АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков

Компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков яв­ляются самостоятельной и более тяжелой клинической формой переломов тел поясничных позвонков. В отличие от компрессионных клиновидных переломов они всегда сопровождаются повреждением смежных межпоз­вонковых дисков и раздроблением тел позвонков на отдельные фрагмен­ты. По своему существу эти повреждения относятся к стабильным пов­реждениям.

По данным нашей клиники (Е. А. Коваленко, 1967), компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков составляют 14,7% по

Рис. (59. Спондилограммы больного Р., 33 лет (профиль), до (я) и после (б) операции. Хорошо выраженный передний костный блок.

отношению ко всем повреждениям поясничного отдела позвоночника и 19,9% по отношению к компрессионным клиновидным переломам тел по­ясничных позвонков.

Механизм повреждения. Эти повреждения тел позвонков воз­никают при строго определенном — компрессионном механизме насилия, т. е. в тех случаях, когда ломающее насилие действует по вертикали на расположенные по отвесной прямой тела позвонков. Такое расположение тел поясничных позвонков возможно в тех случаях, когда поясничный отдел позвоночника находится в положении умеренного сгибания и свой­ственный этому отделу позвоночника лордоз исчезает. По нашим данным, чаще всего компрессионные оскольчатые переломы локализуются в обла­сти I и III поясничных позвонков. Переломы возникают при падении на выпрямленные ноги или ягодицы при легком сгибании поясничного отде­ла или в том случае, когда на надплечья или спину пострадавшего, нахо­дящегося в положении легкого наклона, обрушиваются значительные тяжести. А. Г. Караванов (1946) описал подобное повреждение I пояснич­ного позвонка у стрелка-радиста при пикировании самолета. Такие пе­реломы возможны и при катапультировании.

Долгое время считалось, что компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков возникают при чрезмерном сгибании позвоноч­ника и только количественные особенности насилия приводят к возник­новению этих повреждений. В 1941 г. Lob впервые выдвинул и обосновал теорию «взрывной» силы диска в происхождении этих повреждений. Он подчеркивал, что взрывная сила диска зависит от высоты межпозвонко­вого диска. Детально механизм возникновения компрессионных осколь-

чатых переломов был изучен Roaf (I960) и в нашей клинике Ё. А. Кова­ленко (1965).

Согласно данным Roaf, при вертикальном воздействии насилия на вы­прямленный по отвесной прямой поясничный отдел позвоночника вначале происходят значительное прогибание и выпячивание в толщу тела кра­ниальной замыкательной пластинки и незначительное выпячивание фиб­розного кольца кпереди без изменения формы пульпозного ядра. Вслед­ствие возникающего при этом повышении внутрипозвоночного давления происходит просачивание крови из тел позвонков в околопозвоночнос пространство, что сопровождается значительным снижением артериаль­ного давления («шоково-адсорбционный» механизм). Последующее дей­ствие насилия создает все более значительное давление на краниальную замыкательную пластинку и в конечном итоге приводит к ее разрыву. В дефект пластинки устремляется пульпозное ядро, которое по законам гидравлического эффекта разрывает тело позвонка на отдельные фрагмен­ты. Как правило, степень компрессии тел позвонков при этом механизме незначительная, так как вся сила воздействия насилия тратится на раз­рыв тела.

В нашей клинике механизм возникновения компрессионных оскольча-тых переломов был изучен в эксперименте Е. А. Коваленко. Сущность эксперимента сводилась к тому, что препарат поясничного отдела позво­ночника, извлеченный у трупов людей, погибших от различных причин в возрасте 22—40 лет, помещали в строго вертикальном положении в станок пневматического молота модели М415А. Препарат позвоночника подвергали воздействию вертикального насилия величиной в 400 кг с вы­соты 52 см. В последующем препараты подвергали тщательному рентгено­логическому и морфологическому исследованию. В части случаев перед воздействием насилия в межпозвонковые диски вводили рентгеноконтра-стное вещество. На основании экспериментальных исследований было ус­тановлено, что, как правило, при таком механизме насилия возникает ком­прессионный оскольчатый перелом тела с повреждением смежных дис­ков. При этом передний костный фрагмент сломанного тела смещается вперед, а задний — кзади, в сторону позвоночного канала. Как правило, возникает полная или, реже, частичная интерпозиция массами разорван­ного межпозвонкового диска между основными фрагментами сломанного позвонка (рис. 70). Это подтвердило наши клинические наблюдения о причинах возникновения болей у пострадавших, у которых при консер­вативном лечении, несмотря на возникновение переднего спонтанного костного блока, сохраняется болевой синдром. Эти исследования подтвер­дили наши клинические данные о причине возникновения «ложных су­ставов» в сломанных телах и нередко наблюдаемые в процессе оператив­ных вмешательств асептические некрозы переднего фрагмента сломанного тела. Были подтверждены также наши клинические наблюдения, показы­вающие, что при компрессионных оскольчатых переломах тел поясничных позвонков даже со значительным смещением переднего фрагмента кпере­ди никогда не происходит поперечного разрыва передней продольной связки, а лишь наступает ее продольное разволокнение.

