АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Зміст теми

Емпієма плеври – це обмежене чи дифузне гнійне запалення плевральних листків з накопиченням гною в плевральній порожнині.

Етіологія. У випадках неспецифічних ЕП - мікробні асоціації (неклостридіальні анаероби, стафілокок, грам-негативні палички).

Патогенез. Первинна ЕП - при безпосередньому проникненні інфекту в інтактну плевральну порожнину. Вторинна ЕП – наслідок запального чи деструктивного процесу в легені чи поза легеневих структурах грудної клітки, розповсюдження з черевної порожнини та заочеревинного простору. Досить частим механізмом появи плеврального ускладнення при легеневих деструкціях служить лізис вісцеральної плеври в проекції гнійної порожнини з проривом в плевральний простір та появою бронхо-плеврального сполучення (піопневмоторакс).

Запальний процес в плеврі проходить фази: ексудативну, фібринозно-гнійну, гнійно-продуктивну. Тривале (протягом 6-10 тижнів) персистування гнійного процесу супроводжується наростанням продуктивних явищ у плеврі та підлеглих відділах легеневої тканини з утворенням сполучної тканини та переходом запалення в хронічну фазу. Прогресування фіброзоутворення у частково колабованій та гіповентильованій легені веде до виникнення плеврогенного пневмоцирозу. Поява бронхо-плеврального сполучення викликає колабування легені, що прискорює процес формування ригідності легені та утворення залишкових порожнин.

Класифікація. За МКХ-10 неспецифічне плевральне нагноєння розділяється на ЕП без нориці та ЕП з норицею – піопневмоторакс (рубрика J86.0 та J86.1).

І. За етіологією: а) специфічні; б) неспецифічні; в) змішані.

ІІ. За давністю перебігу: а) гострі; б) хронічні (після двох місяців).

ІІІ. За наявністю сполучення з навколишнім середовищем: а) відкриті (з плевро-торакальною, бронхо-плевральною, чи бронхо-плевро-торакальною норицею, решітчаста легеня, сполучення з іншими органами чи черевною порожниною); б) закриті.

ІV. За розповсюдженням: а) тотальні (від куполу плеври до діафрагми); б) часткові (паракостальні, верхівкові, парамедіастинальні, базальні, між дольові, багатокамерні).

V. В залежності від наявності деструкції легені: а) з деструкцією легені; в) без деструкції легені.

VІ. Ускладнення: а) місцеві (перехід гнійного процесу на сусідні органи і тканини – флегмона грудної стінки, перикардит, медіастиніт; арозивні кровотечі, прорив у бронхи з бронхогенною дисемінацією чи асфіксією; плеврогенний пневмосклероз; хронічне легеневе серце); б) генералізовані (сепсис, дистрофія, амілоїдоз паренхіматозних органів).

Клініка: Симптомокомплекс гострої ЕП формується больовим синдромом, проявами гнійної інтоксикації, ексудативного плевриту та дихальної недостатності.

Можливий також малопродуктивний кашель, виділення гнійного харкотиння свідчить про наявність легеневої деструкції чи бронхо-плевральної нориці.

Степінь вираження об’єктивних даних корелює з кількістю плеврального вмісту. У важких випадках пацієнти займають вимушене положення: лежачи на хворому боці чи напівсидячи з опорою на руки. Шкіряні покриви та губи ціанотичні. При значному накопиченні ексудату уражена половина грудної клітки відстає при диханні, з дещо розширеними міжреберними проміжками, надключичні впадини згладжуються. Може виявлятись інфільтрація м’яких тканин. Пальпація виявляє болючість у міжребер’ях, більше паравертебрально, ослаблення чи відсутність голосового тремтіння. При перкусії відмічається зона вкорочення звуку в нижніх відділах ураженого гемітораксу, верхня межа якої зазвичай ззаду розташована вище, ніж спереду (лінія Еліс-Дамуазо). Вище і медіальніше, в проекції підтиснутої легені перкуторний звук має тимпанічний відтінок. Зміщення органів середостіння в здоровий бік зумовлює наявність зони вкорочення перкуторного звуку паравертебрально внизу на контр латеральному боці (трикутник Раухсфуса). При лівобічній ЕП зникає простір Траубе. Аускультація звичайно виявляє ослаблення дихання в проекції ексудату аж до повної його відсутності. В дебюті захворювання, при малій кількості плеврального вмісту чи після його видалення може вислуховуватись шум тертя плеври.

