АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Оптимальным сроком проведения хирургического ле­чения послеоперационной грыжи считают 6—12 мес после первой операции

Оптимальным сроком проведения хирургического ле­чения послеоперационной грыжи считают 6—12 мес после первой операции. Однако в тех случаях, когда грыжа ка­тастрофически быстро увеличивается в размерах, можно оперировать больных и в более ранние сроки, например через 2—3 мес. Воспалительные изменения в тканях брюш­ной стенки к этому времени обычно уже стихают.

Изменение топографоанатомических взаимоотношений тканей брюшной стенки, а также их рубцовое перерожде­ние с атрофией и дегенерацией мышц, значительная ва­риабельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют унифицировать операцию, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей. Од­нако основной план операции таков: 1) оперативный дос­туп к грыжевым воротам; 2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости От его стенок;

3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка;

4) мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот; 5) пластика передней брюшной стенки; 6) за­шивание послеоперационной раны.

Продолжительность и интенсивность предопера­ционной подготовки больного с грыжей зависят от формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Эти же факторы обусловливают необходимый объем клини­ческого обследования больного перед операцией.

Больные молодого и среднего возраста с неосложнен­ными формами паховых, бедренных и пупочных грыж при отсутствии сопутствующей патологии в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Такие больные, поступая в стационар, как правило, уже имеют результа­ты обязательных исследований (общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара в крови, рентгеноско­пия грудной клетки или флюорография, установление времени свертывания крови и группы крови). Вечером нака­нуне операции ставят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Во время утреннего обхода хирург еще раз осматривает больного, обращая внимание на состояние кожных пок­ровов, температуру тела, пульс и артериальное давление. Будет ошибкой оперировать больного, если у него имеют­ся воспалительные процессы любой этиологии как в зоне операции (мацерации, мелкие гнойнички, опрелости), так и на других частях тела (фурункулы, карбункулы, инфи­цированные раны). Опасность нагноения послеопера­ционной раны в этом случае чрезвычайно велика, а воз­никновение такого осложнения сводит на нет результаты самой совершенной в техническом отношении операции. Источником инфекции могут быть также грипп, ангина, катар верхних дыхательных путей и др.

В тех случаях, когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем и некоторые показатели обменных процес­сов. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохими­ческое исследование крови, опеределяют показатели коагулограммы. В обследовании больного принимают учас­тие терапевт и анестезиолог, а при необходимости и дру­гие специалисты. 1 Особую важность приобретает предоперационная под­готовка у больных с обширными и гигантскими послеопе­рационными и пупочными грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течение 2—3 нед, а иногда и 1—2 мес, адаптацию боль­ного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это до­стигается различными способами. Н.З.Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим примене­нием плотного бандажа в сочетании с разгрузочной дие­той. Бандаж надевают в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого содержи­мого, удерживаемого в брюшной полости с помощью спе­циально изготовленного матерчатого валика-пелота, со­ответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользо­ваться не стандартными бандажами, а лентой из трико­тажного материала длиной 3,5—4,5 м и шириной 35— 40 см. Бинтование живота с помощью матерчатой ленты производят дозированно, ориентируясь на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой больной начинает осуществлять в домашних условиях задолго до операции.

Важным этапом предоперационной подготовки боль­ных с обширными и гигантскими грыжами живота является соблюдение бесшлаковой диеты и подготовка кишечника. За 15—20 сут до поступления в клинику не­обходимо исключить из пищевого рациона хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешают­ся нежирные мясные бульоны, простокваша, кефир, кисе­ли, протертые супы, растительная пища, чай. За 5— 7 дней до операции, уже в условиях стационара, ежед­невно утром и вечером больному ставят очистительные клизмы, которые иногда можно заменить тщательно по­добранной дозой слабительных средств. Максимально полное очищение кишечника играет важную роль. При обширных и гигантских пупочных и послеоперационных грыжах спаечные процессы способствуют частичной хро­нической кишечной непроходимости, что сопровождается переполнением и застоем содержимого кишечника, запо­рами и каловыми завалами [Яцентюк М. Н., 1978]. Опыт показывает, что в подобных случаях предоперационное очищение кишечника может быть достигнуто только путем многодневного применения очистительных клизм или слабительных и строгого соблюдения бесшлаковой диеты. В течение 2 сут до операции больной пьет толь­ко воду.

Дефицит солей, углеводов и белков при необходимос­ти восполняют парентеральным введением солевых пре­паратов, концентрированных растворов глюкозы и белко­вых кровезаменителей. По показаниям проводят курс лечения сердечными гликозидами и витаминами. Одно­временно с проведением описанных мероприятий боль­ному в течение 6—7 сут до операции назначают мономицин по 1 г и интестопан по 1 г 3—4 раза в сутки. Такая подготовка кишечника в значительной степени уменьшает объем грыжи и опасность вскрытия просвета кишки при разделении сращений со стенками грыжевого мешка; менее вероятным становится развитие после­операционного пареза кишечника. Проводя подобную комплексную предоперационную подготовку у больных с обширными и гигантскими пупочными и послеоперацион­ными грыжами на протяжении ряда лет, мы убедились, что больные легко переносят ее. Подготовка позволяет до­биться стабилизации показателей гемодинамики и дыха­ния при полном вправлении грыжи, что является крите­рием эффективности проводимых мероприятий и в значи­тельной степени снижает операционный риск. Масса тела больного за период подготовки уменьшается на 10— 12 кг, что особенно важно у лиц, страдающих ожире­нием.

