АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методическое руководство по лечению ран

Истерия – один из видов невроза, который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В механизме развития истерического невроза лежат «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. Врачи Древней Греции связывали его с блужданием матки в организме, поэтому оно получило название «истерия» (от hystera – матка). Научные основы изучения истерии были заложены в XIX веке Шарко, который причиной болезни считал конституциональные или наследственные факторы. В качестве невроза заболевание стало рассматриваться лишь в начале XX века.

Клинические проявления. Для истерического невроза характерны крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Объясняется это тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и соответствуют обычно представлениям человека о наиболее ярких болезненных проявлениях. Представления эти могут быть чрезвычайно разнообразными, поэтому считается, что истерия может симулировать почти все заболевания. Истерия всегда возникает под влиянием психического переживания. Так как признак «условной приятности или желательности» болезненного симптома является специфическим для истерии, то отсюда становится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей «рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях ему «выгоден», «нужен».

Истерические припадки. Чаще заболевание начинается истерическим пароксизмом. Пароксизмы обычно развиваются вслед за неприятными переживаниями, ссорой, а иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Первые признаки припадка проявляются неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу («истерический клубок») и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги, чаще тонического характера, но они могут быть клоническими или тонико‑клоническими. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но синюшным или багрово‑синюшным, как при эпилепсии, оно никогда не бывает. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие‑то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено, хотя бы частично. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Иногда истерические припадки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающие под руку.

Расстройства чувствительности. Одним из частых видов истерического невроза являются расстройства чувствительности – анестезия, гипестезия, гиперестезия, истерические боли. Области распространения чувствительных нарушений весьма разнообразны. Чаще наблюдается гемигипестезия, реже пара– и моногипестезия. Нередки гиперестезии. Однако чаще бывают истерические боли, которые носят различный характер и могут иметь необычную локализацию. Нередко боли отмечаются в ограниченном участке головы (ощущение «вбитого гвоздя»), а также в других частях тела. Степень интенсивности истерических болей может быть различной – от легких болевых ощущений до тяжелейших болей.

Расстройства функции органов чувств. Проявляются в нарушениях зрения и слуха. Наблюдаются концентрическое сужение полей зрения, обычно двустороннее, истерическая слепота как на один, так и на оба глаза. При этом даже при двусторонней «слепоте» обнаруживается сохранность зрительных восприятий, поэтому такие больные никогда не попадают в опасные для жизни ситуации. Часто встречается истерическая глухота, как правило, на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом.

Речевые нарушения. К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам). При мутизме больные не могут произносить как слова, так и звуки. Иногда они издают только нечленораздельные звуки, однако кашель у них оказывается звучным. При обследовании обнаруживается истерическая гипестезия языка, зева. Больные, как правило, охотно вступают в письменный контакт или контакт с помощью жестов. Истерический мутизм может сразу прекратиться, но иногда переходит в истерическую афонию или истерическое заикание (чаще). Заикание при истерии может возникать и самостоятельно. Отличительной особенностью его является то, что больные не стесняются этого болезненного симптома. У них не наблюдается судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений.

Двигательные нарушения. Обычно проявляются параличами (парезами) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов или различными гиперкинезами. Чаще наблюдаются истерическая моноплегия (парез) руки, гемиплегия, нижняя параплегия, однако возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии имеются не параличи в буквальном смысле слова, а невозможность произвольного совершения движений, поэтому у больных не может быть изолированных параличей отдельных мышц‑агонистов. Контрактуры при истерии поражают суставы конечностей, но могут быть в позвоночнике, мышцах шеи (истерическая кривошея) и лица. Двигательные расстройства могут проявляться психогенной невозможностью стоять и ходить. При этом в положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Истерические гиперкинезы многообразны: дрожание всего тела или отдельных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи, контрактуры, гиперкинезы во время сна исчезают.

Расстройство функции внутренних органов. У больных может отсутствовать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холодность, неустойчивость деятельности сердечно‑сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.

