АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ

Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшинные, а по методу ликвидации грыжевых ворот — на простые и пластические.

Бедренные способы. Характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Несмотря на то что при таком подходе зарегистрировано наибольшее количество рецидивов, он получил широкое распространение. Причинами этого являются наимень­шая травматичность и быстрота выполнения операции. Большинство хирургов применяют способ Бассини, пред­ложенный в 1894 г.

Способ Бассини. Операция может быть выпол­нена под любым обезболиванием. Разрез длиной 8—10 см производят параллельно и тотчас ниже паховой связки. Некоторые авторы применяют вертикальный разрез, про­ходящий через центр грыжевого выпячивания, который, однако, никаких преимуществ не имеет. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего осуществляют гемостаз и изоляцию операционного поля стерильными салфетками. Обнажают паховую связку и участок апоне­вроза наружной косой мышцы живота. Далее следует ответственный этап отыскания и выделения грыжевого мешка. Его легче обнаружить, если предложить боль­ному потужиться или покашлять. У тучных людей ма­ленький мешок покрыт большим слоем жира, который вслед за разделением поверхностной фасции необходимо тупо раздвигать. Грыжевой мешок следует выделить как можно выше. Для этого его освобождают от окружаю­щих оболочек, которые, как правило, особенно выраже­ны ближе к шейке, в то время как в области дна они могут быть не выражены или даже отсутствуют. Оболоч­ками мешка служат решетчатая пластинка и попереч­ная фасция. Их идентификация облегчается введением раствора новокаина в область шейки, что необходимо и для обезболивания. При этом не следует манипулиро­вать иглой с латеральной стороны, где близко проходит бедренная вена. Вообще о возможности ранения этой вены во время операции все время необходимо помнить и применять меры предосторожности. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым шариком и держать до полной остановки кро­вотечения (обычно 5—-7 мин). В редких случаях, при осо­бенно неосторожных манипуляциях, может произойти разрыв стенки вены, сопровождающийся массивным и опасным кровотечением. При этом необходимо наложить сосудистый шов, причем лучше, если это сделает опыт­ный сосудистый хирург, до прибытия которого кровоте­чение необходимо остановить прижатием..

До выделения шейки грыжевого мешка снизу следует помнить о возможности ранения большой подкожной вены бедра, которая в случае повреждения должна быть перевязана, и мочевого пузыря при скользящей грыже, на наличие которой указывает избыточное количество трудноотделяемого жира с медиальной стороны шейки грыжевого мешка, а также утолщение его стенки в этой области. Если произошло ранение мочевого пузыря, дефект необходимо ушить двухрядными швами и произ­вести постоянную катетеризацию на 2—3 сут.

Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассека­ют почти до шейки по передней поверхности. Перед этим желательно еще раз обложить рану стерильными салфет­ками, смоченными в растворе антисептика. Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резецируют.

Внутренности вправляют в брюшную полость. Иногда при этом возникают затруднения, — тогда приходится рассекать лакунарную связку. Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тща­тельно очистить паховую верхнюю лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно обнаружить сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Далее необходимо ликвидировать грыжевые воро­та путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого необходимы крепкие (№ 5—6) синтетические нити и ма­ленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше накла­дывать латеральный шов. Бедренную вену защищают ту­пым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от нее прошивают паховую связку и после этого вторым крючком максимально оттягивают ее кверху, чтобы как можно лучше обнажить лонную связку, которую необ­ходимо прочно захватить в шов как можно больше кзади. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2—4 шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы после­довательно завязывают; при этом необходимо следить, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае первый шов нужно нало­жить дальше от вены. Второй ряд швов (3—4 шва) накла­дывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, чтобы укрепить наружное отвер­стие бедренного канала. Рану послойно зашивают.

Основным недостатком способа Бассини, как и других бедренных способов, является трудность высокой пере­вязки грыжевого мешка и зашивания внутреннего отвер­стия бедренного канала. Типичными ошибками являются оставление длинной культи и неполная ликвидация бед­ренного канала вследствие поверхностного наложения швов, а также сшивание паховой связки не с лонной, а с гребешковой мышцей. В подобных случаях вероятность рецидива весьма велика.