Таким образом, компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков как по механизму возникновения, так и по морфологическим изменениям представляют собой особое повреждение позвоночника. Осо­бенности этого повреждения состоят в тяжком раздроблении тела позвон­ка на отдельные множественные отломки, среди которых обычно имеется два наиболее крупных — передний и задний. Как правило, происходит

Рис. 70. Сагиттальный распил препарата поясничного отдела позвоночника после экс­периментального воспроизведения компрессионного механизма насилия.

а —• оскольчатый перелом тела с полной интерпозицией; б — с частичной интерпозицией.

разрыв смежных межпозвонковых дисков и интерпозиция вещества пов­режденных дисков между двумя основными фрагментами. Возможность смещения заднего фрагмента в сторону позвоночного канала и значитель­ное кровоизлияние могут явиться причиной возникновения осложнений со стороны спинного мозга. Тяжесть повреждения костного вещества тела позвонка отрицательно сказывается на его регенераторных возможно­стях. Заживление такого перелома длится значительно дольше, чем зажив­ление обычного компрессионного клиновидного перелома тела.

Симптоматология и диагностика. Выяснение обстоятельст­ва травмы и уточнение механизма насилия позволяют заподозрить нали­чие компрессионного оскольчатого перелома тела поясничного позвонка. Основные клинические симптомы сходны с клиническими проявлениями компрессионных клиновидных переломов тел поясничных позвонков. Од­нако интенсивность и тяжесть этих симптомов выражены значительно больше.

Жалобы пострадавшего и данные объективного клинического обследова­ния аналогичны описанным при компрессионных клиновидных переломах тел поясничных позвонков. Общее состояние пострадавших тяжелое, ча­ще можно отметить явления не резко выраженного шока, бледность кож­ных покровов и слизистых. Значительно чаще наблюдаются явления раздражения брюшины, парез кишечника, задержка мочеиспускания. Это

объясняется гораздо большим по объему забрюшинным кровоизлиянием. При этих повреждениях иногда производят эксшюративные ланаротомии в связи с подозрением на повреждение внутренних органов. Типичная по­за пострадавшего — на боку с согнутыми и приведенными к животу бед­рами.

По данным нашей клиники, неврологические симптомы наблюдались у 88,2% пострадавших с компрессионными оскольчатыми переломами. Важ­но отметить, что у пострадавших с компрессионными оскольчатыми пе­реломами тел поясничных корешков, леченными консервативно, почти закономерным являлось усугубление неврологической симптоматики. У некоторых пострадавших, у которых в остром периоде имелись незна­чительные неврологические проявления или они отсутствовали, в отда­ленные сроки появлялись порой тяжелые корешковые или сшшальные расстройства. По данным нашей клиники (Е. А. Коваленко), из 10 боль­ных с компрессионными оскольчатыми переломами тел поясничных по­звонков, у которых при первичном поступлении не отмечалось неврологи­ческой симптоматики, в отдаленные сроки после консервативного лечения выраженная неврологическая симптоматология была выявлена у 9 и только у одного больного она отсутствовала.

Си он д и л о гр а ф и я/ Две типичные проекции обычно дают исчерпы­вающее представление о характере имеющегося повреждения. При этом вырисовывается весьма типичная и своеобразная картина.

Поясничный отдел позвоночника более выпрямлен, чем в норме. Это определяется по четкости межпозвонковых пространств в нижнем пояс­ничном отделе. Это подчеркивает расположение остистых отростков на всех уровнях — они более центрированы по отношению к теням тел по­звонков. Боковые краеобразующие тола сломанного позвонка выходят за боковые контуры тел смежных поясничных позвонков, сломанное тело представляется более широким в поперечнике. Отмечается снижение вы­соты смежных со сломанным телом межпозвонковых пространств. Сни­жения высоты тела позвонка не наблюдается. Оно только кажется менее высоким, чем прилежащие тела за счет увеличения его поперечного диа­метра.

На профильной спопдплограмме обращает на себя внимание увеличе­ние передне-заднего размера сломанного тела позвонка. Его вентральная поверхность выстоит за переднюю краеобразующую тел остальных поз­вонков. Задний контур тела сломанного позвонка смещен кзади — в сто­рону позвоночного канала и в большей или меньшей степени деформиру­ет прямую линию, образующую переднюю стенку позвоночного канала. Краниальная и каудальная замыкательные пластинки тела прерваны, их целостность нарушена. Между передним и задним фрагментами сломан­ного тела видна щель, отображающая на спонднлограмме плоскость пе­релома. Иногда такая щель не видна вследствие несовпадения плоскости перелома с центральным лучом. В этом случае она выявляется зоной просветления неправильной формы с нечеткими контурами. Передний фрагмент тела сломанного позвонка может быть равным половине тела, но не столь редко он составляет одну треть его. Как правило, более мелкие фрагменты сломанного позвонка на спонднлограмме не определяются. На боковой спондилограмме отчетливо видно снижение высоты смежных межпозвонковых пространств. В отдельных случаях можно наблюдать снижение высоты переднего фрагмента.

