АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИНСУЛЬТ

Нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся кровоизлиянием в мозг, называется инсультом. Инсульт делят на геморрагический (кровоизлияние в вещество и под оболочки мозга) и ишемический (инфаркт мозга). Тяжесть инсульта зависит от объема повреждений, причиненных нарушением кровообращения. В тяжелых случаях наблюдаются общие симптомы - потеря сознания, нарушение сердечной деятельности, дыхания, одновременно возникают нарушения двигательной функции - вялые параличи и парезы мышц. При этом может быть поражена одна конечность (моноплегия - монопарез), две конечности одной стороны тела (гемиплегия - гемипарез), три конечности (триплегия - трипарез), все четыре конечности (тетраплегия - тетрапарез) и две верхние или две нижние конечности (параплегия - парапарез).

При гемиплегии и гемипарезе в дальнейшем отмечаются повышенный тонус мышц и развитие контрактур. Дистальные мышцы конечностей поражаются чаще, чем проксимальные. Тонус мышц повышается в сроки от нескольких дней до 2 нед после возникновения инсульта, тогда же начинают появляться и контрактуры. Чаще всего при гемиплегии и гемипарезе, особенно без соответствующих профилактических мероприятий в течение острого периода болезни и в начальном восстановительном периоде, возникает контрактура Вернике-Манна. При этом состоянии спастический паралич или парез резче всего проявляется в дистальных сегментах руки, повышенный тонус преобладает в мышцах, приводящих плечо, пронирующих и сгибающих предплечье, кисть и пальцы. В связи с этим затруднены или полностью нарушены отведение, поворот наружу супинация и разгибание предплечья и пальцев кисти, отведение кисти и I пальца, движение плеча вверх, вперед и назад. Таким образом, в руке пораженной стороны выражена сгибательная контрактура. В то же время в ноге повышен тонус разгибателей бедра и голени, а также сгибателей стопы. Вследствие этих нарушений нога при ходьбе не сгибается в коленном и не разгибается в голеностопном суставах; она разогнута в тазобедренном суставе, затруднены отведение и пронация стопы, ее пальцы согнуты, затруднены отведение и поворот бедра кнаружи. Нога при ходьбе, чтобы не цепляться носком за пол, делает круговое движение.

Спастически напряженные мышцы имеют значительное повышение сухожильных, надкостничных и суставных рефлексов, а кожные рефлексы становятся пониженными. В связи с этим резкие раздражения мышц сильным, толчкообразным движением (например, пассивные упражнения), надавливанием на сухожилия или капсулы суставов могут вызвать рефлекторный ответ в виде более или менее сильного сокращения раздражаемых мышц, что может послужить препятствием к выполнению заданного движения.

Лечение физическими упражнениями и массажем осложняется еще и тем, что у больных с центральными параличами появляются синкинезии, т.е. содружественные непроизвольные движения, возникающие одновременно с произвольными или пассивными движениями в конечностях как больной, так и здоровой стороны.

Средства ЛФК при геморрагическом инсульте назначают при полной стабилизации состояния больного. Клинически это определяется отсутствием нарастания симптоматики, улучшением сосудистой и висцеральной деятельности. Однако даже при стабилизации процесса первые 3 сут в занятия ЛГ включают лишь дыхательные упражнения и пассивные движения в суставах пораженных конечностей; рекомендован и массаж (приемы поверхностного поглаживания). Если инсульт сочетается с гипертонической болезнью, то все занятия ЛГ и процедуры массажа зависят от значений АД. При АД выше 180/105 мм рт. ст. занятия ЛГ и массаж противопоказаны.