Психические нарушения. В основе болезни лежит истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, характерных для истерии. При обследовании могут отмечаться повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук. На обследование больные нередко реагируют стонами, слезами, наблюдаются демонстративное усиление двигательных рефлексов, нарочитое вздрагивание всего тела.

Течение и прогноз. Истерия проявляется впервые в юношеском возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде временно обостряются. Под влиянием лечения обострение проходит и больные чувствуют себя хорошо, годами не обращаясь к врачу. Прогноз благоприятен при устранении ситуации, которая вызвала обострение, и лучше у лиц молодого возраста. Следует помнить, что истерия может быть не только заболеванием, но и особым складом личности (истерическая психопатия).

Лечение. Применяют психотерапию, проводят общеукрепляющее лечение. Если больной возбудим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при упорной бессоннице – снотворное. Не следует фиксировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных методов лечения является трудотерапия.

Методическое руководство по лечению ран

Содержание

Предисловие……………………………………………………………………………………3

Кожа …………………………………………………………………………………………….4

Раны и виды ран ……………………………………………………………………………....15

Процессы заживления ран ……………………………………………………………………18

Количественная классификация заживления ран …………………………………………..31

Факторы, влияющие на заживление ран …………………………………………………….

Нарушения заживления ран…………………………………………………………………..34

Раневая инфекция …………………………………………………………………………….37

Принципы лечения острых ран ………………………………………………………………45
- Острые раны травматического происхождения …………………………………………...45
- Комбинированные травматические раны ………………………………………………….47
- Термические раны / ожоги ………………………………………………………………….49
- Операционные раны ………………………………………………………………………...52
- Эпителиальные раны ………………………………………………………………………..53

Принципы лечения хронических ран………………………………………………………..54
- Трофические венозные раны ……………………………………………………………….59
- Трофические артериальные язвы …………………………………………………………..61
- Диабетическая язва ………………………………………………………………………….65
- Пролежни …………………………………………………………………………………….68
- Хронические травматические раны ………………………………………………………..69
- Хронические лучевые поражения…………………………………………………………..70
- Раны у пациентов с опухолями…………………………………………………………...…73

Лечение повязками ……………………………………………………………………………73

Смена повязок …………………………………………………………………………………88

Предисловие

Процесс заживления раны представляет собой естественный феномен. При этом организм действует по достаточно стандартной схеме, которая начинается со свертывания крови, образования струпа, очищения раны от погибших тканей, инородных тел и микроорганизмов и, наконец, формирует для заполнения дефекта новую грануляционную ткань, которая со временем преобразуется и способна выполнять все функции, присущие кожным покровам. Эта цепочка взаимосвязанных биологических процессов предъявляет высокие требования к репаративным способностям организма, которые проявляются не только местно, но и затрагивают все резервы организма.

Пока еще далеко не все известно о тонких механизмах процесса заживления ран, что создает трудности при лечении, особенно в случае нарушения динамики заживления раны. Однако на основе современных знаний можно построить такие терапевтические мероприятия, которые окажут существенную поддержку собственным возможностям организма по восстановлению целостности кожного покрова.

При создании настоящего методического руководства сделана попытка в общих чертах представить круг сложных тем, связанных с процессами воспаления, регенерации и эпителизации, т. е. с заживлением и восстановлением целостности кожного покрова. Описаны строение и функция кожи, процесс заживления ран, факторы, влияющие на заживление ран и возможные нарушения, связанные с этими влияниями, принципы лечения острых и хронических ран, а также наложение повязок, как важная мера местной терапии. Особое внимание уделяется описанию современных гидроактивных повязок, применение которых в соответствии с фазами заживления существенно расширяет палитру терапевтических возможностей.

Лечение ран затрагивает все аспекты современной медицины и ухода за больными. Предлагаемое вашему вниманию руководство призвано помочь практикующим врачам и среднему медперсоналу в самообразовании и получении современной информации по этой весьма сложной, комплексной проблеме.

Prof. Dr. med. Hans Lippert Университет "Otto von Guericke", Магдебург, Германия

КОЖА

Заживление эпителия кожи базируется на ее способности к регенерации. Однако точные регуляторные механизмы ее до сих пор полностью не выяснены. Принцип современной науки о лечении ран состоит прежде всего в понимании учения о структуре кожи, органа, где непосредственно это происходит.

