АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

С ОПИОИДНЫМИ РЕЦЕПТОРАМИ

Валорон (тилидин) - имеет структурное сходство с промедолом и трамадолом. Оказывает сильное анальгетическое действие. Применяется внутрь в виде капель или капсул, а также в виде свечей (ректально) и инъекционного раствора подкожно. При приеме внутрь дает быстрый обезболивающий эффект.

Фентанил - по химической структуре частично сходен с промедолом. Оказывает сильное, но кратковременное (20-30 мин при разовом введении) анальгезирующее действие. Внутривенное, внутримышечное, а также подкожное введение фентанила в дозе более 2-3 мл для пострадавших с массой тела 60-80 кг может привести к выраженному угнетению дыхания и брадикардии, что может потребовать проведение искусственной вентиляции легких. Брадикардия устраняется введением 0,5-1 мл 0,12% раствора атропина.

В условиях проведения мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций интерес представляет применение недавно созданного препарата лоллипола.

Лоллипол - производное фентанила (фентанил цитрат) на сахарной основе, изготовленный в виде конфеты леденца с приятным вкусом для приема внутрь. Обладает выраженным анальгетическим и хорошим седативным эффектом. Успешно используется в лечении болевого синдрома у взрослых и детей.

Вместе с тем, наряду с достоинствами, опиаты (морфин, промедол и др.) обладают и рядом недостатков. Их применение связано с такими отрицательными свойствами, как замедленное всасывание на фоне шока, угнетающее влияние на функцию дыхания и желудочно-кишечного тракта, побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, ларингоспазма, затушевывание клиники “острого живота”.

Анализ обезболивания пострадавших с термической травмой, показывает, что у обожженных, врачами скорой помощи на догоспитальном этапе, используются наркотические анальгетики. У 64% пострадавших в последующем наблюдалась дисфункция органов пищеварения (парез желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота и др.), что ограничивало возможность энтеральной коррекции водно-электролитного баланса и энерго-пластического обеспечения гомеостаза.

Сфера практического использования наркотических анальгетиков ограничена рядом противопоказаний: травмы головного мозга, острая дыхательная недостаточность, подозрение на закрытое повреждение внутрибрюшных органов.

Следует учитывать, что в общей структуре массовых травматических повреждений преобладают закрытые травмы, большой процент (до 70%) составляют политравма, повреждения конечностей, у многих пострадавших развивается синдром длительного сдавления (до 30%).

Основная масса (49,7%) госпитализированных из зоны землетрясения в Армении имела переломы костей конечностей и таза, 27,1% - повреждения черепа и позвоночника, 10,7% - травмы груди и живота, 12,5% - изолированные повреждения мягких тканей.

В этой связи не должно быть стандартного назначения наркотических анальгетиков морфинового ряда (опиаты), в известной мере подавляющих субъективное восприятие боли, но не действующих на вегетативные компоненты болевого синдрома. Особенно это относится к промедолу, принципиально отличающемуся от морфина и его аналогов. В отличие от морфина, промедол не усиливает естественную антиноцицептивную реакцию по опиоидному типу, расширяет резистивные сосуды, что нередко ведет к коллапсу и последующему центральному угнетению дыхания. Вместе с другими побочными эффектами промедол представляет собой большую угрозу для состояния пострадавшего, в связи с чем, уже многие годы некоторые специалисты настойчиво рекомендует заменить его неопиоидными анальгетиками.

Следует также учитывать вероятность отсутствия полноценного эффекта от введенного наркотического анальгетика. Это можно объяснить тем, что в антиноцицептивной реакции, наряду с опиатной системой, принимают активное участие и другие системы - холинергическая, адренергическая, ГАМК-ергическая. В таких случаях, когда в едином процессе антиноцецепции участвует несколько регулирующих систем, блокирование одной из них может не дать ожидаемого эффекта вследствие компенсаторного влияния других параллельно функционирующих систем. Практический выход в данной ситуации - это применение синтетических наркотических анальгетиков со смешанным механизмом действия - агонист - антагонистов опиатных рецепторов или использования комбинации препаратов, которые наряду с опиатной функцией, принимают участие в антиноцицептивной защите. Примером такой комбинации может служить седуксен (диазепам) в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг в сочетании с наркотическими анальгетиками.

