СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ 3 страница

I

Патологические процессы в зрительном нерве многочисленны и чрезвычайно разнообразны. Они могут быть врожденными и приобре­тенными, носить воспалительный, дегенеративный, аллергический характер. Встречаются также опухоли зрительного нерва и аномалии его развития.

Структурные особенности зрительного нерва несут в себе некоторые предпосылки для возникновения патологических изменений в нем. Зрительный нерв является своеобразным продолжением вещества мозга и его оболочек. При noBHm^iffl,H,jsHy.TpHH.ei)enHoro давления в его диске развивается застой (отек), а особая восприимчивость зрительного нерва к токсическим веществам (метиловый спирт, никотин, хинин) благопри­ятствует вредному воздействию их на его волокна. На диск зрительного нерва определенное влияние оказывают и гидродинамические сдвиги в глазу в сторону как понижения, так и повышения внутриглазного давления.

В данной главе рассмотрены наиболее часто встречающиеся заболевания зрительного нерва. Диагностика заболевания зрительного нерва слагается из данных офтальмоскопии, исследования центрального и периферического поля зрения, остроты зрения, проведения ското-метрии, исследования полей зрения на цвета (белый, зеленый, красный), применения флюоресцентной ангиографии и электроэнцефалографиче­ских исследований,~а~также данных, полученных методом критической частоты слияния мельканий.

Изменения в зрительном нерве характеризуются быстрым снижением остроты зрения, разнообразными изменениями полей зрения и наличи­ем скотом, которые являются одним из ранних признаков заболеваний.

ВОСПАЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Воспалительный процесс в зрительном нерве по протяженности может локализоваться на разных уровнях. Если воспаление захватывает внутриглазную часть зрительного нерва, принято говорить о невритах. Воспаление зрительного нерва за пределами глазного яблока носит название ретробульбарного невр.ита. Та­кое деление отчасти обусловлено наличием или отсутствием изменений со стороны дисков зрительных нервов.

Неврит

Офтальмоскопическая картина неврита характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, стушеванностью его границ, умеренным

Рис. 221. Неврит зрительного нерва (папиллит).

расширением артерий и извитостью вен (рис.221, см. цветную вклейку).

При выраженном воспалительном процессе диск пропитывается экссудатом, ткань его становится набухшей и несколько проминирует, сосудистая воронка заполнена экссудатом. Иногда наблюдается помутнёнТте—в -заднем^ отделе стекловидного тела. На высоте воспалительного процесса гиперемия и стушеванность границ могут настолько усиливаться, что зрительный нерв сливается с фоном глазного дна. На самом диске к в перипапиллярной зоне могут появляться плазморрагии и кровоизлияния. Отмечаются значительное снижения зрения в пораженном глазу, сужение поля зрения, а при поражении папилломакулярного пучка — центральные скотомы. Нару­шается цветоощущение.

Течение невритов характеризуется различной степенью тяжести. Легкие формы под влиянием лечения быстро разрешаются: диск приобретает нормальный вид, зрительные функции восстанавливаются. При тяжелом течении процесс заканчивается вторичной (частичной или полной) атрофией зрительного нерва, что сопровождается стойким резким снижением остроты зрения и сужением поля зрения.

Для уточнения этиологии неврита необходимо тщательное и разно­стороннее обследование больных. Принято выделять пять основных групп заболеваний, которые могут вызвать воспаление зрительного нерва: 1) воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек;

2) воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты; 3) заболева­ния уха, горла, носа и зубов; 4) острые и хронические инфекции; 5) общие заболевания токсико-аллергического генеза.

При воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек неврит имеет нисходящий, а при заболеваниях глазного яблока — восходящий характер.

Диагностика неврита вызывает определенные трудности, его приходится дифференцировать от псевдоневрита, ишемических состоя­ний диска зрительного нерва, застойного диска.

