АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Клинические проявления острых абсцессов и гангрены легкого определяются особенностями течения патологического процесса в каждом конкретном случае

Клинические проявления острых абсцессов и гангрены легкого определяются особенностями течения патологического процесса в каждом конкретном случае.

Как правило, начало болезни острое, в типичных случаях заболевания расценивается как пневмония или респираторная вирусная инфекция. Симптоматика неспецифическая: свойственны сухой кашель, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, озноб, слабость, общее недомогание, одышка при ходьбе. Перкуторно в стадии инфильтрации при достаточном распространении процесса может определяться локальное укорачивание звука, аускультативно - послабление дыхательных шумов, а при значительных размерах инфильтрата - бронхиальное дыхание. Сопутствующий бронхит будет проявляться появлением хрипов различных свойств.

В стадии распада состояние пациентов прогрессивно ухудшается: лихорадка приобретает гектический характер, нарастает слабость, одышка, гиподинамия, проливные поты, возникает неприятный запах изо рта, отмечается потеря аппетита, уменьшения массы тела. Кожа бледная, с серо-зеленоватым оттенком. Характерная тахикардия, глухость сердечных тонов, возможна умеренная гипотония. С началом дренирования полости деструкции через бронх происходит отхождение гнойно-гнилостной мокроты с неприятным запахом, суточное количество которого может достигать 350-500 миллилитров и больше. Мокрота при стоянии расслаивается: верхний слой пенистый, белого цвета, средний - с желтоватым оттенком, нижний - в виде серой массы с содержанием детрита. В первые дни после прорыва в бронх мокрота нередко содержит прожилки крови.

Последующее течение процесса и связанные с ним клинические проявления определяются условиями дренирования гнойника в дыхательные пути. Высвобождение абсцесса в широко-просветный бронх сопровождается одномоментным отхождением большого количества (до 500 мл) мокроты, и при условиях хорошего дренирования сопровождается выраженной позитивной динамикой: улучшением самочувствия, снижения температуры тела, уменьшения проявлений интоксикации (благоприятное течение).

При недостаточной разгрузке гнойных полостей (вследствие малого просвета дренирующего бронха, его периодических закупорок секвестрами, детритом, сопутствующего бронхоспазма), при условии адекватной реактивности организма процесс приобретает затяжное течение с длительным субфебрилитетом, сменой периодов улучшения эпизодами ухудшения состояния с температурными „свечами” и при отсутствии полноценной коррекции заканчивается хронизацией процесса.

В случаях, когда неадекватное дренирование полости деструкции сочетается со сниженной реактивностью организма, процесс приобретает признаки прогрессирующего течнния. Эпизоды снижения температуры тела сменяются ее стойким подъемом с прогрессивным ухудшением состояния больного, которое свидетельствует о распространении зоны некроза, появлении новых очагов деструкции (при гангрене, множественных абсцессах), а в ряде случаев - о массивной секвестрации омертвевшей ткани. Иногда дренирование гнойной полости в бронх может вообще не происходить (инкапсулированный абсцесс) и заболевание будет характеризоваться длительным персистированием описанных проявлений распада некротизированной легочной ткани.

Возникновение на фоне воспалительного инфильтрата гнойной деструкции сопровождается и определенной динамикой физикальных изменений. При ее поверхностном расположении и достаточных размерах перкуторно можно обнаружить наличие полости в легочной ткани. Во время аускультации выслушиваются стойкие, постоянной локализации влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Над хорошо сформированными полостями больших размеров иногда может отмечаться амфорическое дыхание.

Переход заболевания в ІІІ стадию сопровождается постепенным улучшением состояния пациента: нормализуется температура тела, общее самочувствие, сон, аппетит, уменьшается и исчезает кашель, мокрота носит слизистый характер, количество её уменьшается вплоть до прекращения, исчезают гемодинамические расстройства. Физикальные данные не отличаются от обычных.

Если после завершения 7-8 недельного срока наблюдаются периодические эпизоды лихорадки, продолжается кашель с гнойной мокротой, имеются признаки общей интоксикации, следует думать о хронизации абсцесса. Последующему его течению свойственные периоды больше или меньше выраженных обострений. Со временем нарастают проявления хронической гнойной интоксикации и гипоксии: бледность кожи, похудание, акроцианоз, деформация пальцев рук в виде "барабанных палочек", ногтей („часовые стекла”) и тому подобное.

