|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція)
(міждисциплінарна інтеграція)
| Дисципліни
| Знати
| Вміти
| | Попередні дисципліни:
Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія
| Анатомію серця і коронарних судин, особливості будови клапанів серця в нормі і при набутих ураженнях (абсцесс серця, інфекційний ендокардит, кальцинуюча хвороба клапанів серця, зрощення клапанних стулок по комісурах при ревматизмі), формування постінфактної аневризми серця, анатомогемодинамічні фактори формування аневризми аорти (вроджена двостулковість і інші стенозуючі ураження аортального клапана, міксоматоз і кистозна дегенерація аорти, атеросклероз, травма), основні функції серця і аорти, основні клінічні, лабораторні та ренгенологічні симптоми захворювань серця і аорти
| Визначити топографіч-ну анатомію серця і грудної аорти; фізіологічні та патофізіологічні про-цеси в цих органах, клінічні та рентгеноло-гічні симптоми захво-рювань серця.
| | Наступні дисципліни:
Госпітальна хірургія, анестезіологія,клінічна фармакологія
| Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики заворювань серця, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз.
| Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблем захворювань серця і аорти, вибору оптимальних способів їх лікування та адекватних методів знеболення при операції на серці і аорті
| | Внутрішньопредметна інтеграція
| Питому частку захворювань серця в структурі хірур-гічних захворювань, зв’язок да-ної патології з іншими хірур-гічними захворюваннями орга-нів грудної порожнини. Резу-льтати та наслідки їх лікування, методи профілактики.
| Оцінювати ефективність результатів лікування хірургічних захворювань серця, використовувати методи профілактики.
|
5.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
5.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Термін
| Визначення
| | Набута вада серця
| Ураження клапанного апарату серця, що веде до його звуження або втрати замикаючої функції
| | Кардіологічний огляд
| Огляд обличчя хворого на наявність ціанозу та задишки, пальпація і аускультація серця з диференціацією систолічного і діастолічного шумів, пульсу на променевій артерії і шиї, визначення артеріального тиску
| | Ішемічна хвороба серця
| Визначення стенокардитичного болю, задишки, артеріальної гіпертензії і діабету, характерних змін ЕКГ і селективної коронарографії
|
5.2.Теоритичні питання до заняття:
1.Анатомічна будова серця.
2.Скільки судин кровопостачають серце
3.Назвіть відділи серця.
4.Назвіть камери серця.
5.Назвіть клапани серця
6.Назвіть шляхи притоку до серця і відтоку
7.Що таке стеноз клапана серця?
8.Що таке недостатність клапана серця?
9.Що таке аневризма серця?
10.Назовіть стадії розвитку вад серця.
11.Назовіть хірургічні стадії розвитку вад серця
12.Що таке митральний стеноз?
13.Що таке митральна недостатність?
14.Що таке аортальний стеноз?
15.Що таке аортальна недостатність?
16.Що таке комбінована вада?
17.Що таке митральна косісуротомія?
18.Що таке протезування клапана?
19.Як розвивається легенева гіпертензія при митрального клапана?
20.Що таке митралізація аортальної вади?
21.На яких стадіях митрального стенозу хворому загрожує набряк легень?
22.Що таке стенокардія?
23.Чим небезпечна ішемічна хвороба серця?
24.Що таке селективна коронарографія?
25.Що таке аортокоронарне шунтування і чим воно відрізняється від мамарокоронарного шунтування?
26.Що таке стабілізуючий пристрій при виконанні АКШ?
27.Що таке аневризма аорти?
28.Що таке штучний кровообіг?
29.Що таке мембранний оксигенатор?
30.Що таке кадіоплегія?
31.У яких випадках застосовується штучний водій серця?
32.Коли виконують пункцію плевральної порожнини?
33.Коли виконують пункцію перикарда?
34.Що таке перикардектомія?
35.Що таке зондування серця?
36. Що таке транскатетерна балонна дилатація?.
37.Що таке стентування коронарних артерій?
38.Чим небезпечна миготлива аритмія?