Заслуживают внимания предложения перемещать во­ронку брюшины, образующуюся после перевязки грыжевого мешка, вне зоны бедренного канала. С этой целью ряд авторов рекомендуют после перевязки и отсечения гры­жевого мешка нити не отрезать, а прошивать ими брюш­ную стенку, вводя иглу через бедренный канал и выводя на расстояние 1,5—2 см над паховой связкой. При за­вязывании этих нитей культя мешка перегибается квер­ху, в результате чего ликвидируется углубление брюшины со стороны брюшной полости.

Паховые способы. В настоящее время все авторы, специально изучавшие вопросы лечения бедренных грыж, отдают предпочтение паховым способам. Это обуслов­лено рядом их преимуществ, главными из которых явля­ются возможность максимально высокой перевязки и от­сечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Кроме того, в настоящее время имеются обоснованные данные об общности происхождения бедренных и прямых паховых грыж как следствия внедрения инвагината в наи­более слабый участок брюшной стенки, защищенный лишь поперечной фасцией. Это, в част­ности, подтверждается нередким сочетанием бедренной и прямой паховой грыж или возникновением паховой грыжи после ликвидации бедренной. Исходя из указанного паховые способы предпочтительнее в том отношении, что позволяют укрепить не только бедренный канал, но и зад­нюю стенку пахового канала.

Способ Руджи—Парлавеччио. Является основным классическим способом радикальной операции бедренной грыжи. Обезболивание может быть как мест­ным, так и общим. Разрез производят, как при паховой грыже. При наличии невправимой или ущемленной гры­жи L. Ruggi с целью облегчения манипуляций на грыже­вом мешке предложил перпендикулярно к первому разре­зу добавлять второй, идущий на бедро (Т-образный раз­рез). В подобных случаях целесообразным является так­же предложение Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика (1965) производить разрез, напоминающий хоккейную клюшку. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят квер­ху. Оценивают состояние внутренней косой и попереч­ной мышц; при атрофии и рубцовом их перерождении и разволокнении поперечной фасции эффективность приме­нения данного способа становится сомнительной. Мышцы

тупым крючком отводят кверху, и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше тонкую резиновую трубку). Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание. Подтягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в пахо­вую область. Если грыжа невправимая, мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобожда­ют припаянные кишечные петли и другое грыжевое содер­жимое и вправляют его в брюшную полость, после чего мешок переводят в паховую область. Затем мешок проши­вают и перевязывают синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможной скользящей грыже мо­чевого пузыря) и отсекают. Марлевым шариком освобож­дают лонную, лакунарную и паховую связки, а также влагалище сосудов. Крепкими нитями по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в меди­альном направлении, накладывают швы между лонной и паховой связками и завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы, а также верхний край рассеченной попе­речной фасции и подшивают их к паховой связке. За­служивает внимания предложение S. Reich (1911) на­кладывать один ряд швов; при этом вначале прошивают мышцы, затем верхнюю лонную и, наконец, паховую свя­зки, после чего швы завязывают. Необходимо обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фасцию. Круглую связку (семен­ной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее произ­водят пластику передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы пришивают к лонному бугорку и паховой связке с формированием наружного отверстия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают ниж­ний край апоневроза в виде дупликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.

Из многочисленных модификаций пахового способа заслуживают упоминания те, при применении которых для пластики бедренного канала используют апоневроз наружной косой мышцы живота. S. Reich предложил после обработки грыжевого мешка паховым способом накладывать П-образные швы через верхний край рас­сеченного апоневроза с последующим прошиванием внут­ренней косой и поперечной мышц, лакунарной связки и гребешковой мышцы («двойная мышечная занавеска»). Нижний край апоневроза пришивают к верхнему в виде дупликатуры. В.Е.Жолквер (1939) предложил сшивать верхний край апоневроза и подлежащие мышцы с верх­ней лонной и паховой связками. При этом достигается соприкосновение однородных тканей, что способствует лучшему срастанию. В.А.Искандерли (1966) использо­вал для пластики нижний край рассеченного апоневро­за наружной косой мышцы, который после отодвигания кверху круглой связки и мышц заворачивают внутрь и под­шивают к верхней лонной и лакунарной связкам. Если па­ховая связка дряблая, то ее также захватывают в шов, чем достигают как бы ее удвоения за счет листка апоне­вроза. В дальнейшем пластику пахового канала произ­водят по Жирару — Спасокукоцкому. Для лечения бедренных грыж, особенно сочетающихся с прямыми пахо­выми, могут быть применены описанные в главе 9 уни­версальные модификации Кукуджанова и Мак-Вея, кото­рые относятся к паховым способам.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 398 | Нарушение авторских прав