|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Максимальды балл – 20. Стандартты актерға (науқас) сценарий тексті және оның рөлін суреттеу
Стандартты актерға (науқас) сценарий тексті және оның рөлін суреттеу.
Науқас 55 жаста.
Шағымдары: әлсіздік, тез шаршағыштық, тері қышуы, әсіресе түнде, анда санда эпигастрий аймағында оң қабырға доғасы асты ауру сезімі, тамақтан кейін жүрек айнуы.
| Сұрақ негізі
| Актерге сұрақ құрастыру
| Жауап
| | Негізгі шағымдардың пайда болу ұзақтығы
| Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды?
| Жағдайдың нашарлауы 4 айдай, жалпы әлсіздік, жүрек айнуы, тамаққа қарай алмау, склера сарғаюы, тері қышуы пайда болып үдей түскеннен бері. Емделген және зерттелген жоқпын.
| | Жанұя анамнезі
| Туыстарыңызда бауыр ауруы, өт жолы ауруы, өт қабы ауруы бар ма?
| жоқ.
| | Парентеральді анамнез бойынша
| Сізде гемотрансфузия, операциялар, инвазивті манипуляциялар болды ма?
| жоқ.
| | Зерттелу тұралы
| Бұрын вирусты гепатит маркеріне және ВИЧ зерттелдіңіз бе?
| Тұрғылықты жер бойынша ауруханада бір ай бұрын – теріс.
| | Дәрілік препараттар қабылдау тұралы?
| Соңғы кезде немесе қазір препараттар үнемі қолданасыз ба?
| 1,5 жыл кордарон қолдандым жыпылықты аритмияға байланысты (алғашқы 2 айда 600 мг/тәу дозада, кейін 4 ай 400 мг/тәу, кейін 13 ай о 200 мг/тәу).
| | Бауыр ауруына әкелетін зиянды әдеттерді анықтау
| Алкоголь көп қолдандыңыз ба?
| жоқ
| | Созылмалы аурулар жөнінде
| Сізде бауыр, бүйрек, өкпе, ішек, буындар созылмалы аурулары бар ма?
| Созылмалы бронхит.
| Анамнезінде: Жағдайдың нашарлауы 4 айдай, жалпы әлсіздік, жүрек айнуы, тамаққа қарай алмау, склера сарғаюы, тері қышуы пайда болып үдей түскеннен бері. Тұрғылықты жер бойынша ауруханада зерттелу кезінде вирусты және аутоиммунды гепатит маркерлері теріс болды. Өмір анамнезінен: зиянды әдеттері, вирусты гепатит жоқ. Пенициллин, тетрациклин, витамин В тобы, витамин С ға аллергиялық реакция қызару түрінде, жәндіктер тістеуіне анафилактикалық шок ретінде. 1,5 жыл кордарон қолданған жыпылықты аритмияға байланысты (алғашқы 2 айда 600 мг/тәу дозада, кейін 4 ай 400 мг/тәу, кейін 13 ай о 200 мг/тәу).
Объективті: жоғарғы тамақтануда, тері түсі сарғыш қасыну белгілерімен, тургор төмендеген. Склерасы сарғыш. Жүрек, өкпе жағынан патология жоқ. Іші қалыпты формалы. Бауыры қабырға доғасында. Көкбауыры ұлғаймаған. Үлкен дәреті қалыпты, күнделікті, пішінді, ашық түсті. Ұрғылау белгісі теріс. Зәр шығаруы ауру сезімсіз, бос, айтуы бойынша қою түсті. Перифериялық ісінулер жоқ.
Лабораторлық – инструментальдық зерттеу көрсеткіштері:
| Жалпы қан анализі:
Эритроциттер – 3,8х1012 /л
Гемоглобин – 115 г/л
Түстік көрсеткіш– 1,2
Лейкоциттер – 4,5х109 /л
Эозинофилдер – 8%
Таяқшаядролы нейтрофилдер – 2%
Сегментоядролы нейтрофилдер – 69%
Лимфоциттер – 25%
Моноциттер – 6%
Тромбоциттер- 115×109/л
СОЭ – 28 мм/час
Анизоцитоз + Макроцитоз++
| Қан биохимиялық анализі
| Компоненттер
| қорытынды
| қалыпты
| Өлшем бірлік
| | Альбумин
|
| 35-50
| г/л
| | АЛТ
| 1329,0
| 0,0 – 41,0
| U/L
| | АСТ
| 1401,0
| 0,0 – 41,0
| U/L
| | Билирубин
| 101,0
| 0,0 – 21,0
| U/L
| | ГГТП
| 245,0
| 6,0 – 42,0
| U/L
| | ЩФ
| 130,0
| 35,0 – 105,0
| U/L
| | Холестерин
| 7,5
| 3,4-5,3
| ммоль/л
| | Белок
|
| 66-83
| г/л
| | Тимол сынамасы
|
| 0-5
| ед
| | СРБ
| Он
| теріс
|
| | амилаза
|
| 24-151
| Ед/л
| | темір
| 25,0
| 10,7 – 32,2
| мкмоль/л
| | | Электролиттер:
Калий - 3,7 ммоль/л
Ионизирленген кальций- 1,1 ммоль/л.