Функции кожи

Поверхность кожи составляет от 1,5 до 2 м2 - это самый большой орган, которому присущи множество важнейших функций. Когда поверхность не повреждена, кожа предотвращает потерю жидкости, защищает внутренние органы от негативного внешнего влияния. Кожа обеспечивает защиту от попадания микроорганизмов во внутреннюю среду организма, а также от пагубного воздействия химического и ультрафиолетового излучения. Более того, кожа поддерживает постоянную температуру тела 36,6 °С. Кожа обладает способностью ощущать локализацию давления, прикосновения и вибрацию. Температура и боль передаются через наличие в коже свободных нервных окончаний и специальных рецепторов.

Структура кожи

Начиная с внешнего слоя, кожа делится на: внешний слой (эпидермис), дерму (корум) и субкутис.

Кожа состоит из бессосудистого слоя эпидермиса (1) и дермы (2), богатой сосудами и нервными окончаниями. Под ними находится субкутис (3) сетчатого вида, который лежит на подкожно-жировой клетчатке. Толщина кожи меняется от 1 до 4 мм в зависимости от части тела Самый выраженный роговой слой находится на ладонях и стопах.

Эпидермис и дерма составляют кутис. Кожа также включает придатки, такие как ногти, волосы, различные железы.

Эпидермис
Эпидермис включает пять слоев кератиноцитов:
1) наружный, роговой слой, который состоит из роговых клеток (мертвые кератиноциты);
2) прозрачный слой, состоящий из ядросодержащих прозрачных клеток;
3) зернисто-клеточный слой (кератогиалиновый, слой Лангерганса), состоящий из пигментированных вытянутых клеток;
4) шиповидный слой (мальпигиевый слой), состоящий из пигментированных вытянутых клеток;
5) ростковый (базальный) слой.
Обновление эпидермиса занимает около 30 дней.

Эпидермис лишен сосудов и получает питание из капиллярного русла дермы за счет диффузии питательных веществ. Доминирующим типом клеток эпидермиса являются кератиноциты, которые получили это наименование за способность осуществлять синтез кератина.
Кератины представляют собой структурные белки с высокой устойчивостью к температурам и экстремальным значениям рН, которые с трудом поддаются процессам ферментативного расщепления. Они делятся на жесткие (а) и мягкие (р) кератины. Жесткие кератины образуют волосы и ногти, мягкие кератины представляют собой главные компоненты ороговевших клеток внешних слоев эпидермиса.
Другими функциональными элементами эпидермиса являются клетки Лангерганса, которые играют существенную роль в иммунных реакциях кожи, чувствительные клетки Меркеля, а также меланоциты, которые вырабатывают и накапливают пигментное вещество меланин. Количество и распределение меланина определяет различия в цвете кожи и волос. При действии солнечного света в меланоцитах в качестве защитной реакции против ультрафиолетового излучения усиливается выработка меланина, что проявляется в виде известного феномена солнечного загара.

Поперечный срез эпидермиса (подушечка пальца, 25-кратное увеличение).
1) Зародышевый слой Stratum basale (называемый также Stratum germinativum).
2) Шиповидноклеточный слой (Stratum spinosum).
3) Зернистоклеточный слой (Stratum granu/osum)
4) Блестящий слой (Stratum lucidum).
5) Роговой слой (Stratum corneum).
Stratum basale - Базальный слой (1).

Базальный или зародышевый слой образует самый внутренний клеточный слой эпидермиса. Он состоит из цилиндрических кератиноцитов, которые способны к клеточному делению (митозу) и обеспечивают постоянную регенерацию эпидермиса. Клеточное деление находится под контролем многочисленных биологически активных веществ, например различных факторов роста, гормонов и витаминов. В частности, важную роль играют так называемые кейлоны, которые благодаря своему тормозному воздействию держат под контролем, no-видимому неограниченную способность базальных клеток к регенерации. Напротив, при потере эпидермиса, которая сопряжена со снижением уровня кейлонов, за счет "растормаживания" митотической активности базальных клеток происходит ускорение процесса пролиферации.
Базальный слой проходит волнообразно вдоль сосочковых выпячиваний (папилл) дермы. Между базальным слоем и дермой лежит не имеющая сосудов базальная мембрана. Она разделяет два слоя кожи, но одновременно служит также для закрепления базальных клеток и в определенной степени управляет транспортом белков.