Для восстановления движений у больного, перенесшего инсульт, уже в остром периоде проводят ряд мероприятий, направленных на профилактику осложнений, особенно таких, как повышение мышечного тонуса и развитие контрактур. С самого начала заболевания рекомендуется коррекция (лечение) положением. Во избежание развития мышечных контрактур выпрямленную пораженную руку отводят в сторону и укладывают в положение супинации и экстензии с выпрямленными и разведенными пальцами, которые могут удерживаться в таком положении мешочками с песком, лонгетками или специальными шинами, позволяющими удерживать кисть в разгибательном положении и предупреждающими супинаторнопронаторную установку в локтевом и плечевом суставах. Процедуру повторяют несколько раз в день по 15-20 мин. Под коленный сустав пораженной ноги подкладывают ватно-марлевый валик, стопе придают положение тыльного сгибания при помощи резиновой тяги или подошвенного противоупора. Существует специальное устройство для предупреждения контрактур парализованной ноги, позволяющее фиксировать пораженную ногу в и.п. лежа или сидя и предупреждающее разгибательную контрактуру стопы, ротационную и разгибательную установку в коленном суставе. Такое положение противодействует образованию позы Вернике-Манна и предупреждает развитие дистрофических явлений в суставах.

Пассивные движения и массаж необходимо назначать как можно раньше, с того дня, когда больной пришел в сознание. В этот ранний восстановительный период (первый период) коррекцию положением следует продолжать, а массажные приемы выполнять поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким, кроме поглаживания, применяют растирания и несильные разминания. Массаж комбинируется с медленными, осторожно проводимыми пассивными движениями. Если у больного еще не проявился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности/контрактуры то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей. Когда возникают повышение мышечного тонуса, тугоподвижность и синкинезии, движения целесообразно начинать с крупных суставов конечностей (рис. 9.1).

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных, способствующих нормализации кровообращения; как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре ЛГ и массажа; для обучения больных правильному рациональному дыханию, произвольной регуляции дыхания в процессе мышечной деятельности и снижению мышечного напряжения.

Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры используются в качестве специальных упражнений, способствующих снижению мышечного напряжения, и в качестве средства, расширяющего диапазон моторных навыков, умений и качеств. Эти упражнения оказывают отчетливое тормозное действие на центральную нервную систему. Работа моторного аппарата всецело подчинена центральной нервной системе: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает расслабление мышц. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине тормозного процесса.

Проведение пассивных движений:

а, б - в лучезапястном суставе; в - в коленном суставе

капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения. Методика укрепления плечевого сустава: и.п. лежа на здоровом боку, сложить ладони, переплетая пальцы таким образом, чтобы I палец пораженной руки находился сверху I пальца здоровой. Методист, стоя перед лицом больного, накладывает свою правую кисть вокруг плечевого сустава, фиксируя таким образом сустав. Локоть пораженной руки при согнутом предплечье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без боли, прижать головку плечевой кости к суставной впадине. Это исходная позиция, с установкой которой методист левой рукой производит медленно и плавно 5-20 движений небольшой амплитуды. После выполнения этих движений руку больного фиксируют косынкой (в и.п. сидя или стоя). Такое же упражнение для руки выполняется и в позднем периоде восстановления, когда нередко возникают контрактуры и повышенный мышечный тонус (поза Вернике-Ман- на). В этих случаях руку постепенно отводят от туловища (до горизонтального уровня) и методист производит описанные упражнения, фиксируя головку плеча в суставной впадине.

Упражнение в отведении плеча вперед, вверх и в сторону: и.п. лежа на здоровом боку. Одной рукой методист удерживает локоть с согнутым предплечьем в положении пронации, ладонью другой руки удерживает кисть больного в разогнутом положении, а III пальцем отводит I палец в сторону. Приближая головку плеча к суставной впадине, как в предыдущем упражнении, поднимает руку больного вверх, отводит ее в сторону и назад.

Упражнение в разгибании руки в локтевом суставе с отведением ее в сторону: и.п. лежа на спине. Методист одной рукой держит локоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что I палец накладывается на ее тыльную поверхность, а остальные - на ладонную поверхность; I палец пораженной руки нажатием кисти методиста отводится в сторону.

Супинацию и пронацию предплечья методист проводит с одновременным распрямлением пальцев и кисти одной рукой, а другой поддерживает руку больного за локоть.