Возможно применение дроперидола в условиях остановленного кровотечения и восполненной кровопотери, так как он обладает альфаадреноблокирую-щим действием и может вызвать труднокупируемую гипотонию. В последнее время широкое применение в лечении пострадавших при тяжелой травме находит натрия оксибутират (ГАМК - гамма амино-маслянная кислота), который оказывает благоприятное влияние на гемодинамику и обладает высокой анальгетической активностью. Это объясняется наличием ГАМКергического влияния на ЦНС, а также обладает антиноцицептивными свойствами. Именно у ГАМК была обнаружена наибольшая избирательность к блокаде моносимпатической передачи, развитие которой опережало появление изменений на ЭЭГ и продолжалось проявляться на фоне сохраненного сознания у больного. Это свидетельствует о том, что патологическая болевая импульсация под влиянием ГАМК прерывается на уровне спинного мозга, что вероятно, и обуславливает полноценную защиту организма от патологического воздействия боли и формирует противошоковое действие препарата. Выше описанные свойства натрия оксибутирата дают основания предлагать его для применения в практической деятельности при лечении пострадавших с тяжелой травмой, особенно при развитии травматического шока. Методика применения заключается в его медленном внутривенном введении в дозе 60-80 мг/кг массы тела. Кроме того, это препарат выбора для наиболее тяжелых пострадавших с шоком, которым предстоит экстренная хирургическая операция.

Наилучшие результаты в лечении болевого синдрома достигаются путем комбинации методов обезболивания, и, прежде всего, сочетанием проводниковой блокады, которая избирательно сужает и тормозит патологическую ноцицептивную афферентацию с наркотическими анальгетиками (фентанил - избирательно и управляемо усиливает опиодный канал естественной антиноцицептивной системы). Это позволяет на различных уровнях устранить ноцицептивную импульсацию и связанные с ней патологические реакции организма.

Агонисты - антагонисты опиатов в основном относятся к синтетическим анальгетикам нового поколения и по ряду клинико-фармакологических характеристик лишены отрицательных свойств агонистов опиоидов, а в некоторых случаях их превосходят. Общая характеристика основных препаратов этой группы приведены в таблице.

Типичным представителем данной группы анальгетиков является трамадол (трамал ). Высокоэффективное болеутоляющее средство, имеющее ряд преимуществ перед известными анальгетиками. Он уступает традиционным опиатам по степени анальгетического эффекта, но не вызывает опасных побочных эффектов (угнетение дыхания, брадикардия, задержка мочи, запор). 90% препаратов выводится почками, 10% через желудочно-кишечный тракт. Максимальный анальгетический эффект наступает при внутримышечном введении через 15-30 минут, а при внутривенном через 5-10 минут. Считается, что в реализации анальгетического эффекта препарата основную роль играют рецепторы, это подтверждает тест с налоксоном, уменьшающим анальгезию, вызываемую трамалом.

Опиатный характер действия трамадола напоминает действие других анальгетиков опиатного ряда. Вместе с тем он обладает некоторыми дополнительными фармакологическими свойствами.

Кроме воздействия на опиатные рецепторы трамадол, увеличивая экстранейронные концентрации норадреналина и серотонина, может взаимо-действовать с нисходящими серотонинергическими и норадреналинергическими болевыми проводящими путями, таким образом, усиливая обезболивание подобно комбинации опиата и вторичного болеутоляющего средства. В дозе свыше 20 мг/кг трамадол вызывает ряд нежелательных побочных эффектов, присущих традиционным опиатам, причем степень анальгезии не увеличивается. При оценке способности трамала вызывать развитие пристрастия и физической зависимости, в эксперименте и клинике получены данные о том, что препарат оказывает незначительное влияние на настроение пациента и не снижает психической и физической активности, не индуцирует никакой привыкаемости или зависимости. Возможны побочные реакции в виде головокружения, потери аппетита, тошноты. Трамал удобен для применения, так как выпускается в нескольких формах: раствор для внутримышечных, внутривенных и подкожных инъекций, капсулы и капли для орального приема и свечи для ректального введения.