Больные невритом зрительного нерва нуждаются в экстренной помощи в условиях стационара. Различают два этапа лечен и я — незамедлительный (до выяснения этиологии) и этиологически й. На первом этапе проводят общую противо­воспалительную и десенсибилизирующую (антибиотики, 40% раствор уротропина внутривенно, реопирин, кортикостероиды местно и внутрь, пипольфен, димедрол, витамины С, В₁₍ В₆, В₁₂), дезинтоксикацион-ную (40% раствор глюкозы внутривенно, спинномозговые пункции, гемотрансфузия), дегидратационную (сульфат магния внутримышечно, лазикс, хлорид кальция внутривенно, фонурит, диакарб, глицерин внутрь) и рефлекторную (адреналин-кокаиновая тампонада среднего носового хода, электрофорез адреналина, пиявки, горчичники на затылочную область) терапию.

После выяснения причины заболевания направленность лечения приобретает этиотропный характер.

Ретробульбарный неврит

При ретробульбарном неврите воспалительный процесс локализуется на протяжении зрительного нерва за глазным яблоком до хиазмы.

В начальном периоде заболевания офтальмоскопические симптомы со стороны диска зрительного нерва отсутствуют, и только в позднем периоде, когда развиваются атрофические изменения в волокнах зрительного нерва, обнаруживается побледнение диска.

Решающую роль в своевременной и правильной диагностике ретробульбарного неврита играет изучение функции глаза. Отмечаются различная степень снижения остроты зрения, сужение периферических границ поля зрения, особенно на красный и зеленый цвета. Часто обнаруживают центральные скотомы вследствие пораже-' ния папилломакулярного пучка.

По характеру течения различают острый и хронический ретробульбарный неврит. Для первого характерно бурное начало, нередко с болями в глубине орбиты и при движении глаз­ного яблока, быстрое падение остроты зрения. Хронический ретро­бульбарный неврит сопровождается медленным нарастанием всех явлений, постепенным падением зрительных функций. Затихание процесса медленное. Прогноз при ретробульбарном неврите менее благоприятный, ибо, как правило, в процесс вовлекается папилломаку-лярный пучок.

Причиной ретробульбарного неврита могут быть базальный лептоменингит, рассеянный склероз, оптикоэнцефаломиелит, общие

интоксикации (в том числе алкогольная и табачная), а также вирусные процессы, болезни придаточных пазух носа и т.д.

Особо следует остановиться на ретробульбарном неврите, развиваю­щемся при отравлении метиловым спиртом. Однократное употребление даже малых доз метилового спирта может привести к общему отравлению организма (головная боль, тошнота, рвота, коматозное состояние). Метиловый (древесный) спирт обладает избирательным свойством поражать зрительный нерв. Быстро развивается двусто­роннее падение зрения с классическими симптомами ретробульбарного неврита. Процесс, как правило, заканчивается атрофией зрительного нерва.

Лечение ретробульбарных невритов зависит от этиологии 'заболевания, его проводят по тем же принципам, что и лечение обыч­ных невритов.

Особого внимания заслуживают изменения зрительного нерва при базальном лептоменингите.

Воспалительный процесс в паутинной мозговой оболочке хиазмальной области, как правило, сопровождается переходом на зрительный нерв и зрительный тракт.

Ввиду распространенности заболевание обозначают как лептоме­нингит с оптико-хиазмальным синдромом. Различают фиброзную, серозную и туморозную формы оптико-хиазмального лептоменингита. Для этих форм характерно образование спаек в области хиазмы и внутричерепной части зрительного нерва. Возможно формирование кист, образование мембран. Процесс сопровождается расстройством кровообращения в зрительном нерве и хиазме, токсическим воздействи­ем на проводящие пути зрительного нерва. Течение оптико-хиазмально­го лептоменингита хроническое. Снижение зрения наступает посте­пенно. Как правило, процесс захватывает оба глаза, реже один глаз. Постепенно отмечаются различные степени расстройств в полях зрения: центральные скотомы, концентрическое сужение поля зрения, темпоральная и битемпоральная гемианопсии. Иногда наблюдается гомонимная гемианопсия. При диагностике начального периода следует опираться на наличие центральных и парацентральных скотом и концентрического сужения поля зрения, иногда носящее битемпоральный характер, без каких-либо изменений со стороны диска зрительного нерва. Болезнь, как правило, заканчивается нисходящей атрофией зрительного нерва с побледнением диска или его височной половины. В отдельных случаях наблюдается застойный диск.