Важную роль в достижении хороших клинических результатов хирургиче­ского лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики передней брюшной стенки. Именно при решении этой задачи проявляются зрелость хирурга, его умение оценить конкретную ситуацию и выбрать наибо­лее надежный и рациональный способ. В настоящее время накоплен огромный опыт применения при после­операционных грыжах различных способов операций. Их количество, достигая 150, продолжает увеличиваться.

Аутопластические способы. Среди этих методов хирургического лечения послеоперационных грыж наибольшее распространение получила фасциально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая плас­тика, в основном способы Мартынова, Напалкова, Са-пежко, Мейо, Сабанеева — Монакова. Однако при от­сутствии дифференцированного подхода они далеко не всегда являются достаточно радикальными и надежными. В то же время применение аутопластики при малых и средних грыжах, когда сшиваемые ткани проч­ны и надежны и отсутствует значительное натяжение при наложении швов, дает очень хорошие результаты. Рациональность применения аутопластических способов операций находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта и степени морфофункциональной недостаточности тканей. Если при грыжевых дефектах, не превышающих 50—100 см, и хорошем сос­тоянии тканей брюшного пресса может быть с успехом применен аутопластический метод, то при обширных, гигантских и рецидивных грыжах использование только собственных тканей больного не может обеспечить надежное укрепление брюшной стенки. Унификация способов оперирования различных форм послеоперационных грыж и игнорирование дифференцированного подхода к выбору метода является повторением ошибочной тактики прошлых лет, которая не привела к успешному решению проблемы как при применении самых разнообразных аутопласти­ческих операций, так и при отказе от них в период все­общего увлечения аллопластикой.

Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Его тече­ние во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объема и травматичности оперативного вме­шательства. При неосложненных формах паховых, бед­ренных и пупочных грыж, а также при грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно проте­кает легко. В этих случаях, помимо введения обезболи­вающих средств и ухода за раной, какого-либо другого лечения обычно не проводят. Больной со 2-го дня после операции начинает принимать жидкую пищу, поворачи­ваться в постели, а на 3—4-й сутки — ходить. Деятель­ность кишечника обычно восстанавливается самостоя­тельно на 2—3-й сутки.

Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными гры­жами. В этом случае следует предусмотреть возможность развития легочно-сердечной недостаточности и пневмо­нии. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда снижена эффективность легочной вен­тиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стоя­ние диафрагмы. В связи с этим сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажненным кислородом. Обычно под влияни­ем этих мероприятий в течение 5—6 ч дыхание больного становится более ровным, глубоким, исчезают цианоз губ и напряжение брюшной стенки. Серьезные опасения вызы­вают явления стойкой гипоксии, которая проявляется учащением дыхания, цианозом кожных покровов, по­вышением артериального давления и тахикардией. Сле­дует подчеркнуть, что такая клиническая картина в ран­нем послеоперационном периоде всегда свидетельствует о том, что функциональные возможности сердечно-со­судистой и дыхательной систем больного в дооперационном периоде были переоценены. Мы наблюдали 2 жен­щин с гигантскими послеоперационными грыжами, у ко­торых в ближайшие часы после операции катастрофи­чески нарастали явления сердечно-сосудистой и дыха­тельной недостаточности, что вынудило прибегнуть к един­ственно эффективному в таких случаях средству — принудительной вентиляции легких, но тем не менее обе больные умерли.

Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется н'а2—3-й сутки после операции. В подобных случаях ее возникновение находится в тесной связи с развитием пареза кишечника, профилактику кото­рого следует начинать уже в 1-е сутки послеоперационного периода, т. е. задолго до появления первых призна­ков этого осложнения. Применяют паранефральную бло­каду, периодическую или постоянную аспирацию желу­дочного содержимого, введение средств, возбуждающих перистальтику. Возникновение пареза кишечника на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности резко усу­губляет ее. Спасти таких больных могут только ранние реанимационные мероприятия.

Важнейшим мероприятием комплексного лечения больных с обширными грыжами также является двига­тельная активность больного. Через несколько часов после операции, когда больной уже в полном сознании, необходимо настойчиво заставлять его проводить дыха­тельную гимнастику, поворачиваться в постели, а через 14—16 ч сидеть в постели и даже с помощью врача или сестры, вставать на ноги. Рекомендуется также массаж грудной клетки.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 416 | Нарушение авторских прав