АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Международная классификация по системе TNM

T – первичная опухоль; N – регионарные лимфоузлы; M – отдаленные метастазы (Мо – нет признаков отдаленных метастазов, М₁ – имеются отдаленные метастазы)

Р – гистопатологическая категория определяется только после операции. (Р₁ – рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку; Р₂ – рак, инфильтрирующий и подслизистый слой; Р₃ – рак, распространяется до субсерозного слоя; Р₄ – рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы).

G – деление по степени клеточной дифференцировки (G₁ – аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток; G₂ - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки; G₃ – анапластическая карцинома).

Клиника. Клиническая картина рака ободочной кишки зависит от локализации опухоли, степени поражения стенки кишки, морфологического строения опухоли, наличия метастазов. Различают 3 группы симптомов: боль, нарушение функции кишечника (диспептические явления, нарушение пассажа по кишечнику, патологические выделения из кишечника – кровь, слизь) и и изменения общего состояния больного; определение опухоли в брюшной полости.

Боль – как начальный признак она наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, что связано с нарушением запирательной функции баугиниевой заслонки, приводящей к маятникообразным перемещением кишечного содержимого из слепой кишки в подвздошную и обратно. Это приводит к спастическим сокращениям кишки и болевому синдрому. Другой причиной боли является воспалительный процесс в опухоли, который распространяется на окружающие ткани. Болевой синдром при раке правой половины ободочной кишки в отличии от левой сопровождается кишечными расстройствами. Боль при раке левой половины ободочной кишки носит схваткообразный характер и сопровождается явлениями кишечной непроходимости.

Нарушения нормальной функции кишечника (диспептические явления, кишечный дискомфорт, нарушения пассажа по кишечнику и патологические выделения из кишки) – диспептические явления или кишечный дискомфорт проявляются чувством тяжести в животе, периодическим вздутием, урчанием, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, что связано с функциональными нарушениями в пораженном опухолью участке ободочной кишки. Рефлекторные явления с пораженного участка кишки, всасывание продуктов распада кишечного содержимого измененной слизистой оболочкой приводит к нарушениям функции всей пищеварительной системы.

Симптомы кишечного дискомфорта характерны для рака правой половины ободочной кишки.

Нарушение пассажа и проходимости по кишечнику проявляются запорами, поносами или их чередованием, вздутием и схваткообразными болями связанными с опухолевой инфильтрацией и присоединяющемуся к ней отеком и воспалительным процессом в стенке кишки, приводящим к сужению просвета, нарушению моторики и застою кишечного содержимого.

Патологические выделения из заднего прохода – кровь, слизь, гной при отхождении газов или с калом. Это характерно для опухоли левой половины ободочной кишки.

Изменение общего состояния – общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость,потеря в весе, лихорадка, анемия. Эти симптомы характерны больше для рака правой половины ободочной кишки.

Клиника рака правой половины ободочной кишки характеризуется в большей степени признаками нарушения общего состояния и диспептическими явлениями, а левой половины – нарушениями пассажа по кишечнику, кишечной непроходимостью и патологическими выделениями.

В зависимости от особенностей клинической картины различают 6 клинических форм рака толстой кишки: энтероколитическая, диспептическая, токсико-анемическая, обтурационная, псевдовоспалительная, опухолевая или атипическая.

1. Энтероколитическая форма – ведущими являются симптомы нарушений функции кишечника (упорные запоры чередующиеся поносами, вздутие, урчание в животе, схваткообразные боли, кровянистые или слизисто-гнойные выделения). Данная форма рака чаще встречается при опухолях левой половины ободочной кишки (40-45%).

2. Диспептическая форма – боль в животе и симптомы кишечного дискомфорта: снижение аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, чувство тяжести в животе (20-25%).

3. Токсико-анемическая форма – характерные признаки общей интоксикации и нарастающей анемии (общая слабость, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, лихорадка). Встречается при раке правой половины ободочной кишки (10-15%).

4. Обтурационная форма – характерны нарушения кишечной непроходимости и схваткообразная боль. Клиническая картина обтурационной непроходимости зависит от полноценности баугиниевой заслонки. При зиянии последней толстокишечное содержимое поступает в тонкую кишку, появляется сильная рвота, что напоминает тонкокишечную непроходимость. Она наблюдается при раке левой половины ободочной кишки.

5. Псевдовоспалительная форма – протекает под маской острого воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, рвота, признаки раздражения брюшины). Наблюдается при раке правой половины ободочной кишки (5-7%).

6. Опухолевая форма – в брюшной полости случайно находят опухоль. При данной форме наблюдаются скудные клинические симптомы (2-3%).

Типичным осложнением рака ободочной кишки является гнойный воспалительный процесс в опухоли и окружающих тканях. Нагноительный процесс характерен для рака правой половины ободочной кишки и нисходящей, т.к. задняя стенка их лишена серозного покрова и соприкасается с забрюшинной клетчаткой. Возникновение нагноительного процесса происходит путем проникновения вирулентной микрофлоры толстой кишки через измененные ткани опухоли и прилежащей стенки кишки, а также по лимфатическим и венозным путям.

Диагностика – анамнез, объективное обследование, ректоромано- и колофиброскопия, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс, а также рентгеновское исследование.

Перед выполнением ректороманоскопии больному производится механическая очистка кишечника в виде очистительной клизмы.

Подготовка больного к колофиброскопии и ирригоскопии осуществляется с помощью фортранса, что позволяет пациенту избежать такой неприятной процедуры, как очистительная клизма и в соблюдении бесшлаковой диеты.