Облегченное поднимание и опускание руки с помощью здоровой руки, шнура и блока (блоковый аппарат) используется с появлением в парализованной руке начальных, даже едва заметных, произвольных движений.

Упражнения проводят сначала 1 раз в день (под контролем методиста), а в дальнейшем 2 раза (второй раз больной выполняет упражнение самостоятельно).

Если при проведении пассивных упражнений для руки кисть пораженной руки методист удерживает одной рукой в положении разгибания, а I палец отведенным, то при упражнениях для нижней конечности методист придает стопе нормальное (физиологическое) положение или удерживает ее в положении разгибания. Эти меры необходимы для профилактики синкинезий в кисти и стопе. В ряде упражнений для верхней конечности больному рекомендуется фиксировать пораженную кисть здоровой.

2. Упражнения для нижних конечностей. Наиболее типичные упражнения для восстановления движений нижней конечности:

- вращение в тазобедренном суставе;

- приведение и отведение бедра;

- пассивное сгибание в коленном суставе (при разогнутом бедре) в и.п. лежа на боку;

- пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе;

- пассивные движения в голеностопном суставе;

- поднимание и опускание ноги с помощью здоровой руки, шнура и блока (последнее целесообразно начинать, как только в ноге появятся заметные произвольные движения).

Еще при постельном режиме каждую процедуру необходимо начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. Первое время специальные упражнения для паретичной руки и ноги рекомендуется применять только в облегченных положениях и помогать при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности активные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц.

Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражняют преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сглаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур ЛГ,

а в другое время с помощью обслуживающего персонала. Приучать больного к положению сидя в постели следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазобедренном суставе, но с учетом общего состояния и срока, прошедшего после инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с опущенными ногами (рис. 9.2).

Для восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений необходимы создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. выработка строгой последовательности условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Овладение такими движениями основано на систематическом затормаживании замещающих движений и, в соответствии с клиническими показаниями, побуждении больных к активному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпаны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замещающие движения сначала в простых, а затем и в сложных условиях.

Максимальное сопротивление движению используется в следующих приемах:

- сопротивление, оказываемое руками методиста. Сопротивление непостоянно и меняется по всему объему во время движения сокращающихся мышц. Всегда дается максимальное сопротивление силовым возможностям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали движение в суставе. Оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме;

- чередование мышечной работы. Преодолевая «максимальное» сопротивление, упражняемый отдел конечности (например, предплечье, голень) движется до определенной точки. Методист, увеличивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению. Больного просят удерживать этот сегмент конечности в заданном положении и, увеличивая сопротивление, добиваются наибольшей активности мышц в изометрическом режиме работы. Сопротивление затем увеличивают постепенно, чтобы не превысить удерживающих возможностей мышц (экспозиция 1-3 с). Уменьшая сопротивление, просят больного продолжать движение. Изометрическая работа переходит в изотоническую. С началом активного движения методист доводит сопротивление до максимального;

- повторение сокращений мышц. Произвольное сокращение мышц продолжается до наступления усталости.

Реверсия антагонистов - изменение направления движения на обратное. Основой этого вида упражнений является последовательная индукция. Ритмическая стабилизация начинается с изотонического движения сегмента конечности при «максимальном» сопротивлении. В определенной фазе движения больного просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление силовым возможностям

работающих мышц. Таким образом, изотоническая форма работы мышц переводится в изометрическую. Затем, без паузы для отдыха, оказывают сопротивление в противоположном направлении и больного вновь просят удерживать конечность, но уже с использованием мышц-антагонистов. Такое ритмическое переменное движение проводится несколько раз. Ритмическую стабилизацию можно применять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.