5.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1.Зібрати анамнез у хворого з запхворюванням серця.
2.Провести огляд обличчя, шиї, грудної клітини і нижніх кінцівок.
3.Обстежити серце і судини шляхом пальпації і аускультації.
4.Провести вимірювання артеріального тиску і частоти пульсу.
5.Провести аналіз електрокардіограми.
6.Провести аналіз рентгенівського знімка грудей.
7. Вивчити дані зондування серця.
8. Визначити покази до хірургічного лікування набутої вади серця шляхом протезування клапана.
9.Визначити покази до проведення селективної коронарографії.
10.Визначити покази до стентування коронарних артерій.
11.Визначити покази до АКШ.
12.Визначити покази до резекції аневризми аорти.
13.Визначити покази до резекції міксоми лівого передсердя.
14.Ознайомитись з оснащенням кардіохірургічної операційної оперативних втручаннях.
15.Спостерігати за ходом операції на серці з штучним кровообігом (на куполі).
16.Принципи вибору між корекцією хвороби серця за закритим методом і на відкритому серці.
17.Методи оперативного лікування ІХС.
18.Що таке антикоагуляція?
19.Чим відрізняється пряма антикоагуляція від непрямої?
20.Як запобігти тромбоутворенню після протезування клапанів серця?.
21.Визначити стадію розвитку набутої вади серця.
22.Визначити непрямі докази недостатності трикуспідального клапана.
23.Діагностувати миготливу аритміюфізикальними методами.
24.Діагностувати кровотечу у ранньому післяопераційному періоді.
25.Об’єм інтраопераційного моніторування при кардіохірургічних втручаннях.
26.Здійснювати догляд за дренажами.
27.Промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати.
28.Видаляти дренажі.
29.Знімати шви.
30.Виконувати постановку очищуючих клізм.
31.Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів.
32.Здійснювати катетеризацію сечового міхура.
33.Оформити історію хвороби.
34.Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень.
35.Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом.
5.4.Зміст теми:
Граф логічної структури теми.
5.5.Митральний стеноз
| Визначення
| Митральний стеноз це набута вада серця, що обумовлена прогресуючим звуженням отвору лівого атріовентрикулярного клапана і супроводжується підвищеним тиском у лівому передсерді
| | Епідеміологія
| Розповюдженість: За останні 10 років частота митрального стенозу значно знизилась завдяки ефективній профілактиці і лікуванню ревматизму
| | Етіопатогенез
| В основі виникнення митрального стенозу лежить ураження цього клапана ревматизмом, внаслідок чого відбувається поступове прогресуюче зростання стулок митрального клапана між собою, що порушує перехід крові з лівого передсердя в лівий шлуночок в період діастоли. Тиск у ЛП і легеневих венах підвищується, формується легенева гіпертензія з порушенням газообміну, а це проявляється задишкою і ціанозом.
| | Класифікація
|
Виділяють 5 клінічних стадій митрального стенозу:
-І-без суттєвих клінічних проявів на протязі багатьох років після захворювання на ревматизм, при аускультації буває підсилений перший тон на верхівці серця
-ІІ –задишка при фізичному навантаженні, можливі епізоди набряку легень, при аускультації - діастолічний шум на верхівці з посиленням першого тону і акцент другого тону на легеневій артерії;
ІІІ – задишка і ціаноз, збільшення печінки, набряки на ногах, аускультативно – те ж саме і систолічний шум трикуспідальної недостатності над мечевидним відростком, помітне збільшення розмірів серця, тимчасово зникають набряки легень;
ІV –.з’являється миготлива аритмія (фібриляція передсердь) і посилюються набряки тіла, можуть відновитися набряки легень, серце значно збільшується;
V – незворотньої декомпенсації кровообігу з анасаркою, асцитом, поліорганною недостатністю, вираженою кардіомегалією
4.Ускладнення:
-порушення кровообігу у малому колі (задишка, ціаноз, набряк легень, кровохаркання);
-порушення кровообігу у великому колі (набряки, збільшення печінки, анасарка, асцит, порушення функції багатьох органів і систем);
-системні тромбоемболії при миготливій аритмії (в судини мозку, ниркові артерії, здуховинні і стегнові артерії)
| | Клініка
| Основні клінічні симптоми митрального стенозу залежать від стадії розвитку вади, але на перше місце завжди виходить задишка. При аускультації характерним є діастолічний шум на верхівці серця.