Натрий – 137 ммоль/л.
| Коагулограмма:
МНО - 1,38 (норма- 0,85 – 1,25)
|
Іш қуысы УДЗ:
Бауыры көлемде ұлғайған. Бауырдың вертикальді көлемі бұғана орта сызығынан оң жақта - 168мм, ортаңғы сызық бойынша– 110мм. Бауыр паренхимасы қантамыр құрылымы бойынша әлсіз суретте. Бауыр паренхимасы біркелкі емес құрылымда. Бауыр контуры тегіс емес, бұдырлы. Бауыр паренхимасы айқын диффузды өзгерісте, эхогенділік бірдей емес жоғарлаған. Көкбауыры ұлғаймаған. Эхоқұрылым қалыпты. Қақпа вена – 14,3мм. Көкбауыр вена – 7мм.
Өт қабы. Өт қабы көлемі 72х35 мм. Өт қабы акустикалық мөлдір өтте. Бауыр ішілік өзектер кеңеймеген. Холедох қуысы 5мм, ө/қ қабырғасы айқын емес, қалыңдығы 3,5 мм.
Ұйқы безі. Ұйқы безі ұлғаймаған. Вирсунгов өзегі кеңеймеген. Паренхимабіртекті, гомогенді, контур айқын, тегіс.
Іш қуысы. Іш қуысында бос сұйықтық бар. Лимфо түйіндер ұлғаймаған, анықталайды. Аортаның
іш қуысы бөлімі кеңеймеген.
ЭФГДС:
Өңеш өтімділігі бос, өңештің ортаңғы үштен бір бөлігінде көк тамыр кеңейген 4 мм, иірімді. Асқазан қалыпты көлемде, ауамен жақсы үрленеді, аздаған сұйықтық, шырыш бар. Перистальтика барлық бөлікте бар. Шырыш қабаты эластикалы, гипермияланған, ісінген, антральді бөлікте бірнеше эрозиялар бар диаметрі 0,5-0,7 см. 12-елі ішек бос өтімді, шырышы эластикалы, проксимальді бөлігі аздаған гиперемияланған, аз ісінген.
Тікелей эластометрия әдісімен бауыр фибросканирлеуі
Орташа Е=13,6 КРа
«Дәрілік этиологиялы бауыр циррозы, шамалы активтілік, декомпенсация сатысы. Асцит 1 сатысы» клиникалық жағдай бойынша жауап эталоны
| №
| Бағалау қадамы критериі
| Жауап эталоны
| |
| Анеменез және шағымдар жинау
Шағымдарын анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?
| Ауру сипатын, пайда болу уақытын, шағымдар ұзақтығын анықтау. Тәулігіне қолданатын дәрілер көлемін анықтау,
суммарлы дозаны анықтау.
| |
| Анеменез және шағымдар жинау
Мүмкін болатын асқынулар анықталды ма?
| Құсумен қан немесе мелена болғанын анықтау (өңештің көктамыр кеңеюінен, асқазаннан қан кетүін анықтау), қанды нәжіс(тік ішектің варикозды кеңеюінен қан кетүді анықтау), науқастың психикалық статусына баға берү (бауыр энцефалопатиясын анықтау), дене қызуы жоғарлауы, ішщінің ауруын анықтау (спонтанды бактериальді перитонитті анықтау)
| |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – жалпы қарау
| Бауыр цирозы белгілері: ауырлық жағдайын анықтау, тері түсі сипаты: склера сарғыштығы, тері түсі сарғыштығы, теріде қасыну белгілері
| |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – тыныс алу жүйесі
| Перкуссия және аускультация
| |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – қан тамыр жүйесі
| Пальпация, аускультация
| |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – асқорыту жүйесі, бауыр перкуссиясы, пальпациясы, асцитті анықтау
| Перкуссия, пальпация
| |
| Алдын ала қойылған диагноздың дұрыстылығы
| «Этиологиясы белгісіз бауыр циррозы (дәрілік?), декомпенсация сатысы. Портальді гипертензия. Холестатикалық синдром»
| |
| Зерттеу жоспарын тағайындау
| ЖҚА, қан биохимиялық анализі, электролиттер, коагулограмма, ЭФГДС, іш қуысы УДЗ, бауыр эластометриясы
| |
| Дифференциальді диагностика жоспары
| Алкогольді гепатитпен, вирусты этиологиялы бауыр циррозымен, аутоиммунды этиологиялы бауыр циррозымен, гемахроматоз дан кейінгі бауыр циррозымен, Вильсона-Коновалова ауруымен, өт жолы обструкциясымен, іркілмелі жүрек жетіспеушілігімен, токсикалық этиологиялы бауыр циррозымен, альфа1–трипсина жеткіліксіздігіндегі бауыр циррозымен, флебопортальді циррозбен, біріншілік билиарлы циррозбен дифференциялау
| |
| ЖҚА, биохимиялық анализдер интерпретациясы
| Гиперхромды анемия, жеңіл сатысы, анизоцитоз, макроцитоз. СОЭ жоғарлауы, тромбоцитопения, эозинофилия
Цитолиз синдромы, холестаз, мезенхимальді-қабыну синдромы, бауыр- жасушалы жетіспеушілік синдромы
| |
| Электролиттер деңгейі, МНО бағалау интерпретациясы
| Электролиттер қалыпты
МНО жоғарлауы гипокоагуляцияны білдіреді, бауыр цирозында геморрагиялық синдром клиникасын береді
| |
| ЭФГДС интерпретациясы
| Өңештің варикозды кеңеюі I сат. Антральді бөліктің эрозивті гастриті. Созылмалы дуоденит
| |
| Іш қуысы ағзалары УДЗ не интерпретация
| Гепатомегалия. Портальді гипертензия. Асцит.
