АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нейрогенная концепция формирования АГ

Согласно этой теории ведущее значение в патогенезе ГБ играют нарушения центральной регуляции кровообращения, возникающие в результате «невроза» высших корковых и гипоталамических центров, который формируется под действием длительной психической травматизации и отрицательных эмоций. Кроме того при ГБ нарушается функционирование

афферентного и эфферентного звеньев центральной регуляции — прессорных и депрессорных барорецепторов аорты и синокаротидной зоны, а также происходит гиперактивация САС.

По современным представлениям механизмы соответствующие нейрогенной концепции играют роль в формировании АГ, но большее значение имеют нарушения функционирования других механизмов регуляции АД: САС, РАС, РААС, калликреин-кининовой системы, ПНУФ, эндотелиальная дисфункция и т.д.

Роль гиперактивации симпато-адреналовой системы (САС). В большинстве случаев АГ, особенно на ранних стадиях формирования заболевания, протекает с выраженной

гиперактивацией САС — гиперсимпатикотонией, которая является не столько результатом

«кардиоваскулярного невроза» сосудодвигательного центра, сколько отражает дезадаптацию

самой системы кровообращения к обычным физиологическим нагрузкам (физическим и эмоциональным). Именно гиперсимпатикотония инициирует целый каскад регуляторных нарушений, так или иначе влияющих на уровень АД:

• увеличение сократимости ЛЖ и ЧСС, что сопровождается ростом сердечного выброса (МО);
• стимуляция норадреналином, выделяющимся в пресинаптической щели, α1-адренорецепторов гладкомышечных клеток артериол, что ведет к повышению сосудистого тонуса и величины ОПСС;
• стимуляция (через β-адренорецепторы) юкстагломерулярного аппарата почек (ЮГА), что приводит к активации РААС: ангиотензин II способствует повышению тонуса артериальной стенки, а альдостерон — задержке натрия и увеличению ОЦК;
• веноконстрикция, возникающая под действием норадреналина, ведет к увеличению венозного возврата крови к сердцу, возрастанию преднагрузки и МО.

Таким образом, на фоне гиперактивации САС повышается активность целого ряда

прессорных механизмов, регулирующих АД: увеличивается МО, ОПСС, ОЦК и т.д.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Активация

РААС играет ведущую роль в формировании АГ и ее последствий, в частности гипертрофии

миокарда ЛЖ и клеток гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Усиление секреции ренина

в ЮГА почек происходит, как известно, не только в результате падения перфузионного давления в сосудах почек, но и под действием усиленной симпатической импульсации, характерной для больных с формирующейся АГ. Под действием ренина, циркулирующего в крови, образуется ангиотензин I (АI), который, подвергаясь воздействию АПФ (преимущественно в легких, плазме и почках), превращается в ангиотензин II (АII) — главный компонент РАС.

Под действием основного компонента этой системы (ангиотензина II) происходит:

• системное повышение тонуса артерий мышечного типа и увеличение ОПСС;
• повышение тонуса вен и увеличение венозного возврата крови к сердцу, возрастание преднагрузки;
• положительный инотропный эффект, сопровождающийся увеличением сердечного выброса;
• стимуляция альдостерона и задержка Nа+ и воды в организме, в результате чего возрастает ОЦК и содержание Nа+ в гладкoмышечных клетках;
• стимуляция пролиферации кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры сосудов.

Действие ангиотензина II на гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты

опосредуется с помощью ангиотензиновых рецепторов — АТ1 и АТ2. Рецепторы АТ1

реализуют в основном вазоконстрикторные эффекты ангиотензина II, а рецепторы АТ2 —

преимущественно стимуляцию клеточной пролиферации. Следует помнить, что трансформация АI в АII может происходит не только под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Возможен альтернативный путь образования АII с помощью тканевой химазы и других соединений. Важно помнить, что РААС функционирует не только как эндокринно-гуморальная система, эффект которой обусловлен циркулирующим АII. Последний обеспечивает, главным образом, краткосрочные эффекты системной и регионарной циркуляции:

• системную и почечную вазоконстрикцию;
• усиление секреции альдостерона, реабсорбции Nа+ и воды почками;
• положительное хронотропное и инотропное влияние на миокард.

Эти влияния, несомненно, имеют большое значение в генезе АГ. Еще более важным для формирования эссенциальной АГ имеет тканевой ренин-ангиотензиновый эндотелийзависимый механизм, регулирующий регионарное кровообращение различных сосудистых областей. Ангиотензин II, образующийся в тканях (в эндотелии сосудов), регулирует долговременные клеточные и органные эффекты РААС:

• местную и органную вазоконстрикцию, ведущую, в частности, к росту ОПСС;
• гипертрофию сосудистой стенки и миокарда ЛЖ;
• активацию фибропластического процесса в сосудистой стенке;
• активацию тромбоцитов;
• повышение тонуса эфферентных артериол клубочков и увеличение реабсорбции Nа+ в канальцах.

Тканевая РААС находится в тесном взаимодействии с другими эндотелийзависимыми

факторами, как прессорными, так и депрессорными, оказывая существенное влияние на

секрецию эндотелиального брадикинина, NО, эндотелинов и др.

Роль минералкортикоидов. Альдостерон и другие минералкортикоиды, вырабатываемые корой надпочечников (дезоксикортикостерон — ДОК и кортикостерон), обусловливают усиленную реабсорбцию Nа+ канальцами почек и ведут к задержке ионов Nа+ в организме. Избыток Nа+ способствует, в свою очередь, увеличению секреции вазопрессина —

антидиуретического гормона (АДГ), что сопровождается уменьшением диуреза и задержкой

воды в организме. Следствием этих двух процессов, как указывалось выше, является:

• увеличение ОЦК, ведущее, в том числе, к возрастанию АД;
• увеличение внутриклеточной концентрации ионов Nа+, а вслед за ними — ионов Са2+ (в соответствии с Nа+-Са2+–обменным механизмом), что резко повышает чувствительность сосудистой стенки даже к обычным физиологическим прессорным стимулам (катехоламинам и ангиотензину II);
• повышение внутриклеточной концентрации Nа+, способствующее набуханию и снижению эластичности сосудистой стенки, вследствие чего способность артерий расширяться во время прихода в данную сосудистую область пульсовой волны резко уменьшается.

Роль предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ). Предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ) принимает участие в сохранении нормального объема внеклеточной жидкости за счет стимуляции натрийуреза. Если имеется нарушение выделения почками ионов Nа+, которое сопровождается увеличением ОЦК и объема предсердий и желудочков сердца, активность ПНУФ и натрийурез возрастают. Обычно этот механизм реализуется за счет ингибирования предсердным натрийуретическим фактором клеточной Nа+-К+–АТФазы. В результате возрастает внутриклеточная концентрация Nа+ и, соответственно, ионов Са2+, что повышает тонус и реактивность сосудистой стенки.

Нарушение транспорта катионов через клеточную мембрану. В последние годы было

показано, что у больных эссенциальной АГ наблюдается значительное повышение проницаемости мембран для одновалентных ионов (Nа+, Са2+, Li+ и др.), что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации ионов Nа+ и Са2+. Этому способствует также уменьшение связывания внутриклеточного Са2+ и выведения его из клетки. В результате возрастает внутриклеточная концентрация Са2+ и Nа+, а также тонус гладкой мускулатуры сосудистой стенки, и повышается ОПСС. Некоторые исследователи считают, что именно эти дефекты мембранного транспорта Са2+ и Nа+ лежат в основе наследственной предрасположенности к возникновению АГ.

Нарушение экскреторной функции почек. Участие почек в патогенезе ГБ не

ограничивается повышенным функционированием РААС или реализацией действия АДГ

или ПНУФ. Большое значение, причем на самых ранних стадиях развития заболевания,

имеют нарушения экскреторной функции почек, которые связывают с первичными наследственными дефектами внутрипочечной гемодинамики и ретенции Nа+ и воды почками. Характер таких дефектов не совсем ясен. Возможно, что у больных эссенциальной АГ имеет место врожденный дефект части нефронов, который проявляется гипоперфузией этих нефронов, что в конечном счете приводит к закономерному возрастанию реабсорбции Nа+ в канальцах почек.

Согласно другой гипотезе, снижение экскреторной функции почек происходит в результате нарушения почечной гемодинамики, обусловленной первичным повышением тонуса выносящей артериолы почечных клубочков. В результате развивается внутриклубочковая

гипертензия и гиперфункция нефронов, которая компенсируется усилением проксимальной

реабсорбции.

Так или иначе, нарушение реабсорбции Nа+ и воды в почках признаются ведущими

механизмами формирования эссенциальной АГ (ГБ) на всех этапах ее прогрессирования.

В начальной стадии ГБ почки выполняют важные компенсаторные функции, направленные на поддержание достаточного натрийуреза и диуреза, а также снижение тонуса сосудистой стенки за счет активации почечных депрессорных систем (калликреин-кининовой системы и простагландинов). Со временем действие этих депрессорных механизмов становится недостаточным для поддержания нормального уровня АД. Мало того, в почках развиваются значительные структурные и функциональные изменения, при которых поддержание

достаточного объема фильтрации и экскреции Nа+ и воды возможно только при условии

сохранения высоких цифр АД. Таким образом, почка принимает участие в стабилизации АД

на новом высоком уровне.