| | Діагностика
| -Скарги хворого, анамнез захворювання,
-Загальний вигляд хворого (facies mitrales),
-Аускультація- діастолічний шум на верхівці серця,
- Електрокардіограма – гіпертрофія правого шлуночка
-Ехокардіограма – зменшення площі митрального отвору (у нормі 4-8 кв см), підвищення тиску у лівому передсерді (у нормі 5-10 мм рт ст), трансмитральний градієнт діастолічного тиску (у нормі до 3 мм рт ст)
| | Диференційна
діагностика
| Диференційну діагностику необхідно проводити з аортальною недостатністю, міксомою лівого передсердя, при яких також буває діастолічний шум
| | Лікувальна
тактика
| Залежить від стадії хвороби:
-у першій стадії хірургічне лікування не потрібне;
-у другій стадії митральна комісуротомія показана лише у випадках загрози набряку легень;
-у третій стадії показана митральна комісуротомія;
-у четвертій стадії показана митральна комісуротомія, але у випадках тромбозу лівого передсердя і при значному кальцинозу клапана операцію виконують в умовах штучного кровообігу і при неможливості відновлення функції клапана його замінюють протезом;
-у п’ятій стадії операція недоцільна через поліорганну дисфункцію незворотного характеру
-кріодеструкція -дія на гемороїдальні вузли рідким азотом→
|
5.6.Мітральна недостатність
| Визначення
| Недостатність митрального клапана це утрата замикаючої функції клапана внаслідок ураження стулок, хорд і папілярних м’язів з появою регургітації крові в ліве передсердя при систолі шлуночка
| | Епідеміологія
| Складаю біля половини набутих вад серця
| | Етіопатогенез
| Причин ураження митрального клапана може бути декілька: ревматизм, інфекційний ендокардит, незапальні захворювання вірусного і обмінного походження, прогресуючий вроджений пролапс стулок.
Внаслідок деформації стулок утворюється регургітація крові у ліве передсердя, що веде до збільшення його об’єму і підвищення тиску в передсерді і легеневих венах. Далі, як і при митральному стенозі вражаються судини легень і формується легенева гіпертензія, яка частково розвантажується через недостатність трикуспидального клапана.Гіпертензія в системних венах призводить до розвитку периферичних набряків.
| | Класифікація
| Як і при митральному стенозі виділяють 5 стадій клінічного перебігу
| | Клініка
| Основні клінічні симптоми: задишка і зниження толерантності до фізичного навантаження, периферичні набряки у третій стадії і миготлива аритмія – у четвертій. У п’ятій стадії – поліорганна недостатність, асцит і анасарка.
| | Діагностика
| -Скарги хворого, анамнез захворювання.
-Загальний огляд хворого: задишка, facies mitrales.
-Кардіологічний огляд: посилений поштовх на верхівці серця, при аускультації - інтенсивний систолічний шум на верхівці і акцент II тону на легеневій артерії, в третій стадії - набряки на ногах і збільшення печінки, в четвертій – миготлива аритмія. Рентгенологічно – збільшення серця, на ЕКГ – гіпертрофія лівого шлуночка, на ультразвуковому дослідженні – струмінь регургітації в ліве передсердя. признаки застою в малому колі кровообігу. Через регургітацію тромби у лівому передсерді не утворюються.
| | Диференційна
діагностика
| Диференційну діагностику необхідно проводити з аортальним стенозом, при якому систолічний шум локалізується на аорті.
| | Лікувальна
тактика
| Залежить від стадії клінічного перебігу.