Предварительное растяжение пораженных мышц включает в себя:

- предварительное пассивное растяжение мышц. Учитывая анатомические способности упражняемых мышц, конечности придают такое положение, при котором осуществляется растяжение паретичных мышц в результате сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для упражнения прямой мышцы бедра нижнюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном и сгибают в коленном суставе. Этим приемом растягивается и подготавливается к сокращению прямая мышца бедра. Затем упражняют эту мышцу в процессе разгибания в коленном суставе. Подобным образом добиваются предварительного растяжения других мышц;

- быстрое растяжение из фиксированного положения конечности. Оказывая сопротивление антагонистам, методист просит больного фиксировать конечность в заданном положении, максимально активизируя работу непораженных мышц. Затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное, т.е. включает в работу ослабленные мышцы;

- быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно за активным движением. Преодолевая максимальное сопротивление, больной выполняет медленное движение. Внезапно методист уменьшает сопротивление, что приводит к быстрому движению. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное включением пораженных мышечных групп.

Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением паретичных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом упражняется не отдельная сокращающаяся мышца, а большие мышечные комплексы, участвующие в значительных и сложных двигательных актах.

В повседневной жизни у человека почти отсутствуют движения, связанные с функцией одной или двух мышц. Изолированные движения пальцев приводят к быстрому утомлению, но эти же движения в сочетании с активностью всей руки позволяют развить большую силу и выносливость.

Основные двигательные схемы в методике ЛГ включают сгибание (или разгибание), приведение (или отведение), внутреннее (или наружное) вращение (рис. 9.3). Эти типы движений сочетаются в двух основных диагональных плоскостях. В первой плоскости конечность выполняет движения вверх к голове и внутрь (приведение), а в обратном направлении - вниз от головы и наружу (отведение). Во второй диагональной плоскости конечность движется вверх к голове и наружу (отведение) и в обратном направлении - вниз от головы и внутрь (приведение). Движения по направлению вверх к голове обозначены как сгибание независимо от того, направляются ли они к средней линии или от нее (например, поднимание вверх ноги или руки). При движении вверх в первой диагональной плоскости говорят о сгибании - приведении, во второй диагональной плоскости - о сгибании - отведении. Эти термины происходят от характеристики движения в плечевом и тазобедренном суставах (рис. 9.4).

Рис. 9.3. а - движение верхней конечности снизу вверх: плечо пациента описывает движение по диагонали, как будто что-то бросает через противоположное плечо; б - движение верхней конечности сверху вниз.

Рис. 9.4. Движение нижней конечности по диагонали: а - разгибание и отведение; б - внутреннее вращение ноги; в - внутреннее вращение ноги со сгибанием ноги в коленном суставе.

Движения, производимые по направлению от головы вниз и назад определяются как разгибательные (например, опускание поднятой ноги или руки). Они также могут быть направлены к средней линии или от нее. В первом случае применяется термин «разгибание - приведение», а во втором - «разгибание - отведение».

Сгибание конечностей комбинируется с наружным вращением и супинацией, разгибание - с внутренним вращением и пронацией.

Движения конечностей производятся в трех вариантах: конечность разогнута в локтевом (коленном) суставе; конечность сгибается в локтевом (коленном) суставе; конечность разгибается в локтевом (коленном) суставе.

Это позволяет использовать в упражнениях или исключать определенные мышечные группы соответственно задачам индивидуальной двигательной терапии.

Движения конечностей начинают с дистальных отделов (кисть, стопа), постепенно вовлекая более проксимальные отделы. Полный объем движений во всех участках двигательной схемы достигается только в конечной фазе упражнения.

Рефлексы. Многие рефлексы можно использовать для облегчения произвольных движений. При выполнении таких упражнений стимулируют рефлекс и стремятся выполнить движение в той же группе мышц, которые сокращаются под влиянием рефлекса.

Различают шейно-тонические и лабиринтно-тонические рефлексы.

Лабиринтно-тонический рефлекс проявляется повышением тонуса разгибательных мышц в положении лежа на спине и усилением напряжения сгибательных мышц при переворачивании на живот. В положении лежа на спине тонус разгибательных мышц может усиливаться в разной степени - от легкого выпрямления ног до резкого откидывания головы назад и разгибания спины в виде дуги. Естественно, что без преодоления повышенного разгибания больной не может сесть. В зависимости от того, тонус каких мышц повышен, принимается та или иная поза. Фиксация позы может привести к контрактурам в этих суставах.