Stratum spinosum - Шиповидноклеточный слой (2).

Шиповидноклеточный слой содержит до шести слоев клеток неправильной формы, которые синтезируют кератиновые пептиды, а также еще обладают небольшой митотической активностью. Они связаны межклеточными мостиками (десмосомами).

Stratum granulosum - Зернистоклеточный слой (3).

Постепенное ороговение начинается в зернистокле-точном слое. В зависимости от толщины рогового слоя он содержит от одного до трех слоев плоских клеток, в которых видны грубые зерна (гранулы) кератогиалина. В частности, гранулы содержат белок-предшественник, который, вероятно, участвует в образовании керати-новых волокон в межклеточном пространстве.

Stratum lucidum - Блестящий слой (4).

Блестящий слой состоит из безъядерных клеток, в которых имеет место интенсивная ферментативная активность. Здесь продолжается кератинизация, которая включает также разрушение гранул кератогиалина зернистоклеточного слоя с образованием эле-идина. Элеидин, богатая жирами и белками ацидофильная субстанция с высоким коэффициентом преломления света, выглядит как однородный плотный блестящий слой, который и. дал название этому слою клеток. Он защищает эпидермис от действия водных растворов.

Stratum corneum - Роговой слой (5).

Роговой слой состоит из безъядерных кератинизиро-ванных клеток, которые называются корнеоцитами. Они лежат с перекрытием подобно черепице и прочно связаны друг с другом кератогиалином и тончайшими волокнами (тонофибриллами). Этот клеточный слой имеет от 15 до 20 слоев клеток, причем внешний слой постоянно теряется в виде отделяющихся чешуек кожи.

Дерма

Дерма представляет собой богатую сосудами и нервами соединительную ткань, которая гистологически делится на два слоя: сосочковый слой и сетчатый слой.

Изнутри к базальной мембране эпидермиса примыкает дерма. Она представляет собой богатую сосудами и нервами соединительную ткань, которая гистологически делится на два слоя: внешний - сосочковый слой (Stratum papillare) и внутренний - сетчатый слой (Stratum reticulare). Слои отличаются плотностью и расположением волокон соединительной ткани, однако не отделены друг от друга какой-либо границей.

Stratum papillare - Сосочковый слой.

Сосочковый слой прочно связан с эпидермисом выпячиваниями соединительной ткани - папиллами. В области папилл находятся капиллярные петли, которые обеспечивают питание эпидермиса, а также свободные нервные окончания, чувствительные рецепторы и лимфатические сосуды. Сама же соединительная ткань состоит из каркаса из фиброцитов (неактивная форма фибробластов), пронизанного эластичными волокнами коллагена. Межклеточное пространство заполнено желеобразным основным веществом.

Stratum reticulare - Сетчатый слой.

Сетчатый слой состоит из связанных друг с другом перепутанных прочных коллагеновых пучков волокон, между которыми проложены эластичные волокнистые сети. Эта структура придает коже эластичность, так что она может приспосабливаться к изгибам при движениях и к изменениям объема организма. Кроме того, она способна в ходе динамического процесса поглощать и снова отдавать воду.
Коллагеновые волокна проходят во всех направлениях, однако преимущественно наклонно по отношению к эпидермису или параллельно к поверхности тела. Естественные, проходящие в направлении наименьшей растяжимости кожи линии спайности кожи, которые идут перпендикулярно напряжению кожи, называются линиями Лангера. Их ход необходимо по возможности учитывать при выполнении хирургических разрезов. Разрезы, проведенные вдоль этих линий спайности кожи, не расходятся и дают почти незаметные рубцы, в то время как разрезы, проведенные поперек этих линий, оставляют значительно более широкие рубцы.

