АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. Начало подагры отсчитывают с первого приступа артрита, хотя до этого, в среднем на 10 лет раньше, у 10-40% больных развивается одна или несколько почечных

Начало подагры отсчитывают с первого приступа артрита, хотя до этого, в среднем на 10 лет раньше, у 10-40% больных развивается одна или несколько почечных колик, обусловленных уратным литиазом.

Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, образование тофусов, нефролитиаз, связанные с накоплением кристаллов уратов, симптомы подагрической нефропатии.

Острый артрит.

Провоцирующие факторы для развития острого подагрического артрита:

любые резкие изменения содержания мо­чевой кислоты в крови, как в сторону повышения, так и в сторону снижения, причем последние, воз­можно, даже в большей степени, травма, физическая нагруз­ка, эмоциональный стресс, резкие изменения дие­ты (как переедание, так и голодание), употребле­ние алкогольных напитков, кровотечения, инфек­ции и другие тяжелые соматические заболевания (острая пневмония, инфаркт миокарда и др.), хи­рургические вмешательства (обычно спустя 3—4 дня), определенные лекарственные средства (моче­гонные, преимущественно тиазидные, витамин В₁, противоподагрические средства, химиотерапевтические противоопухолевые средства, внутривенное введение гепарина, циклоспорин), введение белко­вых препаратов, а также лучевая терапия.

Тофусы. - значительные скопле­ния кристаллов уратов различной локализации. Наиболее частая локализация поверхностных тофусов - область пальцев кистей, коленных суставов, стоп, выступов по лок­тевой поверхности предплечий, а также синовиаль­ные сумки (особенно локтевая сумка), сухожилия и ушная раковина. Тофусы часто концен­трируются вокруг стойко измененных суставов, безболезненны. В отдельных случаях кожа над тофусом может изъязвляться, при этом спонтанно выделяется их содержимое, имеющее пастообраз­ную консистенцию и белый цвет. Внутрикостные тофусы, обнаруживаемые на рентгенограм­мах, нередко могут развиваться раньше подкожных.

Поражение почек

Для подагры харак­терно преобладание нарушений канальцевых функ­ций (особенно нарушение концентрационной функ­ции) над снижением клубочковых. Среди проявлений подагры именно подагрическая нефропатия чаще всего определяет прогноз забо­левания. Около 10% больных подагрой умирают от почечной недостаточности. Отражением патологии почек при подагре является артериальная гипертензия, развивающаяся с течением времени примерно у 40% больных.

К числу компонентов метаболического синдрома, часто со­путствующих подагре относятся: ожире­ние, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, а также нарушения углеводного обмена и ишемическая болезнь сердца.

Варианты начала подагры:

1. В классических случаях внезапно, чаще ночью или рано утром, развивает­ся резкая боль в одном суставе, как правило, в ниж­ней конечности. Боль быстро, в течение несколь­ких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава, обычно сопровождающаяся покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе стано­вятся практически невозможными так же, как и опора на пораженную конечность. Боль значитель­на и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону.

Для первой «атаки» подагры у мужчин типи­чен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (как суставов большого пальца, так и плюснефаланговых, предплюсневых и других суставов), а также голеностопных или коленных сус­тавов. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кистей и очень ред­ким — поражение плечевых, грудино-ключичных, тазобедренных, височно-нижнечелюстных, крестцово-подвздошных суставов и суставов позвоночни­ка.

Характерной особенностью подагрического ар­трита является спонтанное (без лечения) полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней.

2. Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

3. Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоартритом при затяжном течении приступа.

4. Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ — т. е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.

5. Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического по­лиартрита (в 5% случаев) может дебютировать как мигриру­ющий полиартрит с быстрым обратным развитием воспали­тельных явлении, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

6. Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

7. Периартритическая форма - с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах.

Три стадии развития подагры: острый подагрический артрит, межприступная подагра, хроническая тофусная подагра. Течение не леченой подагры очень различно. Наиболее характерно постепенное учащение «атак» артритов, тенденция к более затяжному их харак­теру. У большинства больных вторая «атака» подагры наблюдается в пределах от 6 мес. до 2 лет. В редких случаях наблюдается нетипичное течение подагры с почти полным отсутствием светлых про­межутков между приступами артритов и быстрым развитием тофусов. В очень редких случаях хрони­ческий артрит может развиться без межприступной подагры. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет (от 3 до 42 лет), темпы прогрессирования заболевания зависят от выраженности гиперурикемии и поражения почек.