В основе базального лептоменингита лежат инфекция, вирусные заболевания, травмы. Прогноз тяжелый. Временное улучшение зрения сменяется ухудшением, и в конце концов зрение угасает. Среди методов лечения заслуживает внимания противовоспалительная терапия. Широкое применение получили антибиотики, сульфаниламиды, корти­костероиды, витаминотерапия. В настоящее время используют метод длительной интракаротидной инфузии лекарств. Рассасывающая тера­пия — бийохинол, папаин и антикоагулянты. Лечение проводят невропатологи при участии окулистов. В последние годы заболевание стало в большей степени хирургическим, чем терапевтическим, и

лечением стали заниматься нейрохирурги. Принципы хирургического вмешательства основаны на иссечении и разобщении арахноидальных спаек и мембран, вскрытии кист в области хиазмы и внутричерепной ча­сти зрительных нервов. Хирургическое лечение достаточно эффективно, однако не всегда предупреждает дальнейшее ухудшение процесса.

ИШЕМИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Ишемия диска является следствием нарушения кровообращения в системе артерий, питающих зрительный нерв. Заболевание проявляется внезапной потерей зрения или резким его снижением, преимущественно у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью или атеро­склерозом. Диск зрительного нерва отечен, увеличен, проминирует в стекловидное тело, границы его размыты. Около диска могут быть геморрагии. В отличие от неврита диск при сосудистой патологии бледный, артерии резко сужены, неравномерного калибра. Характерны изменения в поле зрения. Чаще возникают нетипичные верхние или нижние гемианопсии, хотя возможны и разнообразной формы цен­тральные скотомы. Заканчивается процесс атрофией зрительного нерва.

Лечение такое же, как при острой непроходимости центральной артерии сетчатки.

ЗАСТОЙНЫЙ ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Развитие застойного диска обусловлено повышением внутричерепно­го давления. Согласно ретенционной теории, по межоболочёчным пространствам зрительного нерва осуществляется ток жидкости от глаза к III желудочку мозга и обратно. При повышении внутричерепного давления отток жидкости в полость черепа задерживается или прекращается, что ведет к Отеку зрительного нерва и застою. В патогенезе застойного диска придают значение опухолям, абсцессам головного мозга, воспалению мозговых оболочек, травмам черепа и аневризмам головного мозга, болезням печени и крови.

Больные с застойным диском зрительного нерва редко предъявляют жалобы на состояние зрительных функций. Иногда они отмечают кратковременное затуманивание зрения или даже временную полную его потерю. Чаще больные обращают внимание лишь на головную боль.

Офтальмоскопическая картина выраженного застойного диска достаточно типична. Диск зрительного нерва увеличен и грибовидно выбухает в стекловидное тело. Сосуды сетчатки как бы взбираются на него, делая характерные изгибы. Цвет диска розовато-сероватый, он может быть гиперемированным. Границы его нечеткие. В отличие от неврита сосудистая всщонка свободна от,экссудата,. Выражен перипа-пиллярный"6тек7 в котором теряются отдельные сосуды. Вены резко расширены, змеевидно извиты (рис. 222). В отдельных случаях наблю­даются немногочисленные кровоизлияния в сетчатку в перипапилля-рной зоне.

Определенную трудность для молодых специалистов представляет офтальмоскопическая диагностика начальных проявлений застойного

Рис. 222. Застойный диск зрительного нерва.

диска. Приходится проводить дифференциальную диагностику с неври­том. И в том и в другом случае диск увеличен, проминирует в стекловидное тело, границы его размыты, возможны кровоизлия­ния.

./,. Следует обращать внимание на цвет диска. При невритах диск гиперемирован, пылающий, артерии и вены расширены. При застойном диске цвет его розовато-серый, артерии сужены, вены расширены.

В противоположность невриту при Vacf ойном'диске довольно долго сохраняются зрительные функции (центральное зрение, цветоощуще­ние, поле зрения). При неврите резко падает центральное зрение, нарушается цветовосприятие, появляются различные виды скотом.

Большое значение в дифференциальной диагностике принадлежит флюоресцентной ангиографии.