Прорив у плевральну порожнину деструктивних утворень при абсцесах чи гангрені легені (піопневмоторакс) в типових випадках супроводжується колапсом легені, зміщенням середостіння та розвитком компресії порожнистих вен, одномоментним поступленням і резорбцією значної кількості інфекту, подразненням обширного рецепторного поля. Перфорація часто наступає при сильному кашлі, супроводжується раптовим болем в грудній клітці і різкою задишкою, ортопное, шоком із зниженням артеріального тиску. Брадикардія змінюється тахікардією В подальшому на фоні деякої стабілізації гемодинаміки стрімко прогресує інтоксикація. При наявності зрощень між легенями і парієтальною плеврою виникає парціальний піопневмоторакс, при цьому дихальні та гемодинамічні розлади менш виражені.

При обмеженій ЕП в клінічній картині переважають явища інтоксикації, болі в грудній клітці, кашель. Можлива поява локальних ознак (компресійні синдроми при парамедіастинальній ЕП, міжреберна невралгія – при пристінковій, френікус симптом, гикавка – при базальній).

Трансформація гострого процесу в хронічний при ЕП здебільшого відбувається поступово. У більшості хворих після стихання гострого запалення та обмеження процесу відмічається покращення стану, тим більше виражене при налагодженій евакуації гною із плевральної порожнини. Подальший перебіг хронічної емпієми характеризується циклічністю з періодами загострення та ремісії. Наростає дихальна недостатність і гіпоксія, знижується толерантність до фізичних навантажень. Пацієнтів турбує задишка, періодичний субфебрилітет, зхуднення, пітливість, виявляється ціаноз шкіри і слизових, характерна деформація дистальних фаланг пальців. З’являються і прогресують прояви фіброзних перетворень у відповідному гемітораксі: об’ємне зменшення і деформація ураженої половини грудної клітки, западання надключичної ділянки, звуження міжреберних проміжків. Хронічна інтоксикація призводить до дегенеративних змін м’язу серця, паренхіми печінки, нирок.

Діагностика ЕП передбачає застосування рентгенологічних методів (рентгенографія, рентгеноскопія, томографія, КТ, латерографія, плеврографія), УЗД, торакоцентезу, дослідження плевральної рідини (макроскопічне, цитологічне, мікробіологічне, біохімічне), загального аналізу крові і її біохімічного дослідження, торакоскопії з біопсією і морфологічним дослідженням плеври.

Рентгенологічними ознаками дифузної ЕП служить наявність гомогенного затемнення нижніх відділах відповідного гемітораксу з наростанням інтенсивності зверху донизу та нечітким верхнім рівнем параболічної форми, зсув тіні середостіння в здоровий бік. При лівобічній локалізації процесу газовий міхур шлунка не візуалізується.

При ЕП з бронхо-плевральною норицею (піопневмоторакс) виявляється гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем. При виникненні напруженого піопневмотораксу можливе розширення міжреберних проміжків, тінь середостіння різко зміщена в здоровий бік.

Парціальна ЕП проявляється гомогенною тінню лінзовидної форми, направленою найбільшим розміром від легені. Поява горизонтального рівня у осумкуванні свідчить про наявність бронхо-плеврального сполучення.

Рентгенологічними ознаками хронізації ЕП служать: деформація тіні, наростання її інтенсивності та чіткості країв, зміщення середостіння в бік патології, (за рахунок розвитку фіброзних змін в легені і плеврі), звуження міжреберних проміжків, зменшення рухомості купола діафрагми та його підняття (сполучнотканинні нашарування), потовщення плевральних листків.

Лікування. Метод повторних пункцій порожнин плеврального нагноєння в якості самостійного використовується у випадках, коли відсутні стійкі бронхо-плевральні нориці, за умови, що ексудат не містить секвестрів, детриту, згортків фібрину (ексудативна фаза запалення).

Найбільш ефективним і поширеним способом лікування ЕП вважається закрите дренування плевральної порожнини шляхом торакостомії. Видалення вмісту емпіємної порожнини проводиться з використанням пасивних (клапанні, з водяним замком) та активних (електричний аспіратор, водноструменевий насос, трьохампульна система) дренажних систем.

Для санації черезшкірно дренованих емпіємних порожнин виконуються фракційні чи проточні їх промивання розчинами антисептиків з введенням антибіотиків, протеолітичних ферментів‚ фібринолітиків, фізичних засобів знезараження. При багатокамерних емпіємах, масивному фібриноутворенні показана торакоскопія (відеоторакоскопія) з пневмолізом.

