклейку, рис. 14). Этому способствует комплекс причин: 1) возрас Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 726 | Нарушение авторских прав |