АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия (сжатие, грудная жаба) - клинический синдром, характеризующийся приступами болей за грудиной, обусловленными преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарно­го кровообращения.

Стенокардия является одной из распространенных форм ИБС. Классическое описание стенокардии было сделано в 18 веке французским врачем Геберденом, который дал ей название "грудная жаба". Однако этот термин неудачен с деонтологических позиций и вызывает у больных ассоциацию с лягушкой. Поэтому в настоящее время этот термин практически не используется.

КЛИНИКА. Приоритетной проблемой при стенокардии является характерный боле­вой синдром. Поэтому основное значение в диагностике стенокардии играет правильно и грамотно проведенный расспрос. Болевой синдром стенокардии характеризующийся рядом специфичных признаков.

1. Локализация боли. В типичных случаях боль локализуется внутри грудной клетки за грудиной, чаще за ее верхней частью.

2. Характер боли. При стенокардии боль носит сжимающий, да­вящий характер. Однако очень часто больные ощущают вместо явной боли чувство дискомфорта, тяжесть, сжатие, стеснение или сдавле­ние за грудиной. Значительно реже боль локализуется слева от гру­дины и в эпигастральной области. Важное диагностическое значение имеет жест больного, указы­вающий на характер боли. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом "сжатого кулака". При этом для описания своих болевых ощущений больной кладет на грудину свою ладонь и сжимает ее в кулак. Если больной указывает на локализацию боли одним пальцем, то скорее всего боль не стенокардитическая.

3. Интенсивность боли заметно варьирует у разных больных. Причем выраженность болевых ощущений не находится в строгой за­висимости от числа пораженных артерий и тяжести их поражения.

4. Иррадиация боли. Типичной иррадиацией боли при стенокар­дии является левое плечо и рука, левая лопатка, левая половина шеи, левая половина челюсти и зубы. Несколько реже боль иррадиирует в правое плечо и правую ру­ку. Описаны также редкие случаи иррадиации боли в левую половину поясницы, левую часть живота и в нижние конечности.

5. Продолжительность боли варьирует от 1 минуты до 15 минут и составляет обычно 2-5 минут. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 минуты) и более 30 минут, как правило, не связана с ко­ронарной патологией.

6. Структура боли. Важное диагностическое значение имеет структура боли. При стенокардии боль медленно нарастает и относи­тельно быстро стихает. При этом длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.

7. Сопутствующие боли явления. Стенокардитические боли обыч­но сопровождаются страхом смерти. При появлении приступа больные замирают и стараются не двигаться. Лицо приобретает страдаль­ческое выражение.

8. Факторы, вызывающие и облегчающие приступ стенокардии. В зависимости от условий возникновения по классификации ВОЗ различают стенокардию напряжения и вазоспастическую, особую (ва­риантную) форму стенокардии.

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ. Важнейшим отличительным признаком стенокардии напряжения служит появление боли в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1-2 минуты после уменьшения или прекращения нагрузки. Приступы стенокардии быстро купируются приемом нитроглицерина. В основе патогенеза приступа стенокардии напряжения лежит закономерный рост потребления миокардом кислорода при выполнении физической работы.

Стенокардия напряжения разделяется на три формы: 1) впервые возникшую или новую, 2) стабильную, 3) прогрессирующую.

Впервые возникшей называют стенокардию напряжения с длитель­ностью существования менее 1 месяца. Приступы впервые возникшей стенокардии могут появляться при различных физических нагрузках. Это форма стенокардии полиморфна по течению и прогнозу: она может прогрессировать, переходить в инфаркт миокарда или трансформироваться в стабильную стенокардию.