Шейно-тонический рефлекс. При поднимании или опускании головы повышается тонус разгибательной или сгибательной группы мышц. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением лабиринтно-тонического рефлекса.

Для коррекции патологических позных рефлексов при выполнении определенных движений конечности придают положение, противоположное тому, которое возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у больного возникают ротация бедер, голеней внутрь; разгибание стоп. В таком случае при попытке сесть методист помогает ему удерживатьконечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп. Если полная коррекция положения конечностей сразу не удается, то сначала делают частичную коррекцию, а затем ее постепенно увеличивают. От методиста требуется тщательная дозировка усилий, прилагаемых во время коррекции. При больших усилиях может возникнуть боль, которая будет препятствовать движениям. Если усилие будет слишком малым, то никакой коррекции не произойдет. По мере того как больной научится сохранять приданную конечностям позу, усилия методиста должны постепенно ослабевать. Примерные упражнения:

1. Задача - преодоление спазма мышц-разгибателей туловища. И.п. лежа на спине, руки скрещены на груди так, чтобы ладонь касалась противоположного плеча, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Методист находится перед больным, руками помогает ему сесть.

2. Задача - коррекция патологического положения ног. И.п. лежа на спине. Два методиста находятся справа и слева от больного, они удерживают руками его бедра в положении разведения с максимально возможным разгибанием в коленных суставах, наружной ротацией согнутых стоп (под прямым углом). Больному предлагают сесть.

Сначала ноги разводят незначительно, затем, по мере адаптации, все сильнее и сильнее. На первых занятиях методисты удерживают конечности, а затем больной сам старается удержать их при выполнении упражнения.

3. Задача - коррекция патологического положения ног. И.п. лежа на спине, руки слегка согнуты в локтевых суставах, перед грудью, пальцы согнуты. Один методист находится у ног больного, удерживая их в положении полного разгибания в коленных суставах, разведения бедер и их наружной ротации и тыльного сгибания, второй методист помогает больному разогнуть руки в локтевых суставах, приподнять плечевой пояс и голову.

4. Задача - коррекция положения рук. И.п. лежа на животе, руки, слегка согнутые в локтевых суставах, перед грудью, пальцы разжаты. Один методист удерживает ноги, как описано в упражнении 3, второй помогает больному отвести руки назад и несколько наружу, поддерживая его за локти, затем приподнять плечевой пояс и голову.

Предлагаемые упражнения направлены на торможение патологических позно-тонических рефлексов. В упражнении 1 описан прием, рассчитанный на ослабление спазма экстензоров туловища, возникающего в связи с лабиринтно-тоническим рефлексом в положении лежа на спине. Упражнение 2 имеет цель добиться ослабления патологического шейно-тонического рефлекторного влияния на сгибательные и приводимые мышцы ног. Упражнения 3 и 4 направлены на ослабление спазма сгибательных мышц конечностей, возникающего в результате патологического лабиринтно-тонического рефлекса в положении лежа на животе. Патологическое повышение тонуса мышц может снижаться или усиливаться в зависимости от изменения позы (рис. 9.5).

Рис. 9.5. 1 - преодоление спазма разгибательных мышц туловища; 2, 3 - корригирующее упражнение для ног; 4 - корригирующее упражнение для рук.

Внимание! Упражнению, направленному на разгибание мышц туловища (мышц плечевого пояса и спины), препятствует нарастание тонуса мышцсгибателей. Если тонус мышц-сгибателей достаточно высок, то методист должен помочь больному выполнить это упражнение, поддерживая его не за локти, а за грудную клетку.

5. Задача - коррекция положения ног при вставании. И.п. сидя на стуле. Методисты, фиксируя свои руки в области коленных суставов ног больного, оказывая при этом давление вниз, прижимают стопы к полу, предупреждая напряжение мышц-сгибателей стопы в момент вставания. Одновременно с этим методисты контролируют положение головы и туловища, не допуская кифозирования позвоночника в грудном отделе.

