|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава
Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі: Науқас 58 жаста.
Шағымдары: шөлдеуге, ауызының құрғауы, кезеңді басының ауруы, беті, аяқ басы мен балтырының ісінуіне шағымданады.
| Сұрақ мәнісі
| Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау
| Жауабы
| | Полидипсияның пайда болуын анықтау
| Тәулігіне қанша сұйықтық ішесіз?
| 3-3,5 литрге дейін су ішем
| | Ауыз қуысының құрғауын анықтау
| Ауыз қуысының құрғауы қаншалықты жиі және ол тәттә немесе тұзды тағамдарды жеумен байланысты ма?
| Ауыз қуысының құрғауы тұрақты және жеген тамаққа байланысты емес
| | Бас ауыруының орналасу жері және себебін анықтау
| Бас ауыруыңыз қай жерде орналасқан және неден кейін, қашан пайда болады?
| Артериальді қысымның көтерілуі кезінде таң ертен, кешке, шүйде аймағында ауырады
| | АҚ деңгейін анықтау
| АҚ қаншаға дейін көтеріледі
| 160/ 100 мм сб б
| | АҚ емдеу тәсілін анықтау
| Сіз гипотензивті дәрілер қабылдайсызба және қандай?
| Кейде, адельфан
| | Ісіктердің пайда болуын нақтылау
| Ісіктер басында қандай аймақта пайда болды
| Ісіктер басында бетте, ал одан кейін аяқтардың басында, балтырларда пайда болды
| | Ісінулердің пайда болуына алып келетін ауруларды факторлары анықталды
| Сіз созылмалы аурулармен ауырасыз ба?
Бетінің ісінуі ауыру сезімді зәр шығарумен, дене қызуының жоғарлауымен жүреді ме?
| Жоқ
Егер сұйықтық көп қолдансам зәр шығаруым жиі, бірақ ауыру сезімсіз, дене қызуым көтерілмейді.
| | Жанұялық анамнез анықталды
| Сіздің туыстарыңыз қандай арулармен ауырады?
| Қан диабеті анамда және сіңілімде болған
| Анамнезінде: 10 жыл бұрын қант диабеті қойылған, сиофор қабылдағам. Қант деңгейін
қадағаламайды, емдәмдіі сақтамайды. Жарты жыл бойы қан қысымы көтеріле бастаған, соңғы кезде бетінде ісінулер пайда болған,сонымен бірге аяқтарында да пайда болды, кіші дәретінің бөлінуі азайды.
Объективті: салмағы 87 кг, бойы 173 см. жағдайы қанағаттанарлықтай. Бетінің, аяқ басының және балтырларының жоғарғы үш бөлігіне дейін, симметриялы ісінуі. Өкпесінде везикулярлы тыныс. ТАЖ – 16 рет мин. Жүрек үндері тұйықталған, дұрыс. ЖСЖ 78 рет мин. АҚ - 140/100 мм сб.б. – екі қолында. Ортаңғы сызығы бойымен жүрек шекаралары кеңейген. Бауыры қабырға доғасы бойымен. Пальпацияда бүйректер проекциясында ауру сезімді. Ұрғылау симптомы екі жақта да теріс. Кіші дәреті ауырсынусыз. Зәрі көпіршікті.
Лабораторлы мәліметтері:
| Жалпы қан анализі
Гемоглобин – 126 г/л
Эритроциттер - 4,2 х 1012 /л
Түсті көрсеткіш 0,9
Тромбоциттер - 2409/л
Лейкоциттер – 6,4 х 109/л
Cегментоядерлі нейтрофилдер – 62%
Эозинофилдер – 2
Базофилдер - 2
Моноциттер – 2
Лимфоциттер – 30%
ЭТЖ – 25 мм/сағ Панченко бойынша
| Жалпы зәр анализі
мөлшері – 100 мл
түсі – сары
мөлдірлігі – мөлдір
салыстырмалы тығыздығы – 1019
зәрдегі қант +
Реакциясы – қышқыл
Белок – 4 г/л
жалпақ эпителий – 0 – 2 в п/з
Лейкоциттер – 1-3 в п/з
Эритроциттер – 8-10 в п/зр
Зәрдегі ақуыздың тәуліктік экскрециясы:4,8 г/л
| | Гликолизированный гемоглобин:
Нв А1с - 8,7%
Гликемический профиль
800 – 10 ммоль/л
1200- 7,5 ммоль/л
1600 – 11 ммоль/л
2000- 7,8 ммоль/л
Коагулограмма:
АЧТВ – 22 сек
Тромбинді уақыт -16 сек
протромбинді индекс – 100%
фибриноген-5,8 г/л
| Нечипоренко сынамасы
Эритроцит –6000
Лейкоцт – 4000
Цилиндр – 20
Биохимиялық қан анализі
Мочевина – 6,8 ммоль/л
Креатинин – 67 мкмоль/л
Жалпы белок – 48 г/л
Альбуминдер – 30 г/л
Глобулиндер – 70%
Жалпы холестерин – 7,6 ммоль/л,
триглицеридтер 2,0 ммоль/л;
|
ШФЖ: Кокрофт-Гоулт формуласы бойынша есептеу: (140 - жасы) х салмағы кг х коэф
0,82 х сарысудағы креатинин мкмоль/л
Коэффициент: ер адам=1, әйел=0,85.