Стабильной называется стенокардия, существующая более одного месяца и характеризующаяся стереотипностью приступов. Это наибо­лее часто встречающаяся форма стенокардии. При стабильной стенокардии напряжения каждый приступ боли практически не отличается от других по локализации, характеру, иррадиации, условиям возникновения и другим показателям. Весьма характерным признаком стабильной стенокардии напряже­ния является высокая эффективность нитроглицерина, который быстро купирует приступ. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения определяется уров­нем физической нагрузки, провоцирующей приступ. Согласно классификации ВКНЦ СССР больных со стабильной сте­нокардией по способности выполнять физическую нагрузку разделяют на 4 функциональных класса:

I функциональный класс -латентная стенокардия. Обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает присту­пов боли. Больной без затруднений может ходить на любые расстоя­ния и подниматься по лестнице. Стенокардия может возникать только при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке. Как правило, эти нагрузки непривычны для больного и представляют для него чрезмерное напряжение. Например, приступ стенокардии возникает во время корчевания пня на дачной участке, при переноске мебели. Вне экстремальных нагрузок больные со стенокардией 1 функци­онального класса чувствуют себя вполне комфортно. Поэтому многие из них не догадываются о заболевании сердца и за медицинской по­мощью не обращаются.

II функциональный класс -легкая степень стенокардии.У этих больных отмечается небольшое ограничение обычной ак­тивности из-за приступов стенокардии, которые возникаю при ходьбе по ровному месту на расстояние не менее 500 метров и/или при подъеме по лестнице выше, чем на один этаж. У некоторых больных боли возникают при подъеме на 4 или 5 этажей. Приступ стенокардии возникает скорее и при меньшей нагрузке при действии дополнительных факторов, повышающих потребность мио­карда в кислороде. Это переохлаждение (ходьба на холодном ветру и по морозу), а также психоэмоциональное возбуждение. У ряда больных наблюдается снижение толерантности к физи­ческой нагрузки утром по сравнению с остальным днем.

III функциональный класс - стенокардия средней тяжести или выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и/или подъем по лестнице на один этаж. Эти больные, как правило, знают предел своих физических возможностей и умеют предвидеть приступы стенокардии. В отличие от II функционального класса, при III функциональ­ном классе приступы стенокардии могут возникнуть без физической нагрузки под влиянием сильного психоэмоционального возбуждения, от холодного ветра и мороза.

IV функциональный класс - тяжелая форма стенокардии или рез­кое ограничение физической активности. Такие больные неспособны выполнять любую физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. Приступы возникают в от­вет на любые, даже минимальные физические усилия. Например, ходь­ба по ровному месту на расстояние менее 100 м, ходьба по коридору или даже по комнате, бритье, умывание, переноска 2-3 кг груза. Больные практически не могут ходить по лестнице. Характерным признаком стенокардии напряжения IV функциональ­ного класса является возникновение ангинозной боли в состоянии физического покоя. В связи с этим некоторые авторы выделяют в ка­честве отдельной формы стенокардию покоя, хотя такое понятие и не предусмотрено действующей классификацией.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ - это внезапное изменение харак­тера клинических проявлений стенокардии:

· увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на привычную нагрузку, причем продолжительность приступов достигает 20-30 минут;

· появление приступов стенокардии при такой физической наг­рузке, которая ранее ее не вызывала.

· появление приступов стенокардии покоя у больных стенокар­дией напряжения;

· появление одышки или удушья во время приступов.

· снижение эффективности нитроглицерина и повышение потреб­ности в нем.

Появление прогрессирующей стенокардии свидетельствует о прогрессировании ИБС и имеет неблагоприятный прогноз: высока ве­роятность остановки сердца и развития инфаркта миокарда.

СПОНТАННАЯ (ОСОБАЯ, ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ) СТЕНОКАРДИЯ. Спонтанная стенокардия описана в 1957 году Принцметалом. Она встречается редко, только в 2-3% случаях стенокардии. В основе патогенеза спонтанной стенокардии лежит спазм коро­нарных артерий при неизмененной потребности миокарда в кислороде. В отличие от стенокардии напряжения, приступы спонтанной сте­нокардии возникают в покое без видимой связи с факторами, вызыва­ющими повышение потребности миокарда в кислороде.

Приступы загрудинных болей возникают в определенные часы но­чи во время сна. Больные просыпаются от боли, которая по ин­тенсивности и длительности превосходит боль при стенокардии нап­ряжения. В остальном приступы спонтанной стенокардии не отлича­ются от приступов стенокардии напряжения и хорошо поддаются действию нитроглицерина. Важно помнить, что днем больные с особой формой стенокардии днем не чувствуют никаких болезненных ощущений и могут выполнять значительные физические нагрузки.

ОБЪЕКТИВНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. При объективном исследовании больных стенокардией вне приступа не удается выявить каких-либо специфических симптомов. Во время приступа больные прекращают физическую нагрузку и замирают. В старых руководствах описывается, что больной при приступе застывает как "как соляной столп". Ангинозные приступы обычно сопровождаются страхом смерти. Поэтому выражение лица при приступе испуганное, застывшее. При осмотре во время приступа можно наблюдать бледность кож­ных покровов с цианотическим оттенком, выступает холодный пот.

При пальпации выявляется гиперестезия кожи в области верхней части грудины, в левой надключичной ямке, в левой половине шеи, в левой подлопаточной области. Перкуссия и аускультация обычно не выявляют каких-либо ха­рактерных изменений. Иногда тоны сердца становятся приглушенными. Пульс в начале приступа учащен, затем урежается, возможны аритмии. АД может повышаться.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наряду с расспросом, ведущее значение в диагностике стенокар­дии играет электрокардиографическое исследование.

Однако следует помнить, что изменения на ЭКГ выявляются только во время приступа, когда имеется гипоксия миокарда. Вне приступа электрокардиограмма не изменена. Во время приступа на ЭКГ выявляются следующие признаки:

1) горизонтальное снижение сегмента S-T вниз от изоэлектри­ческой линии не менее, чем на 1 мм;

2) появление сглаженного, отрицательного или двухфазного зубца Т.

3) преходящие нарушения ритма и проводимости.

После приступа эти изменения быстро проходит и ЭКГ приобре­тает исходный вид. В связи с этим, при электрокардиографической диагностике стенокардии используют различные нагрузочные тесты, которые приводят в повышению потребности миокарда в кислороде и фактически стимулируют развитие ишемии миокарда. Все многообразие тестов (проб) можно разделить на 4 группы: 1) тесты с физической нагрузкой; 2) фармакологические тесты; 3) чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий; 4) психологические тесты. Проведение любого теста включает запись исходной ЭКГ, а так­же повторную запись ЭКГ после соответствующей нагрузки.

Тесты с физической нагрузкой. Простейшим способом дачи физической нагрузки является проба Мастера с использованием двух ступенек высотой по 22,5 см. Число подъемов по лестнице определяется по таблице, в кото­рой учтены пол, возраст и масса тела больного. При появлении ишемических изменений на ЭКГ проба считается положительной. Более точным методом является велоэргометрия в горизон­тальном или вертикальном положении. Велоэргометрия позволяет более точно дозировать физическую нагрузку и постепенно ее увеличивать. Тредмил - бегущая дорожка с меняющимся углом наклона также позволяет дозировать физическую нагрузку. Ме­тодика проста, удобна и позволяет задавать любую скорость ходьбы.

Фармакологические пробы. При невозможности выполнения физической нагрузки увеличение работы сердца и гипоксию миокарда можно добиться фармакологи­ческими средствами, учащающими сердечный ритм и увеличивающими силу сердечных сокращений. К таким препаратам относятся изопре­нол, новадрин, изадрин, алупент и другие адреномиметики.

Чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий вызывает гипоксию посредством учащение сердечного ритма. Важным преимуществом метода является возможность немедленного восстановления исходного ритма после появления признаков гипоксии.

Психологические тесты. В ходе психологических тестов у пациента вызывают психоэмо­циональное напряжение, сопровождающееся тахикардией и повышением потребности миокарда в кислороде. С этой целью больному предлага­ют решение определенных задач, или компьютерные игры.

Надежным и точным методом выявления коронарного атеросклероза и поражения коронарных артерий является коронарная ангиография.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. 1. Переход в инфаркт миокарда. 2. Остановка сердца. 3. Нарушения сердечного ритма.

ЛЕЧЕНИЕ. Обязательным компонентом ведения больных ИБС является лечение основного заболевания – атеросклероза: диета, нормализация образа жизни, устранение гиподинамии, прекращение курения, борьба с другими факторами риска.

Терапия собственно стенокардии включает два компонента: купирование приступа и предотвращение возникновения приступов.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 948 | Нарушение авторских прав