АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическая тактика

Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов вре­менного и окончательного гемостаза.

Эффективным средством гемостаза является ме­тодика "окутывания" печени или селезенки кетгутовой сеткой или сеткой из полиглактина 910 (Vicryl). Операция выполняется быстро, при этом максимально сохраняется функционирую­щая часть паренхимы органа, исключается разви­тие вторичного послеоперационного кровотече­ния, функция органа восстанавливается в течение 1-3 сут с момента операции. Применение рассасывающейся сетки позволяет сохранить орган у мно­гих пострадавших, при этом отмечена эффектив­ность, безопасность метода при использовании его при обширных глубоких повреждениях селезенки, в том числе в области ворот.

Значительно реже используют методику "забы­тых" тампонов, разработанную I.Shelle и заключа­ющуюся в плотном окутывании поврежденной пе­чени несколькими слоями марлевых салфеток. Ра­ну передней брюшной стенки зашивают по типу лапаростомии. Салфетки удаляют на 5-7-е сутки после образования вокруг раны печени плотных фибринозных сращений.

Исключение воротных и канальных сосу­дистых структур из системы печеночного кровотока используют также для остановки кро­вотечения. Среди них временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) является эффективным приемом борьбы с профузным кровотечением при травмах печени. Пережатие ПДС осуществляют иногда с полным выключением пе­чени из кровотока (пережатие над- и подпеченочного отделов нижней полой вены). Однако дли­тельные окклюзии связки всегда в той или иной ме­ре повреждают печень и несут в себе угрозу разви­тия печеночной недостаточности. С целью умень­шения негативных последствий ПДС следует при­держиваться следующих требований: 1) осуществ­лять пережатие ПДС не более 30 мин с 5 мин вос­становлением кровотока в печени через 15 мин окклюзии, а при полном выключении не более 10 мин; 2) переливание в момент устранения ок­клюзии ПДС перфторана (20 мл/кг массы) снижа­ет выраженность повреждения ткани печени. В слу­чаях отсутствия последнего может быть использо­вана комбинация препаратов из изотонического раствора хлорида натрия (30 мл/кг) и реополиглюкина (15 мл/кг); 3) осуществлять медленное восста­новление кровотока после ПДС.

Существенным недостатком этого способа явля­ется быстрое скопление крови в бассейне ворот­ной вены на фоне исходного дефицита ОЦК. Клинически это выражается падением АД, тахикардией и остановкой сердечной деятельности.

С целью предотвращения депонирования крови в бассейне воротной вены при прекращении аф­ферентного кровотока печени используют временный портокавальный шунт АЕ.Борисова: берут систему для забора крови и иглой пунктиру­ют любую крупную ветвь воротной вены (чаще все­го правую желудочно-сальниковую вену). После за­полнения кровью системы иглу на противополож­ном конце системы вводят в нижнюю диафрагмальную либо внутреннюю подвздошную вену. По­сле окончательного гемостаза печени и минова­нии надобности в шунте, последний удаляют и ве­ны перевязывают. Преимущество данного способа заключается в быстроте, простоте исполнения и хорошей эффективности.

В настоящее время предложено большое количе­ство разнообразных швов печени: от простого уз­ловатого до сложных швов с применением различ­ных алло- и аутоматериалов, препятствующих про­резыванию швов. Основными требованиями к шву печени являлся хороший гемо- и желчестаз, а также минимальное нарушение кровоснабжения парен­химы печени в сопредельных областях.

Наиболее приемлемы для выполнения этих задач являются узловые и блоковидные швы Замошина и шов через пластинки ткани или фасции, брюшину. После "резекции-обработки" ран печени применя­ют также шов с использованием в качестве шовно­го материала полосок аутокожи.

Большинство из физических методов применя­ют для хирургических вмешательств с использова­нием как традиционных, так и миниинвазивных подходов.

В нашей стране для этих целей наиболее часто пользуется моно- или биполярная элекрокоагуляция, электрокоагуляция усиленная аргоном (аргоновый коагулятор), плазменные потоки, излучения лазера (чаще всего гранатового - Nd:YAG), спрэй-коагуляция. Из этих методов наибольшим гемостатическим эффектом обладает излучение Nd:YAG-лазера (длина волны излучения 1,06 мкм), а также плазменные потоки (аргоновая плазма).

Для окончательного гемостаза используют также фармакологические средства. Из всех фармаколо­гических средств, используемых с этой целью, наиболее эффективными являются фибриновый клей ("Тиссукал", Австрия) и комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной ("ТахоКамб", Норвегия).

Если при повреждении печени IV степени не уда­ется устранить дефект паренхимы, прибегают к гепатопексии — подшиванию свободного края пече­ни к пристеночной брюшине по Киари-Алферову (верхняя гепатопексия) или выполняют заднюю гепатопексию по Шапкину.

Среди методов окончательного гемостаза ис­пользуют с успехом также тампонаду раны селе­зенки сальником на ножке. Такую же методику используют и при повреждениях печени.

Показаниями к тампонаде раны печени или селе­зенки сальником на "ножке" являются: 1) невоз­можность захвата дна раны при ее ушивании и отсутствии сильного кровотечения; 2) дефект в ткани печени после иссечения сегмента, субсегмента, когда стянуть края раны путем гепатизации не представлялось возможным из-за опасности натя­жения и прорезывания швов, а также развития ишемии сопредельных участков; 3) центральные разрывы с формированием полости, которая через узкий канал сообщалась с брюшной полостью. По­сле обработки такой раны ушивание полости не­возможно и опасно, поэтому тампонада ее сальни­ком позволяет закончить операцию без стягивания "стенок" полости.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 380 | Нарушение авторских прав