Упражнения с использованием реципрокных отношений выполняются после освоения больным основных движений. Объем, направленность, ритм, а также сопротивление движению подбирают индивидуально.

В упражнениях с использованием реципрокных отношений движение выполняется одновременно двумя конечностями. При этом возможны одинаковые упражнения для обеих рук; одновременное выполнение антагонистических движений (например, одна рука производит сгибание-приведение-наружное вращение, другая - разгибание-отведение-внутреннее вращение); одновременное выполнение разнонаправленных движений (например, одна рука осуществляет сгибание-приведение-наружное вращение, а другая - сгибание-отведение-наружное вращение или разгибание-приведение-внутреннее вращение).

Подготовка больного к ходьбе должна начинаться еще в период пребывания его в постели; по существу, все упражнения, описанные выше, уже являются такой подготовкой. Дополнительно рекомендуется применять следующее специальное упражнение: и.п. лежа на спине, кисти рук с пальцами, переплетенными в «замок», подложены под голову. Методист, держа голени больного в нижней трети, прижимая подошвы к поверхности постели, производит попеременные сгибания ног в коленных суставах. В этом упражнении в центральную нервную систему идут не только проприоцептивные афферентные импульсы с мышц, связок и суставов, но и импульсы с кожной поверхности подошв (имитация самостоятельного передвижения).

Внимание! Кожные ощущения при ходьбе играют несомненную роль в ее правильности, в нормализации статики всего тела в вертикальном положении. Прежде чем овладеть навыком передвижения, больной дол-

жен научиться стоять на обеих ногах. При этом необходимо наблюдать, чтобы он приучался распределять тяжесть тела равномерно на обе ноги. Больного нужно научить стоять на одной ноге, сначала на здоровой, а позже - на пораженной (с поддержкой методиста). Затем пациент должен овладеть упражнением типа «шага на месте».

Внимание! В процессе обучения ходьбе необходимо следить за тем, чтобы больной приучался правильно держать среднюю линию своего тела и равномерно распределял его тяжесть на обе стороны.

Основная задача во время передвижения - научить больного сгибать пораженную ногу во всех трех суставах, чтобы стопа не цеплялась за пол носком. Для этого методист, поддерживая больного, подает команду «поднять ногу как можно выше, согнуть ее в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах». Для облегчения координации движения ног во время ходьбы целесообразно пользоваться специальной дорожкой с разметкой постановки стоп. Чтобы больной не забывал выше поднимать ногу, между «отпечатками следов» укладывают брусочки, через которые необходимо перешагивать (рис. 9.6). В начале обучения передвижению рекомендуется надевать тутор с резиновыми тягами, заменяющими пораженные мышцы-разгибатели голени (рис. 9.7). Чтобы предупредить отвисание пораженной руки и выход головки плечевой кости из суставной впадины во время передвижения, эту руку необходимо фиксировать на косынке.

Внимание! Во время обучения передвижению следует следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и строго регулировать отдых в положении сидя.

Рис. 9.6. Обучение пациента ходьбе. Использование специальной дорожки с разметкой постановки стоп

Рис. 9.7. Применение тутора с резиновыми тягами, заменяющими пораженные мышцы-разгибатели

Рис. 9.8. Упражнение для верхней конечности

Для обучения ходьбе применяют «козелки» с твердой опорой для рук, параллельные брусья. Как только больной будет в состоянии самостоятельно передвигаться, полезно дать ему в пораженную руку четырехили трехопорный костыль, который обеспечивает надежную опору.

Во втором периоде (поздний восстановительный период) широко применяются следующие специальные упражнения.

1. Упражнения для верхней конечности.

И.п. сидя за столом, больной кладет кисть пораженной руки на стол перед грудью, распрямляет ее ладонь и пальцы здоровой рукой, удерживает их в распрямленном состоянии и производит активные круговые движения локтем, оставляя кисть на поверхности стола. Во время движений локтя разгибание лучезапястного сустава достигает прямого угла (рис. 9.8).