Гангрена легкого служит не только предельным проявлением нагноения легочной локализации, но и одним из самых тяжелых гнойно-септических поражений организма. При общем соответствии описанной картине, ее клиника отличается крайним проявлением признаков.

Состояние пациентов по большей части тяжелое. Температура тела гектичного типа. Резко выражена слабость, адинамия, одышка. Больные истощены. Черты лица заострены, кожа бледно-землистого оттенка. В результате массивной потери белков и их катаболизма пациенты исхудалые, нередко кахектичны, с отеками на ногах. Свойственна тахикардия, гипотония. Неприятный запах изо рта настолько выражен, что утруждает пребывание больных в общей палате. С кашлем выделяется большое количество жидкой грязно-серой или коричневой гнилостной мокроты с детритом, комками некротизированной ткани, прожилками крови. Его отхождение не сопровождается более-менее заметным улучшением состояния. В самых тяжелых случаях возможно нарушение сознания, появление полиорганной недостаточности, токсичного мио- или перикардита, нефрита.

Из-за низкой специфичность клинических проявлений гнойных легочных деструкций они не могут считаться решающими в дифференциальной диагностике, выборе лечебной тактики и контроле над эффективностью терапии. Решение этих заданий нуждается в применении широкого спектра дополнительных диагностических процедур.

Диагностика. Основу диагностики абсцессов и гангрены легких составляет рентгенологический метод (ретгенография, рентгеноскопия, томография, КТ). В первой стадии абсцессы проявляются однородным затемнением, расположенным преимущественно в задних сегментах (II, VI, реже X). Вторая стадия характеризуется появлением просветления на фоне инфильтрата, из которого по мере прорыва гнойника в бронх и его частичного опорожнения, формируется полость округлой формы с горизонтальным уровнем жидкости. Для острого абсцесса характерная картина относительно тонкостенных деструктивных образований с перифокальной инфильтрацией. В их просвете иногда видны секвестры в виде полиморфных затемнений. Окружающая ткань обычно уплотнена на значительном протяжении.

Гангрена легкого рентгенологически проявляется интенсивным затемнением, которое занимает долю или больший участок легкого вплоть до тотального поражения, сливается с диафрагмой, тенью средостения. На его фоне определяются полости (одна или несколько) с неравными контурами, некротическими секвестрами внутри и уровнями жидкости. Границы инфильтрата размытые, четкое контурирование возможно лишь вдоль междолевой борозды.

Рентгенологическая симеотика в третьей стадии зависит от особенностей рубцевания гнойника. В самых благоприятных случаях на месте деструктивного участка остается тонкий линейный рубец, который теряется на фоне усиленного легочного рисунка. В других случаях фиброз бывает массивнее, охватывает сегмент, а после гангрены - и большие участки легкого. Иногда на месте опорожненного абсцесса определяется остаточная, так называемая "сухая" полость - кольцевидное тонкостенное образование без окружающей инфильтрации.

Рентгенологическим изображением хронического абсцесса служит толстостенная полость, с остатками жидкости на дне. Характерным признаком является уплотнение капсулы, а также её неодинаковая в разных участках толщина.

При увеличении лимфоузлов средостения, желез прикорневой локализации с целью уточнения характера процесса и дифференцирования со злокачественными опухолями выполняют КТ или томографию. На томограммах удается выучить структуру корня, проходимость дыхательных путей, обнаружить секвестры, множественные полости.

Изменения в результатах лабораторных исследований крови включают лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом к незрелым формам, лимфоцитопению, анэозинофилию, анемию, ускорение СОЭ. Типична диспротеинемия со снижением содержания альбуминов при гиперальфа- и гаммаглобулинемии, возможна гипопротеинемия. Определяется рост уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, при специальных исследованиях - повышение активности лизосомальных ферментов нейтрофилов (кислой и щелочной фосфатазы), что особенно свойственно гангрене легкие.