Құралдық мәліметтер:
Бүйректің УДЗ
УЗД – оң бүйрек 14,7 х 4,3 см, паренхима қалыңдығы 1,4 см, біртекті, тостағанша-қалқанша жүйесі 1,6 см. Сол бүйрек 10,0 х 4,1 см, паренхима қалыңдығы 1,5 см, тығыздалған. Қорытынды: екі бүйректің өлшемдерінің ұлғаюы. Құрсақ қуысындағы бос сұйықтық.
Бүйректің биопсия
Бүйректің биопсия: Капиллярлы ілмектер (С) диффузды қалыңдаған, иммунды комплекстердің субэпителиальді жиналуы (М). Қорытынды: мембранозды нефропатия.
«Қант диабетіндегі нефротикалық синдром»
Клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны
| №
| | | 1.
| Шағымдарын және анамнезін жинау
| Жүйелі және кезеңді орындалды
| | 2.
| Салыстырмалы диагностика үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын нақтылау
| Салыстырмалы диагностика үшін қосымша барлық сұрақтар қойылды
| | 3.
| Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау
| Дене салмағының жоғарлауы, АҚ көтерілуін, бетінің ісінуін, теріс ұрғылау симптомын анықтады
| | 4.
| Дене салмағының индексін есептеу және интерпретациялау
| ДСИ = салмағы/ бойы(м)2= 87/ 1,732= 29,07
ДСИ шамамен 25—29,9 ВОЗ ұсыныстары бойынша артық дене салмағына сәйкес келеді (семіру алды)
ДСИ бойынша семіру жіктемесі (ВОЗ, 1997)
ДСИ меньше 18,5 аз – жеткілік сіз дене салмағы,
18,5 - 24,9 - қалыпты,
25 - 29,9 - артық,
30 - 34,9 – семірудің 1 дәрежесі
35 - 39,9 - семірудің 2 дәрежесі
40 және одан көп семірудің 3 дәрежесі.
| | 5.
| Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу
| Полидипсия, ауызының құрғау, кезеңді басының ауруы, беті, аяқ басы мен балтырының ісінуіне шағымдарын, пальпацияда бүйректер проекциясында ауру сезімді. қан диабеті бойынша тұқым қуалаушылық және басқа зәр шығару жолдарының ауруларының болмау; АГ ескере мына диагноз қойылды: Қант диабет 2 тип. Диабеттік нефропатия. Нефротикалық синдром. Артериальді гипертензия 2 дәрежі.
| | 6.
| Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау
| Жалпы қан анализі; гликемиялық профиль, гликолизирленген гемоглобин, жалпы зәр анализі. Нечиепорнко сынамасы, зәрде тәуліктік белок эксреция анализі. БХҚА: мочевина, креатинин, жалпы белок, альбуминдер, глобулиндер, холестерин, триглицеридтер, фибриноген. ШФЖ есептеу және бүйрек қызметін бағалау.
| | 7.
| Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау
| Бүйректі УДЗ; бүйректі биопсия
| | 8.
| Жалпы қан және жалпы зәр анализін интерпретациялау
| 1. ЖҚА – ЭТЖ жоғарлаған; ЖЗА – белокты жоғалту 4,0 г/л, глюкозурия
| | 9.
| Нечиепорнко сынамасы, зәрде тәуліктік белок эксреция анализін интерпретациялау
| 2. Нечиепорнко сынамасы – эритроцитурия. Зәрде тәуліктік белок эксрециясы – 4,8 г/л ол МАУ көрсеткіштерін көрсетеді (300 мг/тәу) және протеинурияға сәйкес келеді.
| | 10.
| Биохимиялық қан анализін интерпретациялаулау
| Гипергликемия,гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия, гликолизирленген гемоглобиннің жоғарлауы
| | 11.
| Қант диабетін анықтау
| Жоңарыда аталған көмірсі алмасу бұзылыстары қант диабетінің декомпенсациясын көрсетеді
| | 12.
| Кокрофта-Голта формуласы бойынша шұмақтар фильтрациясының жылдамдығын есептеп және интерпретациялау
| ШФЖ 110 мл/мин, бүйректің фильтрациялық қызметі сақталған.
| | 13.
| Бүйректің УДЗ интерпретациялау
| Бүйректердің өлшемі ұлғайған (паренхиманың ісінуі), асцит.
| | 14.
| Бүйректің биопсия интерпретациялау
| Капиллярлы ілмектер (С) диффузды қалыңдаған, иммунды комплекстердің субэпителиальді жиналуы (М). Қорытынды: мембранозды нефропатия.
| | 15.
| Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу
| Алдын ала негізделген диагноз, сонымен қатар гипергликемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия; ЖЗА-3 г/л-ден жоғары протеинурия (4,8 г/л),бүйректердің өлшемі ұлғайған (паренхиманың ісінуі), асцит,капиллярлы ілмектер (С) диффузды қалыңдаған, иммунды комплекстердің субэпителиальді жиналуы (М) мына диагноз қойылды: қант диабеті 2 тип, орташа ауырлықта, декомпенсация. Диабеттік нефропатия 4 дәрежесі. Артериальді гипертензия 2 дәрежесі, қауіп 4. ҚАЖ0.
| | 16.
| Емдеу тәсілін анықтау
| 1. Емдәм үстелі №9
2. Глюкоза төмендететін дәрілер, диабеттік нефропатияны ескеріп
3. Нефропротективті және гипотензивті терапия
4. Гиполипидемиялық терапия
| | 17.
| Глюкозаны төмендететін дәрілер
| Бүйрек қызметінің сақталуын ескеріп, глюкоза төмендететін дәрілерді ұсыну бойынша қатаң шектеулер жоқ. Бірақ мыналар қажеттірек:
– сульфонилмочевина дәрілері, бауырмен шығады (гликвидон немесе гликлазид);
немесе
- гликинидтер (репаглинид (новонорм) немесе натеглинид (старликс))
Гликемиялық профиль бойынша дәрілер әр адамға жеке тағайындалады
| | 18.
| Патогенетикалық терапия: пульс-терапияны дұрыс тағайындау (метилпреднизолон+Циклоспорин А). Нефропротективті дәрілер
| Метилпреднизолон 1000 мг т/і тамш 200 мл физиологиялық ерітіндіде тәуілігіне 1 рет №3. АҚ мен қандағы қант деңгейінің бақылауымен.
Циклоспорин-А 150мг х 2 рет күніне, оның қандағы концентрациясының деңгейінің бақылауымен. Мақсатты деңгей С0 = 100-150нг/мл
Ілмекті диуретик – Фуросемид 40-80мг 1 рет таңертең;
Тиазидті диуретик – Гипотиазид 25-50мг 1 рет таңертең. Қандағы электролиттердің бақылауымен (К).
Фозиноприл 5 мг немесе рамиприл 2,5 мг немесе моэксиприл 7,5 мг 1 рет тәуілігіне АҚ мен қандағы калий деңгейінің бақылауымен.
Аторвастатин 10 мг немесе симвастатин 20 мг немесе розувастатин 10 мг 1 рет тәуілігіне кешке қарай қандағы холестерин, АЛТ, АСТ деңгейінің бақылауымен
Қажетті жағдайда (нефротикалық криздің қаупінде) - Альбумин 10% 200 т/і тамш қандағы белок және оның фракцияларының деңгейінің бақылауымен
| | 19.
| Ем нәтижесінің критерилерін анықтау
| 1. жағдайының жақсаруы – шағымдарының болмауы, АҚ қалыпқа келуі 130/ 80 мм сб б.
2. қант диабетті компенсацияға жеткізу (НвА1с- 7% жоғары болмау), холестериннің қалыпты мөлшері 3,5 ммоль/л төмен (ТТЛП 2,6 ммоль/л төмен; триглицеридтер 1,7 ммоль/л төмен; ЖТЛП 1,3 ммоль/л жоғары)
| | 20.
| Науқаспен коммуникация нәтижелігі
| коммуникация нәтижелі
| Симуляцияның жабдықталуы:
1. Тапсырмамен парақ, волонтерге (науқасқа) арналған сценарии, қадамдарды бағалау критерийлері
2. Лабораторлы анализдер; ШФЖ анықтау үшін Кокрофт-Гоулт формуласы
3. Бүйректің УДЗ қорытындысы
4. Бүйректің биопсиясының қорытындысы
5. Тонометр, фонендоскоп
Әзірлеушінің аты жөні: доц. Джубанова Г.И.
Рецензент аты жөні:
АМДБЖИ кардиология кафедрасының менгерушісі, мғд, проф. Атарбаева В.Ш.
№3 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының, мғд, проф. Косанова А.К.
КОП отырысы хаттамасының номері және бекіту күні: №4 30.01.2014 ж.
ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава
ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 923 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|