Протимікробна терапія проводиться за дескалаційним принципом, тобто передбачає раннє призначення антибіотиків широкого спектру чи комбінації препаратів, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників, та наступним звуженням спектру антибіотика за результатами антибіотикограми.

Хронізація емпієми плеври (тривалість захворювання понад 2 міс.)‚ неефективність лікування закритим зовнішнім дренуванням служить показом до виконання більш обширних інтервенцій. Серед них за функціональними наслідками безперечно домінує декортикація легені з плевректомією (операція Делорма), котра полягає у видаленні фіброзно-гнійних нашарувань з легені та зміненої парієтальної плеври в зоні ураження. Оптимально втручання виконується після стихання гостроти процесу, що дає змогу уникнути розвитку ускладнень в післяопераційному періоді. У випадках, коли хронічна ЕП перебігає на тлі хронічних легеневих нагноєнь, виконуються комбіновані втручання (резекції з плевректомією і декортикацією залишених відділів легені аж до плевропульмонектомії).

Паліативні операції (відкриті торакостомії з чи без тампонування гнійної порожнини) дозволяють провести адекватну некректомію, проте програють у функціональному відношенні‚ істотно затягують строки лікування і використовуються рідко.

У випадках, коли через виникнення незворотних змін циротичного характеру в легені досягнути її розправлення неможливо, при хронічній ЕП проводять коригуючу торакопластику. Втручання полягає в ліквідації залишкових порожнин шляхом наближення грудної стінки до легені. Для цього проводять резекції ребер в проекції патологічного осередку.

При невеликих санованих залишкових порожнинах можливе їх закриття з використанням м¢язів грудної клітки (м¢язева пластика за Абражановим).

Ведення післяопераційного періоду повинно забезпечували якнайшвидше розправлення легені шляхом дозованої активної аспірації повітря і ексудату з плевральної порожнини, відновлення прохідності дихальних шляхів, зменшення об¢єму плевральної порожнини за рахунок накладання пневмоперитонеуму. Проводиться корекція білкового, вуглеводного, водно-сольового обміну, анемії, протимікробне лікування.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Тестові завдання.

Для патологічних станів 1-5 виберіть характерні рентгенознаки

1. нагноєна кіста (b)

2. піоторакс (d)

3. гангрена легені (g)

4. центральний рак легені (c)

5. інфільтративно-деструктивний туберкульоз (e)

6. абсцес легені (a)

a) інфільтрація паренхіми в межах сегмента з просвітленням і рівнем рідини;

b) кільцевидна порожнина з рівнем рідини на фоні інтактної паренхіми;

c) гомогенне трикутне затемнення, зміщення середостіння в бік патології;

d) гомогенне затемнення з наростанням інтенсивності зверху донизу, зміщення середостіння в здоровий бік;

e) інфільтрація паренхіми в межах сегмента з просвітленням та перифокальними вогнищами;

f) товстостінна порожнина з бухтоподібними краями, асиметричним потовщенням

g) негомогенний інфільтрат в межах частки з просвітленнями і рівнями рідини

Обмежені ЕП бувають:

a)

b)

c)

d)

e)

f)

(паракостальні, верхівкові, парамедіастинальні, базальні, міждольові, багатокамерні)

2. До активних дренажних систем належать:

a) Бюлау

b) трьохампульна

c) водно-струменевий насос

d) Каншина

e) наскрізна

(b,c)

Вкажіть правильну послідовність виконання дескалаційної антибіотикотерапії:

a) забір біологічного середовища для бактеріологічного дослідження

b) призначення комбінацій препаратів з широким спектром дії

c) монотерапія антибіотиком вузького спектру

d) оцінка даних антибіотикограми

e) призначення фунгіцидних засобів і пробіотиків

(a, b, e, d, c)

При хронічній ЕП найефективніші:

а) потужна антибіотико терапія

б) зовнішнє дренування

в) торакопластика

г) пульмонектомія

д) декортикація

е) активна аспірація

(д)

До рентгенологічних належать всі методи обстеження, крім

а) латероскопії

б) торакоскопії

в) сонографії

г) КТ

д) МРТ

е) бактеріоскопії

(б, в, д, е)

Вкажіть стадії розвитку емпієми плеври

а)

б)

в)

(ексудативна, гнійно-фібринохна, гнійно-проліферативна)

З перелічених ознак хронічної ЕП вкажіть невірні

а) виникнення через 6-8 тижнів

б) виникнення через 6-8 місяців

в) виникнення через 1-1,5 років

в) наявність сполучнотканинної оболонки

г) необхідність радикальної операції

д) ускладнення амілоїдозом

е) об’ємне зменшення гемітораксу

(б, в)