Ожирение и гиперинсулинемия. У части больных ГБ большое значение для формирования и прогрессирования АГ приобретают ожирение и характерные для него нарушения

жирового, углеводного и инсулинового обменов. Как известно, клетки жировой ткани

(адипоциты) существенно изменяют метаболизм и теряют чувствительность к обычным

физиологическим стимулам — действию катехоламинов, ангиотензина, инсулина, симпатическим стимулам и т.д. В связи с этим у больных, страдающих ожирением, закономерно повышается активность САС, РААС, наблюдается гиперальдостеронизм, гипертрофируется кора надпочечников и т.п. В результате резистентности тканей к действию инсулина у больных ожирением, как правило, обнаруживают повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемию), а также гипертриглицеридемию. Гиперинсулинемия сопровождается:

• повышением активности САС;
• активацией РААС и задержкой Nа+ и воды в организме;
• стимуляцией развития гипертрофии сосудистой стенки.

Все три фактора являются важнейшими механизмами формирования и прогрессирования АГ.

В последние годы много внимания уделяется изучению клинической картины и патогенеза так называемого «метаболического синдрома», в основе которого лежит наличие ожирения, инсулинорезистентности, гипертриглицеридемии и АГ. У лиц с метаболическим синдромом существенно повышен риск возниновения ИМ, внезапной сердечной смерти и сахарного диабета. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия рассматриваются в настоящее время в качестве пусковых факторов, инициирующих целый ряд механизмов, приводящих в конечном счете к развитию на фоне ожирения гиперлипидемии, АГ и ИБС.

Дисфункция эндотелия. Нарушениям функции эндотелия придается в настоящее время

особое значение в формировании ряда распространенных заболеваний сердечно-сосудистой

системы — атеросклероза, АГ, ИБС и сахарного диабета. Имеет значение продукция

эндотелием NО, эндотелина, простациклина, цАМФ, брадикинина, тромбоцитарного

активирующего фактора и ангиотензина II (тканевого). Повреждение эндотелия, обусловленное действием различных неблагоприятных факторов (гемодинамическая перегрузка, курение, алкоголь, возрастные инволютивные изменения эндотелия и др.), сопровождается нарушением его функционирования — дисфункцией эндотелия. Возникает неадекватный регуляторный ответ сосудистой стенки на обычные гемодинамические ситуации. У больных эссенциальной АГ обусловленная эндотелием вазодилатация подавляется за счет избыточной продукции субстанций, обладающих сосудосуживающим эффектом. При АГ особое значение приобретают активация тканевой эндотелийзависимой ренин-ангиотензиновой прессорной системы, избыточное выделение эндотелинов и угнетение тканевой калликреин-кининовой системы, оксида азота (NО), эндотелиального гиперполяризующего фактора (ЭГПФ) и т.д.

Следует иметь в виду тесную взаимосвязь метаболизма перечисленных эндотелиальных факторов. Поэтому активация тканевой РАС и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) не только способствует усиленной трансформации АI в АII по основному ферментативному пути, но и угнетает выработку основных депрессорных субстанций. Как известно, АПФ одновременно выполняет роль ключевого фермента калликреин-кининовой системы — кининазы II, которая быстро разрушает брадикинин. Последний обладает мощным вазодилатирующим эффектом, способствующим уменьшению тонуса гладкомышечных клеток сосудов. Кроме того, брадикинин, связываясь с В2-кининовыми рецепторами, усиливает образование других депрессорных субстанций: оксида азота (NО), простациклина (PGI2) и эндотелиального гиперполяризующего фактора (ЭГПФ). Поэтому увеличение активности АПФ сопровождается не только увеличением выработки тканевого АII, но и более быстрым разрушением брадикинина, что устраняет его стимулирующее влияние на выделение эндотелием NО, PGI2 и ЭГПФ. Одновременно увеличивается образование эндотелина, повышающего концентрацию внутриклеточного Са2+. В результате начинает преобладать эндотелийзависимая вазоконстрикция.

Таким образом, аномальное функционирование сосудистого эндотелия является одним из ведущих патогенетических звеньев развития эссенциальной АГ.

Структурные изменения сосудистой стенки. Важнейшим фактором стабилизации

повышенного АД являются структурные изменения сосудистой стенки, закономерно развивающиеся у больных ГБ вслед за функциональными нарушениями эндотелия. Возникает диффузная распространенная гипертрофия сосудистой стенки, возникающая, прежде всего, в результате активации местной тканевой РАС. Ангиотензин II, образующийся в избыточном количестве в эндотелии, воздействуя на ангиотензиновые рецепторы АТ2, приводит к пролиферации гладкомышечных клеток, частичному повреждению внутренней мембраны. Стенка артериол утолщается, средние и мелкие сосуды превращаются в жесткие трубки с узким просветом, неспособные расширяться. Эти изменения, как правило, сопровождаются стабилизацией АД на высоком уровне. На определенных стадиях формирования эссенциальной АГ гипертрофия гладкомышечных клеток сосудов является частично обратимой.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 746 | Нарушение авторских прав