Дифференцированной оценке следует поддавать динамику показателей неспецифической и специфической защиты. Снижение титра комплемента, фагоцитарной активности лейкоцитов свидетельствует об истощении механизмов неспецифической резистентности. Анализ состояния специфических защитных реакций часто обнаруживает общую тенденцию к угнетению клеточного и дисбалансу гуморального звена иммунитета. Так, при общей лимфоцитопении наблюдается уменьшение представительства Т-популяции. В то же время отмечается значительное напряжение механизмов гуморального иммунитета с преобладанием явлений аутоагрессии и сенсибилизации, которая проявляется нарастанием титра противолегочных аутологических антител. Содержание иммуноглобулинов основных классов (А, М, G) прямо зависит от типа иммунобиологических реакций, которые часто носят признаки гиперергических. Неблагоприятным проявлением, которое отображает нарушение процессов элиминации, служит повышение титра ЦИК.

Изменения в общем анализе мочи по большей части неспецифические, токсического характера. Возможна умеренная протеинурия, редко - цилиндрурия с появлением клеточных элементов в осадке.

Идентификацию микробных возбудителей проводят путем бактериологического исследования мокроты, бронхиальных лаважных вод, содержимого полостей деструкции, которое дополняют антибиотикограммами. Цитологическое исследование того же материала обнаруживает выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, большое количество эпителия, неклеточных элементов (фибрин, детрит и тому подобное). Количество альвеолярных макрофагов резко уменьшено вплоть до полного их отсутствия.

Эндоскопические процедуры (фибробронхоскопия, бронхоскопия дыхательными аппаратами) служат важным и достоверным методом дифференцирования гнойных заболеваний и рака легкие. При инфекционных деструкциях определяются признаки одного из видов эндобронхита (катарального, гнойного или атрофического).

Спирография, пневмотахометрия, функциональные пробы позволяют установить тип и глубину вентиляционных нарушений, а при наличии показаний к радикальным операциям - предусмотреть их переносимость.

Лечение. Лечение острых гнойно-деструктивных легочных заболеваний в большинстве случаев являет собой сложный комплекс разноплановых терапевтических мероприятий с широким привлечением "малых" хирургических вмешательств и манипуляций, а при наличии соответствующих показаний - своевременно выполненных, радикальных по объему операций.

Консервативная терапия должна обеспечивать решение нескольких задач:

а) полноценную эвакуацию содержимого гнойных полостей;

б) влияние на причинные микроорганизмы;

в) детоксикацию и коррекцию волемических нарушений;

г) возобновление нарушенных функций жизненно важных органов и всех видов обмена веществ;

д) повышение неспецифической сопротивляемости макроорганизма и иммунокорекцию;

е) десенсибилизацию и регуляцию активности воспалительного процесса;

ж) симптоматическое лечение наиболее выраженных проявлений заболевания;

з) устранение осложнений.

В большинстве случаев исходы консервативного лечения абсцессов и гангрены легких определяются условиями дренирования деструктивных полостей. Эвакуация их содержимого возможна двумя путями: естественным через дыхательные пути и перкутанным (трансторакальным).

Создание оптимальных условий для естественного оттока гнойно-некротических масс заключается в восстановлении дренажной функции бронхов. С этой целью используют фибробронхоскопические санационные лаважи, повторные аспирации мокроты через назобронхиальный катетер, инстилляции растворов ферментов, антисептиков, бронхо- и муколитиков в эндотрахеальный микроирригатор и аэрозольные ингаляции с этими средствами. Полезным оказывается и постуральный дренаж.

Перкутанная элиминация содержимого гнойных полостей реализовывается внешним дренированием или пункциями абсцесса. Условиями для безопасного выполнения манипуляций служит периферическое расположение гнойника, точное установление его локализации при полипозиционном рентгеноскопическом исследовании или КТ, а также наличие срастаний между листками плевры в его проекции.

Чрескожное дренирование легочных деструкций осуществляется по большей части широко-просветной трубкой путем закрытой торакоабсцессостомии по Мональди. Вмешательство иногда дополняют торакоабсцессоскопией с ревизией гнойных полостей и подконтрольным удалением некротических секвестров. В дальнейшем дренаж используют для санации гнойников растворами противомикробных средств. Описанный способ дает выраженный позитивный эффект даже при таких тяжелых формах легочных деструкций, как гигантские абсцессы, а также гангрены. При острых гнойных абсцессах небольших (менее 4-5 см) размеров, отсутствие секвестрации может оказаться достаточной их катетеризация по проводнику по Сельдингеру или повторные пункции.