Найчастіше ЕП виникає:

а) первинно

б) вторинно при захворюваннях легень

в) при торакотравмі

г) вторинно при медіастиніті

д) після операцій

(б)

Вкажіть діагнози, не передбачені МКХ-Х:

а) емпієма плеври

б) піопневмототракс

г) емпієма плеври з норицею

д) решітчаста легеня

(д)

Достатня анти анаеробна дія властива для:

а) іміпенему

б) метронідазолу

в) цефтазидіму

г) амікацину

д) азитроміцину

е) кліндаміцину

(а, б, е)

З наведених тверджень виберіть хибні:

а) система Бюлау належить до активних

б) система Бюлау належить до пасивних

в) трьохампульна система належить до активних

г) трьохампульна система належить до пасивних

д) при ЕП дренаж встановлюють в 8-9 міжребер’ях

е) при ЕП дренаж встановлюють в 6-7 міжребер’ях

(б, г, д)

Для патологічних станів 1-5 оберіть рентгенологічні відповідники

1. Гостра емпієма плеври

2. Напружений піопневмоторакс

3. Хронічна емпієма плеври

а) гомогенне затемнення з горизонтальним рівнем

б) гомогенне затемнення з косим рівнем

в) зсув середостіння в бік патології

г) зсув середостіння в здоровий бік

д) розширення міжреберних проміжків

е) звуження міжреберних проміжків

(1-б,г,д; 2-а,г,д; 3-б,в,е)

При відкритій емпіємі плеври:

a) Існує сполучення з навколишнім середовищем

b) Гнійний процес поширюється на навколишні структури

c) Мають місце гнійні метастази

При відкритих ЕП можливе формування таких варіантів сполучень:

a)

b)

c)

d)

e)

Обмежена ЕП виникає при:

a) адгезії плевральних листків

b) невеликій кількості ексудату

c) норицях великого діаметра

d) норицях малого діаметра

При якому з видів обмеженої емпієми плеври може виникати синдром верхньої порожнистої вени:

a) Базальна

b) Апікальна

c) Парамедіастинальна

d) Пристінкова

e) Міждольова

При якому з видів обмеженої емпієми плеври може виникати плечовий плексит:

a) Базальна

b) Апікальна

c) Парамедіастинальна

d) Пристінкова

e) Міждольова

Основна проблема базальної емпієми:

a) Труднощі дренування

b) Неможливість діагностики

c) Необхідність диференціювання з „гострим животом”

d) Бурхливий перебіг

e) Все з вищевказаного

При дифузній емпіємі частіше положення пацієнта:

a) На здоровому боці

b) На хворому боці

c) Горілиць

d) Долілиць

e) Не має значення

Із запропонованих методів обстеження виберіть ті, що не використовуються при емпіємі плеври:

a) Торакоскопія

b) Медіастиноскопія

c) Томографія

d) УЗД

e) Плеврографія

Рентгенологічні ознаки дифузної емпієми плеври

a) Дифузне гомогенне просвітлення

b) Лінзовидна тінь

c) гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем

d) гомогенне затемнення з косим рівнем

Рентгенологічні ознаки необмеженого піопневмотораксу

a) Дифузне гомогенне просвітлення

b) Лінзовидна тінь

c) гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем

d) гомогенне затемнення з косим рівнем

Рентгенологічні ознаки пристінкової емпієми плеври

a) Обмежене просвітлення

b) Лінзовидна тінь

c) гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем

d) гомогенне затемнення з косим рівнем

Дренування плевральної порожнини при емпіємі плеври:

a) Обов’язкова складова лікування

b) Проводиться за бажанням пацієнта

c) Проводиться за бажанням лікаря

d) Не проводиться

Дренування плевральної порожнини за Бюлау забезпечує:

a) Пасивний відтік вмісту

b) Активну аспірацію

c) Ендоскопічний контроль

d) Все з вищевказаного

При дифузній емпіємі плеври дренування плевральної порожнини виконується:

a) в ІІ міжребер’ї по середньо ключичній лінії

b) в VII міжребер’ї по середньо ключичній лінії

c) в VII міжребер’ї по задній аксилярній лінії

d) поверхньому краю нижчерозташованого ребра

e) в плевральному синусі

Оптимальний метод лікування хронічної емпієми плеври

a) Радикальне хірургічне втручання

b) Активна аспірація гнійного вмісту

c) Застосування антибіотиків широкого спектру дії

d) Активна імунізація

Які операції не використовуються при лікуванні хронічної емпієми плеври

a) Декортикація легені

b) Торакопластика

c) Медіастинотомія

d) Плевропульмонектомія

e) Плевродез

Б. Задачі для самоконтролю:

Хвора 32 років перенесла видалення нижньої частки лівої легені з приводу бронхоектатичної хвороби. Через декілька днів з`явився біль в лівій половині грудної клітки, задишка, температура тіла до 38°С. При пункції плевральної порожнини отримано гній. Яке найбільш імовірне ускладнення виникло у хворої?