При анестезиологическом обеспечении полостных оперативных вмешательств эффект трамала недостаточный и требуется дополнительное при-менение ингаляционных или внутривенных общих анестетиков. При вне-полостных вмешательствах анальгетический эффект трамала удовлетво-рительный при сочетании с нейролептиками и бензодиазепинамин.

Таким образом, трамал может применяться в качестве анальгетического компонента общей анестезии при малотравматических внеплановых вмешательствах и для послеоперационного обезболивания. Отсутствие опасных побочных эффектов делает препарат ценным для лечения болевого синдрома на догоспитальном этапе, как у взрослых, так и у детей.

Бупренорфин (норфин, сангезин, темгезик, бупренекс). По анальгети-ческому эффекту он в 25-40 раз сильнее морфина и в 600 раз - промедола (петидина). По анальгетическому эффекту 0,4 мг бупренорфина эквивалентны 10 мг морфина, однако длительность анальгезии превышает морфинную, составляя при внутримышечном введении не менее 6 часов. Бупренорфин оказывает депрессивное действие на дыхательную систему и ЦНС, ему также присущи все эффекты традиционных наркотических анальгетиков, однако степень их выраженности слабее, чем у морфина, что объясняется его агонист-антагонистическими свойствами. Бупренорфин является частичным μ-агонистом, что объясняет его морфиноподобные свойства и побочные эффекты, в то же время он является частичным μ-антагонистом, что подтверждает тест с налоксоном. При введении средних доз налоксона пациентам, получившим бупренорфин, не наступает немедленного появления антагонистического эффекта.

При длительном лечении бупренорфином возможно развитие синдрома привыкания и зависимости, однако прекращение его применения вызывает развитие лишь легкого синдрома отмены, длительностью около 2 недель. В связи с высокой анальгетической активностью бупренорфин нашел широкое применение в анестезиологии, а также как средство до- и послеоперационного обезболивания. Анальгезия бупренорфином отличается высокой эффективностью, большой длительностью и минимальными побочными эффектами.

Пентазоцин (фортран, лексир) - синтетический анальгетик из группы бенаоморфина. Будучи эффективным анальгетиком, он практически не способен вызывать привыкание и дает минимальный дыхательно-депрессорный эффект. Низкая токсичность и редкие побочные эффекты (тошнота, рвота, психомиметические явления) позволяют применять пентазоцим длительно без нежелательных последствий. Данные электрофизиологических исследований свидетельствуют о его центральном действии. Он вызывает стимуляцию сердечно-сосудистой деятельности (некоторое увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений) и умеренно выраженную депрессию дыхания преимущественно за счет урежения его частоты. Пентазоцин применяют как в анестезиологии, так и для послеоперационного обезболивания. Препарат обладает некоторыми гепато- и нефротоксичными свойствами, что ограничивает его применение у больных с выраженной почечной или печеночной недостаточностью. Пентазоцин хорошо всасывается при приеме внутрь и парентеральном введении. Не следует применять пентазоцин при черепно-мозговой травме, сопровождающейся повышенным давлением спинно-мозговой жидкости. Препарат выпускается в виде таблеток, свечей, раствора для инъекций, что делает его доступным для использования на догоспитальном этапе.

За рубежом хорошо себя зарекомендовал нальбуфин (нубаин), который обеспечивает хороший уровень анальгезии, и не вызывает психомиметических эффектов, вследствие чего на догоспитальном этапе его могут применять даже парамедики.

Нубаин (нальбуфин) - полусинтетический центральный анальгетик со свойствами агонист-антагонистов. Он обладает высоким сродством к опиатным рецепторам, что обеспечивает его высокую анальгетическую активность. 20 мг нубаина эквивалентны 710 мг морфина. Действие наступает через 2-3 минуты после внутривенного введения и 15-20 минут после внутримышечного введения. Препарат широко используется как в анестезиологической практике, так и с целью послеоперационного обезболивания. Он не вызывает привыкания и зависимости, и практически лишен побочных эффектов, присущих наркотическим анальгетикам. Относительно сильно выражено седативное действие. При передозировке препарата (30 мг на 70 кг) может возникнуть депрессия дыхания. Поэтому максимальная разовая доза нубаина составляет 20 мг, суточная 160мг.