Хірургічне лікування показане III-IV стадіях митральної недостатності – протезування клапана в умовах штучного кровообігу, під загальним знеболенням.
|
5.7.Аортальний стеноз
| Визначення
| Стеноз аортального клапана- це звуження його отвору, яке створює перешкоду на шляху крові з ЛШ в Ао
| | Епідеміологія
| В структурі набутих захворювань складає біля 15%.
| | Етіопатогенез
| Вроджені дисплазії аортального клапана, ревматизм і кальцинуюча хвороба клапанів серця
| | Класифікація
| Незначний – ГСТ до 59 мм рт ст
Помірний – ГСТ 60 –99 мм рт ст
Важкий – ГСТ 100 і більше мм рт ст
| .
| | Клініка
| Задишка, стенокардія, обмороки, грубий СШ на аорті
| | Діагностика
| Систолічний шум на аорті, що проводиться на судини шиї, гіпертрофія лівого шлуночка на ЕКГ, звуження АК на Ехо КГ, ГСТ між лівим шлуночком і аортою
| | Диференційна
діагностика
| Відрізняти від митральної недостатності
| | Лікувальна
тактика
| Помірний і важкий АС потребує хірургічного лікування:
А) Катетерна процедура – балонна дилатація
Б) Аортальна вальвулопластика в умовах штучного кровообігу
В) Протезування аортального клапана
|
5.9.Аортальна недостатність
| Визначення
| Недостатність аортального клапана –це втрата його замикаючої функції внаслідок патологічної деформації стулок
| | Етіопатогенез
| Інфекційний ендокардит, ревматизм, кальцинуюча хвороба клапанів серця, вроджені дисплазії
| | Класифікація
| Помірна АН, 1+, регургітація до 400 мл/хв
Середня АН, 2+, регургітація до 800 мл/хв
Важка АН, 3+, регургітація >800 мл/хв
| | Клініка
| Задишка, симптом Мюсе, розширення пульсового тиску за рахунок зменшення діастолічного, діастолічний шум на аорті (систолічний також є), ГЛШ на ЕКГ, регургітація з аорти в ЛШ і збільшення кінцеводіастолічного об’єму при ультразвуковому дослідженні
| | Діагностика
| Зниження діастолічного тиску, діастолічний шум на аорті, дані Ехо КГ
| | Диференційна
діагностика
| Відрізняти від митрального стенозу
| | Лікувальна
тактика
| ПАК (протезування аортального клапана)
|
5.10.Ішемічна хвороба серця
| Визначення
| ІХС це недостатність кровопостачання серця, внаслідок чого виникає стенокардія і гинуть кардіоміоцити
| | Етіопатогенез
| Причиною захворювання є, в більшості випадків, атеросклероз коронарних артерій з утворенням бляшок. В цьому процесі може приймати участь інфекція (хламидії, герпес-віруси та ін.). Бляшки зростають у об’ємі і обтурують просвіт судини. При звуженні >50% просвіту виникає загроза інфаркту міокарда. До склеротичного процесу може додаватись вазоспастичний компонент. Розвиток ІХС прискорюють гіпертонічна хвороба,. діабет, куріння, порушення ліпідного обміну.
| | Класифікація
| ІХС перебігає як хронічне захворювання у людей зрілого віку (стенокардія сокою і напруження), але може загострюватись (нестабільна стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда)
| | Клініка
| На початкових стадіях захворювання пацієнти відзначають напади стенокардії різної тривалості і інтенсивності, які легко знімаються ліками, особливо нітропрепаратами. Поступово стенокардія посилюється, а дозу нітропрепаратів приходиться збільшувати, працездатність і якість життя хворого знижуються. Будь-який стрес може спровокувати гострий інфаркт міокарду і важкі порушення серцевого ритму
| | Діагностика
| Характерні болі в ділянці серця, часто з ірадіацією в ліве плече і руку або живіт (грудна жаба, стенокардія), задишка, зниження толерантності до фізичних навантажень. На ЕКГ характерні зміни у вигляді депресії або елевації сегмента ST, шлуночкова екстрасистолія. Показана коронарографія. При селективній коронарографії по Джадкінсу виявляють стенози коронарних артерій, а у хворих з інфарктом міокарду в анамнезі – аневризму лівого шлуночка
| | Диференційна
діагностика
| Слід мати на увазі кардіалгії різного походження
| | Лікувальна
тактика
| При легкому контролі приступів стенокардії препаратами нітрогліцерину можливе консервативне лікування.