A. Емпієма плеври

B. Плеврит

C. Гемоторакс

D. Пневмоторакс

E. Пневмонія

Чоловік 43 років хворіє на хронічний абсцес правої легені. Біля двох годин тому відмітив різкий раптовий біль в правій половині грудної клітки, задишку. Доставлений в стаціонар машиною швидкої допомоги. Стан важкий. Вимушене сидяче положення. Ціаноз шкірних покривів. ЧД - 44/хв., PS - 108/хв, АТ - 90/55 мм рт.ст. Відставання правої половини в диханні. Перкуторно: притуплені легеневі звуки від ІV ребра донизу. Аускультативно: дихальні шуми над правою легенею не вислуховуються. Яка найбільш імовірна патологія?

A. Піопневмоторакс

B. Ателектаз легені

C. Гідроторакс

D. Пневмоторакс

E. Гангрена легені

Хворий 62 років, скаржиться на біль в лівій половині грудної клітки, лихоманку (38-39°С), кашель з виділенням гнійно-гнильного сморідного харкотиння (понад 150-200 мл), що розшаровується при стоянні, більше в положенні на правому боці, задишку в спокої, затруднене дихання. Захворів гостро 3 тижні тому після переохолодження, за допомогою не звертався. Біль в грудях і задишка виникли раптово ввечері напередодні. Зловживає алкоголем, живе сам. Об’єктивно визначається ціаноз шкіри, ортопное, тахікардія до 120 уд/хв; АТ 110/80 мм рт. ст., ЦВТ 135 мм в. ст. Над легенями аускультативно - дихання зліва різко ослаблення, в нижніх відділах не вислуховується, перкуторно – коробковий звук від купола плеври до рівні ІІІ ребра (рахунок спереду), нижче - вкорочення тону; пальпаторно - ослаблення голосового тремтіння. Тони серця різко ослаблені. З боку органів живота без оз­нак патології.

1. Про який патологічний процес можна думати?

2. Які, на Вашу думку, рентгенологічні зміни у даному випадку слід очікувати?

3. Запропонуйте план лікування.

Хворий 52 років скаржиться на підвищення температури тіла до 38-39°С, малопродуктивний кашель, біль в лівій половині грудної клітки, задишку в спокої, що зменшується в положенні на лівому боці, затруднене дихання. Захворів гостро 3 тижні тому після переохолодження, коли з’явились болі в лівій половині грудної клітки, сухий кашель, фебрилітет. Амбулаторно отримував антибіотики, протизапальні засоби. В динаміці відмічає значне зменшення інтенсивності болю, появу задишки. Об’єктивно визначається ціаноз шкіри, ортопное, тахікардія до 120 уд/хв; АТ 110/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно - дихання зліва різко ослаблення, в нижніх відділах не вислуховується, перкуторний звук від рівня ІІІ ребра (рахунок спереду) донизу вкорочений; пальпаторно - ослаблення голосового тремтіння. Тони серця різко ослаблені. З боку органів живота без патології. На рентгенограмі ОГК в нижніх і середніх відділах лівого гемітораксу гомогенна тінь з наростанням інтенсивності згори донизу, косим рівнем. Тінь середостіння зміщена вправо. При плевральній пункції отримано каламутну рідину.

Встановити діагноз. Лікувальна тактика.

У хворого 65 років на ґрунті гангрени правої легені виник напружений піопневмоторакс. Оберіть оптимальний спосіб дренування хворому.

Хворий 24 років переведений у торакальне відділення із загального хірургічного стаціонару з гострим плевральним нагноєнням. На рентгенограмі справа видно горизонтальний широкий рівень рідини. Який метод лікування необхідно призначити?

A. Пункція та дренування плевральної порожнини

B. Декортикація легені

C. Пневмонектомія

D. Торакопластика

E. Лобектомія

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 357 | Нарушение авторских прав