Противомикробная терапия составляет один из ключевых моментов в комплексе лечебных мероприятий при абсцессе и гангрене легких. Правильный выбор антибиотиков - это непростая задача, учитывая полиэтиологичность заболеваний, исключительную стойкость возбудителей к противомикробным факторам, необходимость избежания препаратов, которые применялись на предыдущих этапах.

В настоящее время предпочтение отдается дескалационной антибиотикотерапии. До получения результатов бактериологического исследования назначают антибиотики широкого спектра, которые действуют бактерицидно на основные группы возможных возбудителей.

Среди препаратов пенициллиновой группы назначают амино- (ампициллин, амоксициллин, бакампициллин) и ацилуреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин, апалциллин). Суточная доза пенициллинов составляет 3-12 граммов. Целесообразно применять лекарственные формы, в состав которых входят ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Указанные препараты целесообразно совмещать с метронидазолом или орнидазолом (1-2 грамм/сутки), учитывая активность последних в отношении анаэробов.

Хорошие результаты дает использование цефалоспоринов второго (цефуроксим, цефметазол, цефотиам, цефамандол, цефокситин, цефотетан, латамоксеф), третьего (цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефменоксин, цефтазидим, цефоперазон) и четвертого (цефпиром, цифепим) поколений в дозах 2-4 грамм/сутки, также в комбинации с метронидазолом или орнидазолом.

Широким спектром обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), суточная доза которых составляет 2-4 грамм/сутки. Препараты можно использовать в виде монотерапии.

При назначении фторхинолонов - обычно до 1000 мг/сутки - следует иметь в виду, что при хорошей эффективности относительно большинства аэробов, они недостаточно действуют на анаэробную флору. В связи с этим целесообразно совмещать их с производными метронидазола (орнидазола), или клиндамицином (до 1,8 грамма/сутки). Предпочтительны препараты III (левофлоксацин, спарфлоксацин) и IV (моксифлоксацин, гатифлоксацин) поколений.

Последующая коррекция противомикробного лечения происходит после идентификации возбудителя с учетом результатов антибиотикограммы.

После нормализации температуры тела и лабораторных показателей, снижения уровня интоксикации (обычно через 7-14 суток) внутривенное введение антибиотиков меняют на пероральное.

С целью предотвращения развития локальных или системных микозов, дисбактериоза назначают противогрибковые препараты разных групп: нистатин, леворин, амфотерицин В, флуконазол, флуцитозин, а также – пробиотики.

Для местного использования в гнойных полостях использую антисептики: окислители (йодофоры, перманганат калия), детергенты (хлоргексидин, декаметоксин, мирамистин), нитрафурановые производные (фурациллин, фурагин). Очищению гнойных полостей и дыхательных путей от гнойно-некротических масс при местном введении способствуют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Детоксикационная терапия предусматривает внутривенное введение низкомолекулярных декстранов, солевых растворов, глюкозы, белковых сред, производных многоатомных спиртов. Объем инфузий определяется степенью гнойной интоксикации, наличием легочной гипертензии и признаков перегрузки миокарда. Простыми, но надежными критериями служат величины ЦВД, почасового диуреза, частота сердечных сокращений. При отсутствии артериальной гипотонии целесообразно использование форсированного диуреза. Выраженный, однако непродолжительный эффект обеспечивают экстракорпоральные методы детоксикации (плазмафорез, лимфосорбция), потому их приложение наиболее оправдано для подготовки пациентов к радикальным операциям в показанных случаях.

Коррекция нарушений со стороны жизненно важных органов и систем, нарушений гомеостаза проводится согласно общепринятых схем. Особенное внимание следует обращать на устранение гипоксии путем оксигенотерапии и гипербарической оксигенации.

Иммунокоригирующие мероприятия у больных с абсцессами и гангреной легких следует проводить под контролем развернутой иммунограммы. Если постановка иммунных проб в стационаре не налажена, можно ориентироваться на лейкограмму (лейко- и лимфоцитопения свидетельствуют об угнетении защитных сил организма). Нужно иметь в виду склонность острых легочных деструкций к гиперергическому типу воспалительных реакций, поэтому иммуностимуляции подлежат преимущественно пациенты с вторичным иммунодефицитом, тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, кахексия, недостаточность кровообращения), преклонных лет, с длительным торпидным течением, хронизацией нагноения.