Накануне исследования лучше не обедать и не ужинать. Содержимое каждого пакета фортранса (для полного очищения кишечника приобретается 3-4 пакета) растворить в 1л кипяченой воды комнатной температуры. Накануне исследования в интервале с 15 до 19ч необходимо выпить 3-4л растворенного порошка (за 1ч выпивается 1л раствора). Спустя 1.5-2ч после приема первого литра появится жидкий стул. В день исследования можно принимать только жидкости без газа.

При наличии запоров на протяжении 3-х дней рекомендуется соблюдение бесшлаковой диеты (исключить грубую пищу, содержащей большое количество клетчатки: черный хлеб с отрубями, овощи, фрукты и т.д.). накануне исследования в 17ч больной принимает раствор фортранса или в 12ч 50мл касторового масла. Вечером в 20 и 21ч, а также в день исследования утром (6 и 7ч) ставит очистительные клизмы (всего 4 клизмы). Ужинать не рекомендуется. При наличии вздутия живота за день до исследования во время обеда принимает одну капсулу креона или аналогичного ферментного препарата, улучшающего пищеварение.

Характерными рентгенологическими симптомами рака ободочной кишки являются: центральный или краевой дефект наполнения; атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки и дефект на рельефе; сужение кишки, неровность контуров, отсутствие гаустрации на ограниченном участке; расширение кишки выше и ниже пораженной опухолью сегмента; неполная эвакуация бариевой взвеси из кишки после ее опорожнения, обрыв складок, задержка продвижения бариевой массы у нижнего полюса опухоли при ретроградном заполнении; дополнительная тень на фоне воздуха (Н.У. Шнигер, 1973).

Ультразвуковое исследование – позволяет установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли.

Компьютерная томография – позволяет установить местную распространенность опухолевого процесса и выявить метастазы в регионарные лимфоузлы.

Проба Вебера – реакция на обнаружение скрытой крови в каловых массах. Реактивом является гваяковая смола. В присутствии крови возникает сине – фиолетовое окрашивание.

Анализ крови на раково – эмбриональный антиген (РЭА). РЭА – глюкопротеид, содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях его обнаруживают в плазме эдоровых людей и больных злокачественными новообразованиями. Концентрация РЭА достигает высоких цифр у больных раком ободочной и прямой кишки. Преимущественно при опухолях значительных размеров. Тест полезен для суждения об отсутствии рецидива опухоли у лиц, перенесших радикальное хирургическое вмешательство.

Лечение. В настоящее время нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия – вспомагательные методы. В связи с этим, совершенствование способов хирургического лечения, адекватный выбор объема резекции и методики операции, повышение абластичности и антибластичности хирургических вмешательств являются задачами каждого хирурга.

Успех хирургического лечения в значительной степени определяется подготовкой больного, всех его органов, систем и особенно толстой кишки к обширному и травматическому хирургическому вмешательству. Значение предоперационной подготовки особенно ярко проявляется при сравнении результатов плановых и экстренных операций. Частота послеоперационных осложнений и летальность после экстренных операций составляет 60% и 20%, а после плановых, которым предшествует предоперационная подготовка 10-12% и 2-4%.

Предоперационная подготовка включает в себя коррекцию нарушений функции внутренних органов и подготовку толстого кишечника. Коррекция нарушений функции внутренних органов и обмена веществ, включает в себя лечение сопутствующих заболеваний, а также восстановление нарушенного водно-электролитного равновесия, белкового состава крови, дезинтоксикационные мероприятия. Специальная подготовка толстого кишечника к операции включает в себя освобождение кишечника от его содержимого, путем применения в течение 5 дней очистительных клизм.

Объем резекции толстого кишечника зависит от локализации опухоли. Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, выполняется правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза.

При неосложненном небольшом раке средней трети поперечной ободочной кишки применяется резекция поперечной кишки. Если лимфоузлы поражены объем резекции расширяется: левосторонняя гемиколэктомия или даже субтотальная резекция ободочной кишки.

При расположении опухоли в левой половине ободочной кишки, начиная от дистальной трети поперечной до проксимальной трети сигмовидной кишки, следует выполнять левостороннюю гемиколэктомию с трансверзосигмоидальным анастомозом.

В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке выполняют 4 варианта операций:

1. Опухоль проксимальной трети сигмовидной кишки – выполняется левосторонняя гемиколэктомия с трансверзосигмоидальным анастомозом.

2. Опухоль дистальной трети сигмовидной кишки – дистальная резекция сигмовидной кишки с сигморектальным анастомозом

3. Опухоль средней трети сигмовидной кишки – обструктивная резекция сигмовидной кишки или сигмоидэктомию с десцендоректальным анастомозом

Методики операций при раке ободочной кишки делят на одномоментные, двух- и трехэтапные. Одномоментные операции подразумевают радикальное удаление участка кишки с опухолью и восстановление естественного пассажа кишечного содержимого. При осложнениях опухоли выполняются многоэтапные операции. На первом этапе удаляют злокачественную опухоль без наложения анастомоза. Операцию заканчивают наложением двуствольной (операция Микулича) или одноствольной (операция Гартмана) колостомы.

К формированию на первом этапе только колостомы без удаления опухоли прибегают в исключительных случаях, при значительном местном распространении опухоли или ее абсцедировании с образованием обширного параколического инфильтрата.

Лучевая терапия. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения имеет относительно ограниченное применение. Более перспективно ее применять в сочетании с оперативным вмешательством. Предоперационная лучевая терапия показана больным с местнораспространенными формами рака. Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45-50 Гр.

Химиотерапия. Опухоли толстой кишки малочувствительны к существующим ныне противоопухолевым препаратам. Используют 5-фторуроцил в сочетании с лейковарином. Проводится комплексное лечение: предоперационная лучевая терапия в сочетании с полихимиотерапией (5-фторурацил + лейковарин), радикальная операция и затем не менее 6 курсов полихимиотерапии продолжительностью по 5 дней с интервалами между курсами 30 дней.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав