АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием

Техника операции

Операции на брюшной аорте наиболее распространенные вмешательства в сосудистой хирургии. Техника таких операций в настоящий момент доведена практически до совершенства и характеризуется минимальной частотой осложнений послеоперационного периода

После рассечения кожи постепенно из окружающих тканей выделяется аневризма аорты. Особенно тщательно выделяют зону «шейки» аневризмы и область перехода в неизмененную часть в бифуркации (деления) и подвздошном сегменте. В зависимости от вовлечения в поражение области бифуркации и подвздошных артерий протезирование может быть либо линейным, либо бифуркационным. В некоторых случаях возникает необходимость выведения концов бифуркационного протеза на бедра для соединения с бедренными артериями.

Рис. 7.Основные этапы операции резекции аневризмы брюшной аорты и ее протезирования синтетическим эксплантатом.

После подготовки аорты к пережатию для предотвращения формирования в просвете аорты тромбов и связанных с этим возможных осложнений вводят расчетную дозу гепарина, чаще это 5000 ЕД гепарина. Производят пережатие аорты с помощью зажимов тот час под почечными артериями, пережимают подвздошные артерии и выполняют продольное рассечение аорты в области аневризмы. Из образовавшейся полости удаляют все атероматозные и тромботические массы аневризмы, промывают полость физиологическим раствором до «чистой воды» и прошивают часто кровоточащие поясничные артерии, отходящие от задней и боковой поверхности аорты. Далее в зависимости от размера аорты хирург подбирает протез необходимого диаметра и подшивает его к аорте в области «шейки», после чего путем пережатия протеза и отжатия зажима на аорте проверяет получившееся соединение (анастамоз) на герметичность. Затем те же самые действия хирург выполняет в области бифуркации аорты, предварительно отмеряя необходимую длину протеза. После полного восстановления проходимости аорты зажимы с аорты снимают еще раз, проверяя зону реконструкции на герметичность. Далее эту зону аорты с протезом «укутывают» остаточными тканями аневризматического мешка по типу «муфты», создавая таким образом дополнительный каркас для протеза и отграничивая зоны анастамозов от окружающих тканей.

Поскольку сама операция достаточно травматична, к зоне реконструкции через отдельный прокол в коже подводят дренажную трубку, через которую в послеоперационном периоде будут удаляться различные сгустки, тромбы, жидкость возникающие после лизирования гематом, сукровичная жидкость и т.д. Этот дренаж также выполняет контролирующую функцию на предмет возможного развития кровотечения, что в настоящее время встречается очень редко.

Чаще всего выбор используемого при данной операции протеза зависит от конкретной хирургической (анатомической) ситуации и предпочтений оперирующего хирурга. Если встречается локальное расширение (аневризма) брюшной аорты, ограничивающаяся частью аорты от почечных артерий до уровня деления аорты на подвздошные артерии (бифуркация), то чаще хирурги производят «линейное» протезирование, то есть используется протез трубчатой форма одинакового диаметра на всем протяжении. В случае перехода расширения аорты на подвздошные артерии, производится резекция аневризмы с использованием бифуркационного протеза (когда от линейного протеза отходят две отдельные бранши (трубки), которые хирург соединяет с подвздошными артериями. В ряде случаев при неудобной анатомии и технических сложностях эти бранши хирург анастамозирует (сшивает) с бедренными артериями. В качестве протезов используют синтетические трубки из лавсана, дакрона или политетрафторэтилена (PTFE), каждый из которых обладает определенными техническими качествами. Наиболее удобным и хорошо себя зарекомендовавшим в хирургической практике считается синтетический протез из политетрафторэтилена.

Осложнения

1. Кровотечение:

После реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей оно возникает примерно у 1-3% больных. Источником кровотечения чаще всего служат сосудистые анастомозы, ветви аутовенозного шунта, а также мелкие сосуды операционной раны или искусственного канала, в котором проходит сосудистый протез.

Причиной кровотечения являются в основном погрешности хирургической техники: недостаточная герметичность анастомоза при наложении сосудистого шва, не аккуратная перевязка боковых притоков аутовены в процессе приготовления шунта(используется слишком толстые нити, которые чаще ведут к соскальзыванию),плохой гемостаз в операционных ранах.

2. Острый тромбоз артерий и сосудистых протезов:

Он развивается в ближайшие 7 суток послеоперационного периода. Частота острого тромбоза после восстановительных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей варьирует от 5 до 30%. Реже это осложнение возникает после аорто-подвздошных, чем бедренно-подколенных реконструкций.

3. Острая почечная недостаточность:

Это частое и грозное осложнение, которое может развиться после всех сосудистых операций, но чаще всего после операций на аорте. После плановых сосудистых операций частота ОПН колеблется от 1 до 8%, а после экстренных от 8 до 46%.При этом летальность достигает 40%.Она может быть следствием уже имеющейся в анамнезе хронической почечной недостаточности или возникнуть вновь. Вероятность развития ОПН повышают такие частые у сосудистых больных факторы риска, как гипертония, сахарный диабет, стенозирование почечных артерий. В зависимости от локализации поражения мочевыделительной системы ОПН бывает почечного и внепочечного происхождения, а последняя дополнительно подразделяется на преренальную и постренальную. Такая дифференциация позволяет эффективнее бороться с этим осложнеием.

4. Острая сердечная недостаточность:

Инфаркт миокарда возникает во время или после операции в 8 раз чаще у тех больных, у которых уже имелись различные заболевания сердца. Послеоперационная смертность от инфаркта миокарда у сосудистых больных очень высокая, она колеблется в пределах 65-83%.В этой связи приобретает огромное значение предоперационная оценка состояния сердечной функции. Разработаны различные методы такой оценки с использованием анализа многих факторов риска. В частности, во многих клиниках США применяется для этой цели регрессионный многофакторный анализ, учитывающий 9 основных признаков, присутствие которых может привести к угрожающим жизни сердечным осложнениям. К ним относятся: наличие сердечных шумов или гипертензии в яремных венах; перенесенный в предшествующие 6 мес. инфаркт миокарда; более 5 желудочковых экстрасистол в минуту; любое нарушение ритма или предсердные экстрасистолы на ЭКГ; возраст выше 70 лет; внутриполостные операции, операции на аорте; срочные операции; стеноз аортального клапана; плохое общее состояние.

5. Острая дыхательная недостаточность:

Дыхательная недостаточность различной степени тяжести развивается примерно у 10% больных после сосудистых операций. Острая дыхательная недостаточность встречается значительно реже, но представляет особую опасность для жизни. О наличие острой дыхательной недостаточности принято говорить в тех случаях, которые сопровождаются нарушением двух или более механических факторов дыхания, трех параметров оксигенации и по одному вентиляционному и перфузионному. Частой причиной острой дыхательной недостаточности служит острая левожелудочковая недостаточность. Она ведет к увеличению венозного объема и давления в легких, что в свою очередь сопровождается расширением пор в эндотелиальном покрове капилляров. В результате происходит накопление интерстициальной жидкости с пониженной концентрацией колоидов. Накопление периальвеолярной жидкости приводит к отеку бронхиол, уменьшению их просвета и поверхности, что ограничивает транспорт газов

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1926 | Нарушение авторских прав