Такова наиболее типичная рентгенологическая картина компрессион­ных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков.

Консервативное лечение

Сохранность связочного аппарата, в частности передней и задней про­дольных связок, при компрессионных оскольчатых переломах дает право ряду авторов (А. В. Каплаи, 1966, 1967; Holdsworth, 1963) высказаться в пользу консервативного лечения, заключающегося в одномоментном фор­сированном вправлении с последующей иммобилизацией в течение 3—4 месяцев (Holdsworth) —9—12 месяцев (А. В. Каплан).

Методика форсированного одномоментного вправления аналогична опи­санной нами при лечении компрессионных клиновидных переломов.

Длительность ношения корсета диктуется сроками наступления спон­танного переднего костного блока за счет обызвествления передней про­дольной связки.

Наши наблюдения соответствуют данным А. В. Каплана, который счи­тает необходимым продление срока внешней иммобилизации гипсовым корсетом в течение 9—12 месяцев. Даже после такого длительного срока внешней иммобилизации в последующем у этих пострадавших могут на­блюдаться боли, явления функциональной несостоятельности позвоночни­ка. Эти явления проходят только после наступления костного сращения сломанного позвонка со смежными позвонками. Процессы консолидации длятся несколько лет. Поэтому А. В. Каплан считает целесообразным прибегнуть к оперативному лечению, чтобы путем заднего спондилодеза «ускорить процессы анкилозирования» (1956). Несколько позже, в 1967 г., А. В. Каплан высказался более категорично о целесообразности «опера­тивным путем достигнуть раннего анкилозирования соответствующих по­звонков».

Наши наблюдения в течение ряда лет показывают, что консервативное лечение с исходом в спонтанный передний костный блок часто не прино­сит выздоровления пострадавшему (рис. 71). Как показали многочислен­ные находки в процессе оперативных вмешательств по поводу застарелых компрессионных оскольчатых переломов тел позвонков, подтвержденные проведенными в нашей клинике экспериментальными исследованиями, причиной болей и других осложнений даже при наступлении переднего спонтанного костного блока является интерпозиция масс разорванных дисков между фрагментами: сломанного тела. Наличие такой интерпо-зпции приводит к тому, что с телами смежных позвонков оказывается спаянным только передний фрагмент сломанного позвонка. Задний же, наиболее ответственный в функциональном отношении фрагмент оста­ется подвижным. Наличие подвижного фрагмента, а также остатки пов­режденных дисков являются причиной болей и других поздних осложне­ний, на которых мы остановимся подробнее в разделе о лечении застаре­лых повреждений позвоночника. Поэтому неэффективным в этих случаях оказывается и задний спондилодез.

Изложенные причины явились поводом для поисков более эффективного лечения таких повреждений. Мы исходили из того, что для предотвраще­ния неблагоприятных исходов лечения и возникновения поздних ослож­нений следует создать условия для наступления костного блока между задним фрагментом тела сломанного позвонка и телами смежных позвон­ков. Для этого следует обязательно устранить имеющуюся между отлом­ками тела нптерпозпцию, полностью удалить задние отделы поврежден­ных межпозвонковых дисков, восстановить нормальную анатомическую высоту поврежденных передних отделов позвоночника. Это достигается оперативным вмешательством, предложенным и разработанным нами в

Рис. 71. Спондилограммы больного Р., 24 лот (профиль).

™^р™^СГ1?^{РеЛЫЙ КОМП}Р^{СССИОНН}ЫЙ оскольчатый перелом тела III поясничного позвонка-передний спонтанный костный блок; боли; функциональная несостоятельность по­звоночника; компрессионный спинальный синдром; б-тоже спустя 3 года после опе­рации переднего слоидилодеза по типу частичного замещения тела позвонка аутотранс-плантатом; хорошо выраженный передний костный блок; здоров, полный регресс нев­рологической симптоматики.

Рис. 72. Частичное и полное замещение тола сломанного позвонка по Я Л. Цивьяну. Вид сбоку и спереди (схема).

1961 г. в виде ранней первичной частичной резекции тела сломанного По­звонка, удаления двух смежных поврежденных дисков и переднего спон-дилодеза в виде частичного замещения тела позвонка. При необходимости декомпрессии позвоночного канала оперативное вмешательство расширя­ется до субтотальной или тотальной резекции тела сломанного позвонка с последующим полным его замещением (рис. 72).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1269 | Нарушение авторских прав