При хирургических разрезах для того, чтобы рубцы были косметически незаметными, необходимо учитывать ход линий спайности кожи Лангера.

Клеточные компоненты дермы.

Характерным типом клетки является фиброцит, который в своей функционально активной форме, как фибро-бласт, вырабатывает ряд веществ для формирования новой ткани. Фибробласты синтезируют и выделяют предшественники коллагена, эластина и протеоглика-нов, которые вне клеток превращаются в коллагеновые и эластические волокна.
Кроме того, в дерме находятся: тучные клетки, гранулы которых содержат, в частности, гепарин и гистамин; макрофаги, происходящие из моноцитов крови, а также лимфоциты. Клетки принимают участие в защитных реакциях организма (фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет), они также выделяют биологически активные вещества (медиаторы воспаления) и, таким образом, играют незаменимую роль в процессах репарации при заживлении ран.

Фибробласт - основная секреторная клетка, участвующая в формировании соединительной ткани.
Иммунофлуоресцентная световая микроскопия показывает фибробласты кожи эмбриона человека: клеточные ядра синие, цитоплазма красная (фибронектин), сеть коллагеновых волокон зеленая.

Фибриллярные белки дермы.

Волокна соединительной ткани дермы состоят из структурного белка коллагена, который представляет собой необычайно стойкий биологический материал и составляет от 60 до 80% сухого веса ткани. Название "коллаген" связано с тем, что эти белки при варке набухают и дают клей, по-гречески "колла".

Электроннограмма соединительной ткани кожи с коллагеновыми пучками и эластическими волокнами.
Вещества, необходимые для образования белков волокон, синтезируются в фибро-бластах. Они выделяются в виде предшественников коллагена и эластина, которые в ходе различных ферментативных процессов "вызревают" в коллагеновые и эластические волокна.

Из 16 генетически различных типов коллагена, которые встречаются в человеческом организме, в дерме находится преимущественно образующий волокна коллаген типа I.
Формирование коллагеновых волокон включает внутриклеточную и внеклеточную стадии и начинается в самих фибробластах. Внутри клетки образуются аминокислоты коллагена: глицин и пролин/гидроксипролин, которые соединяются в тройную спираль проколлагена и выделяются наружу, во внеклеточное пространство. Здесь происходят дальнейшие ферментативные модификации, в результате которых еще растворимый проколлаген превращается в нерастворимые фибриллы коллагена, которые затем наконец объединяются в коллагеновые волокна. Другим белком волокон дермы является гибкий эластин, который также синтезируется и секретируется фибро-бластами. Эластин представляет собой спиральную полипетидную цепь с высокоэластичными свойствами, вне клетки из него формируется двумерное образование, напоминающее сеть батута. Эта структура обеспечивает физиологическое растяжение кожи. Основное неволокнистое вещество дермы Промежуточные пространства между волокнами соединительной ткани кожи заполнены аморфным основным веществом, солями и водой. Основным компонентом этого вещества являются протеогликаны, соединения нескольких моносахаридных остатков (полисахаридов) и белков с очень высоким содержанием углеводов, которые раньше назывались мукополисахаридами.
Кроме того, в основном веществе содержится ряд других гликопротеинов с меньшим содержанием углеводов, например тромбосгюндин, комплекс ламинин/нидоген, К-ламинин и тканевой фибронектин. Фибронектин представляет собой связующий белок, который, в частности, служит для скрепления клеток с коллагеном и, таким образом, играет важную роль и при заживлении ран. Экстрацеллюлярный матрикс (ЕСМ).
В ткани клетки обычно находятся в тесной связи с выделенными ими самими веществами. При этом макромолекулы внеклеточных веществ образуют сложную трехмерную сеть, которую называют внеклеточной матрицей или матриксом (Extra Cellular Matrix).

Схематическое изображение информационных связей между клеткой и внеклеточным матриксом (по Франку).

Хотя до сих пор известны далеко не все функции ЕСМ, в настоящее время считается, что он служит не просто для заполнения пространства между отдельными клетками, тканями и органами, а выполняет также разнообразные функции в рамках передачи информации между погруженными в нее клетками.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1028 | Нарушение авторских прав