| |
| Бауыр эластометриясына интерпретация
| Бауыр эластикалығы 13,6 КРа, бауыр циррозы сатысын білдіреді F4 по Metavir.
| |
| Қорытынды диагноз құрастыру дұрыстылығы
| Дәрілік этиологиялы бауыр циррозы, шамалы активтілік, декомпенсация сатысы. Класс В Чайлд- Пью бойынша. Портальді гипертензия 3 сатысы. Өңештің көктамыры кеңеюі 1сатысы. Асцит 1 сатысы. Айқын холестатикалық синдром. Антральді бөліктің эрозивті гастриті. Созылмалы дуоденит, өршуі.
| |
| Емдәм және өмір салтын өзгертү тұралы нұсқаулар
| Емдәм №5. Тамақтану калориі 25-35 ккал болу керек. (2000 ккал/тәу аз емес), тағамдағы белок - 1,0-1,25 г 1 кг дене салмағына тәулігіне (40-100 гтәу аз емес). Белокты шектеумен 5,2 г/тәу. Тағамға тұз көп қоспау, дайын тамақтарды қолданбау. Кордарон қолданбау.
| |
| Емдеу протоколына сай емін тағайындау
| Холестаз емдеу:
Урсодезоксихол қыш 10-15 мг/кг дозада(250 мг әр 20 кгсалмаққа) тәулігіне түнде
Преднизолон 120 мг/тәу дозада к/т инфузия түрінде кейін пероральді қабылдау 30 мг/тәу дозада әсеріне жеткенге дейін (клиникалық жағдайы және биохимиялық көрсеткіштер қалыпты болғанша). Біртіндеп дозаны төмендетү препаратты қойғанға дейін. Өңештің варикозды кеңеюі кезінде қан кету алдын алу үшін:
Пропранолол 20 мг 2 рет күніне ЖСЖ 55-60 минутына жеткенге дейін.
| |
| Емдеу әсерін бақылау
| Тәуліктік диуреза бақылау, іш қуысы ағзалары УДЗ динамикады.
Пропранолол әсерін бақылануда – ЖСЖ 25% болғанынан төмендеу керек 12 сағаттан кейін пропранолол тағайындаудан кейін
| |
| Асциттің асқынуын алдын алу
| Созылмалы инфекция ошағы санациясы
ЖҚА, қан биохимиялық анализі – 1 рет 6айда; екінші жылы бақылауда – 1рет/жыл.
Іш қуысы ағзалары УДЗ, АФП – 1рет/жыл.
| |
| Науқаспен оптимальді қарым қатынас орнату, науқас үрейін басу
| Симуляция қанықтығы:
1. Тапсырмамен парақ, науқасқа сценарий, қадам критерилері
2. Лабораторлы анализдер
3. Тонометр, фонендоскоп
4. ЭФГДС қорытындысы
5. Іш қуысы УДЗ қорытындысы
6. Бауыр эластограммасы
Обстановка: оқу бөлмесі– қабылдау бөлмесі
1. Кушетка-1
2. Инструменттерге арналған стөл-1
- Препараттармен медициналық шкаф (урсодезоксихол қыш, пропранолол, преднизолон)
Әзірлеушінің аты жөні: Камалова Б.Б.
Рецензент аты жөні:
АМДБЖИ кардиология кафедрасының менгерушісі, м.ғ.д., профессор Атарбаева В.Ш.
№3 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының, м.ғ.д., профессор Косанова А.К.
КОП отырысы хаттамасының номері және бекіту күні: № 4 от 30.01.2014 г.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1001 | Нарушение авторских прав
|