И.п. сидя, пораженная рука лежит на поверхности стола: отведение I пальца в сторону, попеременное разведение пальцев, разгибание пальцев, постукивание пальцами о поверхность стола, разгибание ногтевых фаланг с разведением и приведением пальцев. Упражнения выполняют с помощью здоровой руки (под контролем зрения). При выполнении мелких движений пальцами кисти следует использовать различные предметы (спички, пуговицы, мячи, кубики и др.). Рекомендуются также лепка из пластилина, застегивание пуговиц и др.

(рис. 9.9).

Разминание кисти пораженной руки на каталке. Правой рукой методист распрямляет пальцы кисти больного, левой нажимает на ее тыльную поверхность, придавливая ладонь к поверхности каталки, производит равномерное медленное прокатывание, тем самым разминая кисть (рис. 9.10).

Для закрепления навыка выравнивания по прямой вертикальной линии плеча и предплечья в и.п. стоя у стола больной опирается на его поверхность ладонью пораженной руки, здоровой кистью он распрямляет пораженную кисть, отводит I и V пальцы в сторону, самостоятельно или с помощью разгибает руку в локтевом суставе.

Рис. 9.9. а - многотоготочечный крюковый захват; б - использование различных предметов при выполнении движений пальцами кисти, Двухточечный пальцевой захват; в - трехточечный ладонный захват; г - цилиндрический захват.

И.п. лежа на спине; вращение бедра в тазобедренном суставе; активное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах (больной при этом обхватывает бедро двумя руками и помогает выполнению движения); сгибание пораженной ноги в коленном и тазобедренном суставах с помощью здоровой, расположенной под ней. При выполнении движения она скользит подошвой по плоскости постели.

И.п. сидя, пораженная нога согнута в коленном суставе. Круговые: движения голенью.

И.п. стоя, ноги на ширине плеч, тяжесть тела перенести на пораженную ногу с удержанием стопы в нормальном положении.

И.п. стоя, ноги вместе. Приседать, держась руками за опору; отведение и приведение ноги.

Выбор упражнений и составление индивидуальных комплексов зависят от тяжести и распространенности нарушения движений, наличия сопровождающих симптомов (мышечный тонус, сила и обширность синкинезий, поведение больного, его общее развитие и переносимость физических нагрузок).

При восстановлении нарушенных вследствие инсульта функций имеют значение локализация поражения, величина очага, повторность инсульта, форма повреждения, срок начала восстановления, применение восстановительной терапии, возраст больного.

Ликвидация постинсультных повреждений имеет определенные закономерности. При параличах, обусловленных поражением пирамидного пути, сначала восстанавливаются рефлекторные функции, тонус, затем появляются содружественные и произвольные движения. Реституция двигательных функций происходит в такой последовательности: сначала появляются движения в проксимальном отделе конечности, затем в дистальном; движения руки появляются позже, чем ноги; функция сгибателей руки опережает таковую разгибателей. Движения, выполняемые при участии не только корковых, но и подкорковых центров (например, ходьба), появляются быстрее. Особенно медленно восстанавливаются тонкие специализированные движения кисти.

При расстройстве кровообращения в бассейне передней мозговой артерии более выражены и стойки нарушения движений нижней конечности; они восстанавливаются медленнее, чем в руке. При поражении внутренней капсулы, подкорковых узлов, зрительного бугра появляются контрактуры парализованных конечностей, затрудняющие восстановление движений. При повреждении коры задней центральной извилины, когда нарушается чувствительность, реституция замедлена. Сочетание экстрапирамидных нарушений с пирамидным параличом затрудняет восстановление двигательных функций. При сохранности экстрапирамидной системы восстановление нарушенных при центральном параличе функций происходит быстрее.

По данным Н.К. Боголепова (1971), период восстановления нарушенных функций начинается при благоприятном течении через 5-15 дней и продолжается 2-5 мес. По данным N. Newman (1972), восстановление

функций нижней конечности наступает к 4-й нед, верхней - наиболее полно - к 12-й. Чувствительность восстанавливается на 2-3-й мес, речь - в течение 1-12 нед.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 479 | Нарушение авторских прав