При важкій стенокардії, нестабільній стенокардії, після перенесеного інфаркту міокарда, при наявності важких порушень серцевого ритму показана селективна коронарографія. Якщо виявляються окрему стенози >50% просвіту, то їх можна розширити транскатетерною балонною дилатацією і стентувати. У випадку множинних уражень коронарних артерій на різних рівнях краще виконати операцію аортокоронарного шунтування, а у хворих з перенесеним інфарктом міокарду і аневризмою лівого шлуночка операцію доповнюють резекцією аневризми.
|
Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1.Що таке стенокардія?
А-задишка
В-коронарні болі
С-порушена толерантність до фізичного навантаження
D-інфаркт міокарда
[В]
2.Як можна корегувати коронарний стеноз?
А-нітрогліцерином
В-балоною дилатацією
С-стентуванням
D-шунтуванням
[С,D]
3.Головний гемодинамічний прояв митральної недостатності:
А-підвищення тиску в лівому передсерді
В-легенева гіпертензія
С-трикуспідальна недостатність
D-регургітація
[D]
4.Яку операцію слід виконати при недостатності митрального клапана?
А-аортокоронарне шунтування
В-митральну комісуротомію
С-протезування клапана
D-балонну дилатацію
[С]
5. Які причини ішемічної хвороби серця?
А-інфекційний коронарит
В-порушення ліпідного обміну
С-атеросклероз
D-діабет
[А,В,С,D]
6. Шум митральної недостатності:
А-систолічний на верхівці серця
В-систолічний над мечевидним відростком
С-діастолічній на верхівці серця
D-діастолічний на аорті
[A]
7.Коли з’являється асцит при митральних вадах серця?
А-у другій стадії
В-у третій стадії
С-у четвертій стадії
D-у п’ятій стадії
[D]
8.Як лікувати хворого з множинними cтенозами коронарних артерій <50% просвіту?
А-балонною дилатацією
В-стентуванням
С-медикаментозно
D-аортокоронарним шунтуванням
[С]
9.Коли показане аортокоронарне шунтування?
А-при ураженні однієї коронарної артерії >50% просвіту
В-при множинному ураженні <50% просвіту
С-при множинному ураженні >50% просвіту
D-при стенокардії
[А,С,]
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1.У відділення хірургії коронарної недостатності поступив хворий 55 років зі скаргами на сильні болі в області серця, які не знімаються нітрогліцерином на протязі 2 годин. Встановіть попередній діагноз:
А- стенокардія
В-гострий інфаркт міокарда
С-аортальний стеноз
D-міжреберна невралгія
[В]
2.У відділення набутих вад серця поступив хворий 56 років зі скаргами на часті болі в області серця; вислуховується грубий систолічний шум в точці Боткіна. Ваш попередній діагноз?
А- митральна недостатність
В-ішемічна хвороба серця
С-аортальний стеноз
D-інфаркт міокарда
[С]
3.Хворий 42 років з недостатністю митрального клапана і значним кальцинозом стулок. Яку операцію можете порекомендувати?
А- аортокоронарне шунтування
В-митральну комісуротомію
С-протезування митрального клапана
D-пластику митрального клапана
[С]
4.Хворий 64 років скаржиться на біль в ділянці серця, часті напади стенокардії переважно під час фізичного навантаження. Застосування коронаролітиків призводить до покращання стану хворого. За результатами ЕКГ встановлені виражені ішемічні зміни стінки лівого шлуночка.
Визначте необхідний обсяг додаткових методів обстеження хворого, діагноз захворювання та найбільш доцільну лікувальну тактику.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 463 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|