Поскольку легочные деструкции часто сопровождаются избыточной активацией нейтрофильных протеаз, аутологической агрессией, показано введение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак до 150 мг, нимесулід, пирроксикам, ибупрофен), а также ингибиторов протеаз (контрикал, трасипол, гордокс). Показаны также антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамины Е, А).

Лечение осложненных форм легочных деструкций имеет свои особенности. При возникновении кровохарканий и легочных кровотечений больным назначают коечный режим в положении ортопное, оксигенотерапию, при избыточном кашле - противокашлевые средства (кодеин). Гемостатическая терапия предусматривает назначение свежезамороженной плазмы, дицинона, викасола, повторные (3-4 раз в сутки) дробные инфузии транексамовой или аминокапроновой кислоты. Интенсивные геморрагии, сопровождающиеся снижением содержания эритроцитов и гемоглобина, требуют гемозаместительной терапии и возобновления ОЦК (вливание белковых растворов, декстранов, эритроцитарной массы, солевых сред, гелофузина, препаратов гидроксиэтиленкрахмала), а также санации дыхательных путей для предупреждения аспирации и асфиксии. Профузные кровотечения, а также повторные геморрагии, резистентные к консервативным мероприятиям, требуют оперативного лечения.

Оперативное лечение абсцессов и гангрены легких предусматривает выполнение радикальных и паллиативных вмешательств. Радикальные резекции обеспечивают одномоментное удаление гнойного очага и признаются операциями выбора при данной патологии.

Показаниями к оперативному лечению абсцессов легких служат:

- профузные (III степени), а также повторные легочные кровотечения (I-II сиепени) при бесперспективности или неэффективности их консервативной остановки;

- хронические абсцессы;

- прогрессирорвание гнойного процесса на фоне интенсивной терапии с привлечением приемов "малой" хирургии;

Даже при наличии перечисленных показов от радикальных вмешательств следует воздержаться при дыхательной недостаточности ІІІ ст., двустороннем поражении легких, стойкой сердечной декомпенсации, параличах, сопутствующих неоперабельных злокачественных опухолях, заболеваниях крови с повышенной кровоточивостью.

Объем операций в значительной степени определяется размерами деструкции и зоны перифокальной инфильтрации. При абсцессах, как правило, выполняют лобэктомии, полисегментарные резекции. Наличие гнойных плевральных осложнений требует сочетания таких вмешательств с декортикацией оставленной части легкого и плеврэктомией. Пациентов с хроническими абсцессами целесообразно оперировать после ликвидации обострения и максимального уменьшения явлений гнойной интоксикации и устранения гнойного эндобронхита. Это дает возможность привести к минимуму опасность послеоперационных осложнений.

Паллиативные вмешательства (пнавмоабсцесотомии) используются нечасто. Существенными недостатками этих интервенций считаются формирования широких хронических бронхоплеврокожных свищей, опасность аррозивнных кровотечений и тяжелых нагноений в мягких тканях грудной стенки.

Лечение гангрены легких при общем соответствии основным положением, описанных для абсцесса, имеет некоторые особенности. Введение противомикробных препаратов осуществляется в центральную вену, при возможности - в легочную артерию. Эти способы совмещаются с интрапульмональным применением препаратов. Если гангренозной процесс сопровождается формированием четко дифференцированных полостей деструкции, необходимо обеспечить их чрескожное опорожнение путем наружного дренирорвания. Объем и состав инфузионной и медикаментозной терапии определяется выраженностью гнойной интоксикации, а также характером и глубиной полиорганных дисфункций и требует максимальной мобилизации средств и усилий. Активная санация проводится всеми доступными средствами.

Стабилизация процесса на фоне активного консервативного лечения позволяет и в дальнейшем придерживаться неоперативной тактики до выздоровления пациента или достижения оптимальных условий для хирургического вмешательства (при хронизации заболевания). Вместе с тем, бурное прогрессирование гангрены в течение первых 4-7 суток, не смотря на адекватные лечебные мероприятия, возникновения массивных легочных кровотечений требуют безотлагательного проведения радикальных операций. Чаще всего выполняют пульмонэктомии. Применения лобэктомий оправдано при полной уверенности в нераспространении процесса за пределы доли. Если необходимость в операции возникает у пациентов с гнойными плевральными осложнениями гангрены легкие, то резекции дополняют декортикацией оставленных отделов, а при тотальном поражении органа с плевральным нагноением показана плевропульмонэктомия.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 289 | Нарушение авторских прав