Диагностика

Общий анализ крови вне приступа без особых изменений, во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови в периоде обострения повышение содержания серо
мукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа₂- и гамма-глобулинов, мочевой кислоты.

Общий анализ мочи – при развитии подагрической нефропатии: протеинурия умеренная, оксалатурия, при снижении функции – уменьшение относительной плотности мочи.

Пробы Реберга и Зимницкого позволяют оценить функцию почек при наличии подагрической нефропатии и диагностировать хроническую почечную недостаточность.

Рентгенологическая картина

1. Внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении.

2. Дес­трукция хряща (сужение щели сустава) и развити­ем краевых костных эрозий. Сим­птом пробойника — краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими иногда склерозированными контурами - наблюдается при подагре нечасто и неспецифичен. Более характерна возникающая с течением време­ни выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже час­ти диафиза - внутрисуставной остеолиз.

3. Значительное расширение «изъ­еденных» суставных отделов костей и заострение их краев.

4. Костные анкилозы при подаг­ре описаны, но чрезвычайно редки.

Всегда своеоб­разна при подагре локализация рентгенологичес­ких изменений, обычно наиболее выраженная па­тология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Ред­кой, но известной локализацией рентгенологичес­ких изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рас­сматриваются как признак «тофусной» подагры. Костные изменения при подагре редко уменьшают­ся на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, рас­положенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особен­но, если они кальцифицируются (что, однако, от­мечается нечасто).

Поляризационная микроскопия синовиаль­ной жидкости и других тканей (например, тофусов) имеет незаменимое значение в диагностике подагры. С помощью данного метода удается обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, а главное, своеобразные отличительные светооптические свойства — отрицательное двойное луче­преломление и ряд других. Основное диагностичес­кое значение имеет обнаружение внутриклеточных кристаллов. Чувствительность этого ис­следования составляет 69%, специфичность около 97%.

Определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой и клиренса мочевой кислоты позволя­ет установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный и смешанный).

Типы подагры, определяющие преимущественное использование препаратов

1. Метаболический тип подагры встречается наиболее часто, характеризуется повышенной продукцией мочевой кислоты в организме, высокой урикозурией (более 3,6 ммоль/л в сутки), высоким уровнем мочевой кислоты в крови (до 0,8-0,9 ммоль/л), нормальным клиренсом мочевой кислоты, высоким риском преципитации уратов в собирательных трубочках, для лечения показаны урикодепрессанты.

2. Почечный тип подагры встречается более редко, характеризуется недостаточным выделением мочевой кислоты с мочой, низким выделением мочевой кислоты с мочой (менее 1,8 ммоль/л в сутки), умеренным повышением мочевой кислоты в крови, сниженным клиренсом мочевой кислоты, небольшим риском преципитации уратов в собирательных трубочках, для лечения показаны урикозурические препараты.

3. При смешанном типе подагры сочетаются оба патогенетиче­ских механизма и этот тип клинически протекает наиболее тяже­ло.

Тест для дифференциации типа гиперурикемии, т.е. для выяснения того, чем она может быть вызвана (пониженным выделением ура­тов почками или их повышенным образованием в организме): пациента переводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещением алкоголя. В суточных количест­вах мочи, собранных раздельно за шестые и седьмые сутки, опре­деляется содержание мочевой кислоты и таким образом устанав­ливается ее среднее выведение за сутки. Ориентировочно считает­ся, что при выведении за 24 ч 600 мг (3.6 ммоль) или более моче­вой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1.8 ммоль) и менее — вследствие их недос­таточной экскреции почками.

У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты (1.8-3.6 ммоль или 300-600 мг за сутки) подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2.7 ммоль), и ингиби­торы, если оно составляет 450 мг (2.7 ммоль) и более.

Быстрый лечебный эффект колхицина имеет определенное значение в диагностике острого подагрического артрита. Нужно, однако, иметь в виду, что очень яркий эффект наблюдается при подагре не всегда.

Классификационные критерии используются для подтверждения диагноза:

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 406 | Нарушение авторских прав