Буторфанол-тартрат (морадол, стадол), является химическим дериватом леворфенола из группы фенантрена. Анальгетическая активность морадола в 5 раз выше, чем у морфина, в 20 раз - пентазоцина и в 40 раз - меперицина (Galloway P.M., Varta S., 1986). Как и морфин, морадол подвергается биотрансформации в печени и только 5% его выводится с мочой в неизменном виде. В дозах 2-4 мг препарат вызывает депрессию дыхания в той степени, что и 10 мг морфина. Степень угнетения дыхания не имеет дозозависимый характер. После введения 2 мг препарата развивается "плато-феномен" и дальнейшее повышение введенной дозы не углубляет степени угнетения дыхания. По влиянию на сердечно-сосудистую систему (ССС) морадол сходен с пентазоцином и вызывает гипердинамические реакции, увеличивая АД в малом круге кровообращения, при этом системное АД и работа сердца увеличивается незначительно. Увеличение давления в легочной артерии вызывает доза 2 мг. Высокие дозы (0,3 мг/кг ) почти не усиливают этот эффект. Перечисленные выше эффекты морадола следует помнить и с осторожностью применять препарат у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), с коронарной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Морадол практически не вызывает спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и мочевого пузыря. Он не влияет на давление в желчных протоках и является предпочтительным анальгетиком для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на желчных путях и органах желудочно-кишечного тракта. Выраженная анальгетическая активность препарата и минимальные побочные эффекты позволяют широко применять этот препарат в анестезиологической практике при различных хирургических вмешательствах, а также в амбулаторной хирургии. Побочные эффекты невыражены и не опасны. Последние наиболее часто проявляются седатацией (40%), причем степень седатации не зависит от дозы, а обусловлена индивидуальной реакций. Реже отмечается тошнота - 6%, потливость 6%. Редкие побочные эффекты морадола: головная боль, головокружение, галлюцинации. С осторожностью следует назначать препарат у больных с выраженным нарушением биомеханики дыхания, тяжелой почечной недостаточностью, хотя достоверных данных о влиянии морадола на легкие и почки не выявлено. В отличие от традиционных опиатов морадол не приводит к развитию физической и психической зависимости.

Морадол также широко применяют в послеоперационном обезболивании. Для внутривенных инъекций используют дозу от 0,5 мг до 2 мг. Наиболее часто прменяется доза 1 мг внутримышечно, дозы колеблются от 1 до 4 мг, обычная дозировка 2 мг. Поскольку у большинства больных доза 4 мг приводит практически к полному снятию болей, особой необходимости в применении более высоких однократных доз нет. Адекватной разовой дозой препарата при использовании морадола у взрослых, по мнению большинства авторов, является доза 2 мг. Имеющиеся в литературе многочисленные свидетельства о минимальности угнетающего действия на дыхание морадола имеет важное практическое значение, так как оказалось возможным увеличить уровень анальгетической активности за счет простого увеличения дозы без опасности развития угнетения внешнего дыхания. Слабая выраженность и малая частота побочных явлений, являются убедительным свидетельством ценности морадола. Большим удобством для госпитального этапа является буторфанол в виде аэрозоля (стадол НС) для интраназального применения. Его эффект как седатация может быть использован положительно, так как у определенного контингента пострадавших седативный эффект препарата тормозит психогенное раннее органическое нарушение и благотворно влияет на психику. Его можно использовать практически на всех этапах: догоспитальном, при подготовке больного к операции, в процессе хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде. Анальгезия в послеоперационном периоде в случае проведения общей анестезии морадолом продолжается до 10-12 часов раннего послеоперационного периода и освобождает персонал от необходимости использования наркотических анальгетиков.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав