АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Подход к больным с острым инсультом

Организационные вопросы.

Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как

это только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала

его лечения. Сроки госпитализации в первые 1-3 часа после начала заболевания оптимальны,

хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Оптимальной является

госпитализация больных в многопрофильный стационар с современной диагностической

аппаратурой, включающей КТ или МР-томографы и ангиографию, где также имеются

ангионеврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со

специально выделенным блоком (койками) и подготовленным персоналом для ведения этих

больных. Непременным условием является также наличие в стационаре нейрохирургического

отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети больных нуждаются в консультации

или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно

улучшает исходы острых нарушений мозгового кровообращения и эффективность последующей

реабилитации.

Измененный уровень бодрствования (от оглушения до комы), нарастающая симптоматика,

свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, а также выраженные

нарушения жизненно важных функций требуют госпитализации больного в отделение реанимации

и интенсивной терапии (ОРИТ). Целесообразно нахождение в этих же отделениях и инсультных

больных с тяжелыми нарушениями гомеостаза, декомпенсированной сердечно-легочной, почечной

и эндокринной патологией.

Неотложные мероприятия при поступлении.

Осмотр больного при поступлении в приемный покой следует начать с оценки адекватности

оксигенации, уровня артериального давления, наличия или отсутствия судорог. Обеспечение

оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением

дыхательных путей, а при показаниях и переводом больного на ИВЛ. Показаниями для начала

ИВЛ являются: РаО2 - 55 мм рт.ст. и ниже, ЖЕЛ - менее 12 мл/кг массы тела, а также клинические

критерии - тахипноэ 35-40 в минуту, нарастающий цианоз, артериальная дистония. Артериального

давления не принято снижать, если оно не превышает 180-190 мм рт.ст. для систолического и 100-

110 мм рт.ст. для диастолического давления, так как при инсульте нарушается ауторегуляция

мозгового кровотока и церебральное перфузионное давление часто прямо зависит от уровня

системного артериального давления. Гипотензивная терапия проводится с осторожностью

малыми дозами бета-адреноблокаторов (обзидан, атенолол и др.) или блокаторами

ангиотензинпревращающего фермента (ренитек и др.), не вызывающими существенных

изменений в ауторегуляции мозгового кровотока. При этом АД снижают примерно на 15-20 проц.

от исходных величин.

При корково-подкорковых очагах и прорыве крови в желудочковую систему нередко

наблюдаются приступы судорог. Купирование их также необходимо еще до начала

неврологического осмотра, так как они тяжело истощают нейроны мозга. С этой целью

используется реланиум, вводимый внутривенно. В тяжелых случаях применяется тиопентал

натрия. Далее у таких больных необходимо сразу же начать профилактический прием длительно

действующих антиконвульсантов (финлепсин и др.).

Неврологический осмотр больного при поступлении должен быть кратким и включает в себя

оценку уровня бодрствования (шкала комы Глазго), состояние зрачков и глазодвигательных

нервов, двигательной, а если возможно, и чувствительной сферы, речи. Сразу же после осмотра

проводится КТ головного мозга. В связи с тем, что определение характера инсульта часто имеет

решающее значение для дальнейшего дифференцированного лечения, включая оперативное,

больных с ОНМК рекомендуется госпитализировать в клиники, обладающие необходимой

диагностической аппаратурой.

После проведения КТ выполняется необходимый минимум диагностических тестов: ЭКГ,

уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы (К, Na и др.), газы крови, осмолярность, уровень

гематокрита, фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень

мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, рентгенография

органов грудной клетки.

При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценки его объема и локализации

совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного

вмешательства. При ишемических инсультах рекомендуется проведение панартериографии

магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражения мозга (при подозрении

на закупорку сосуда). Выявление окклюзии артерий, кровоснабжающих мозг, требует решения

вопрос о тромболитической терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном

пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях

следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации, размеров

аневризмы и решения вопроса об операции. В сомнительных случаях может быть выполнена

люмбальная пункция. Оптимальным является выполнение всех указанных мероприятий сразу же в

приемном покое и рентгеновском отделении клиники.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 389 | Нарушение авторских прав