Застойный диск, обусловленный повышением внутричерепного ^J, давления, представляет собой, как правило, двусторонний процесс, хотя нередко неодинаково выраженный. Односторонний застойный диск встречается у 1,5% больных с опухолями головного мозга. При одностороннем застое всегда следует исключить и местные причины — орбитальную патологию, гипотонию глазного яблока и др. Для диагностики мозгового объемного процесса имеют значение также неврологические симптомы, давление и состав спиномозговой жидко­сти, рентгенологические данные. В ряде случаев застойный диск может сочетаться с характерными изменениями полей зрения в виде

гемианопсий. Это наблюдается при расположении опухолевого про­цесса впобласти хиазмы и зрительных трактов.

Длительное существование застойного диска приводит к снижению зрительных функций вследствие сдавления нервных волокон. Исходом в Таких случаях является вторичная нисходящая атрофия нервов.

Лечение направлено на основное заболевание. После устранения причины, вызывающей явление застоя, офтальмоскопическая картина (если не развивается атрофия диска) нормализуется в период от 2—3 нед до 1—2 мес.

АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

Атрофия зрительного нерва развивается как следствие многих заболеваний, когда имеются воспаление, отек, сдавление, повреждение, дегенерация волокон зрительного нерва или сосудов, питающих его.

Часто атрофия зрительного нерва развивается при поражении центральной нервной системы, опухолях, сифилисе, абсцессах головно­го мозга, энцефалитах, множественном склерозе, травмах черепа, интоксикациях, алкогольных отравлениях метиловым спиртом и др. Атрофии зрительного нерва могут предшествовать невриты, застойные диски, гипертоническая болезнь и атеросклеротические изменения сосудов. Нередко атрофия зрительного нерва наблюдается при отравлении хинином, авитаминозах, голодании, башнеобразном черепе, лечении плазмоцидом. Атрофия зрительного нерва может развиваться и при таких заболеваниях, как непроходимость центральной артерии сетчатки и артерий, питающих зрительный нерв, при увеитах, пигментной дегенерации сетчатки.

Клиническая картина складывается из побледнения диска зрительного нерва и резкого сужения сосудов. На высоте развития атрофии диск становится белым, иногда с сероватым или голубоватым оттенком, так как в нем отмечается уменьшение количества мелких сосудов (рис. 223).

Различают первичную (простую) и вторичную атрофию зрительного нерва. Если при первичной атрофии границы диска зрительного нерва отчетливые, более резкие, чем в норме, то при вторичной атрофии, которая является следствием застоя, неврита, сосудистых ишемий, границы лишены четкости, размыты. Атрофия зрительного нерва после застойного диска характеризуется не только нечеткостью и размытостью границ, но и его большим размером, некоторой степенью проминенции и извитостью сосудов.

Диагностика атрофии диска зрительного нерва вызывает опреде­ленные трудности ввиду того, что атрофии зрительного нерва предшествуют вначале тонкие изменения в виде частичного побледне­ния диска, иногда височной его половины, что указывает на вовлечение в процесс папилломакулярного пучка. При этом особое значение приобретает исследование поля зрения и остроты зрения.

Следует отметить что не все формы атрофии зрительного нерва сопровождаются снижением зрения. Приходится наблюдать дли­тельное сохранение остроты зрения и поля зрения при наличии явной деколорации диска и в то же время резкое снижение остроты зрения и сужение поля зрения при ничтожных изменениях диска зрительного

Рис. 223. Атрофия зрительного нерва.

нерва. При атрофии только периферических волокон зрительного нерва
без вовлечения в процесс папилломакулярного пучка зрение может
сохраняться или понижаться незначительно. i

Для атрофии зрительного нерва наиболее характерны изменения поля ||' зрения. Они отличаются большим разнообразием и во многом JV' определяются локализацией патологического процесса. Центральные скотомы обычно указывают на атрофические процессы в папилломаку-лярном пучке. При атрофии периферических волокон зрительного нерва наблюдаются различные виды сужения границ поля зрения. Если атрофия зрительного нерва возникает в результате хиазмального процесса, можно ожидать битемпоральную гемианопсию. При пораже­нии зрительных трактов развивается гомонимная гемианопсия.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 658 | Нарушение авторских прав