АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Раздел 1. Вирусные гепатиты

Тема: «Вирусные гепатиты. Холера. Полиомиелит»

Инструкция по применению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2002 № 98-0702 "Иммунотерапия больных вирусными гепатитами и порядок ее проведения в амбулаторно-поликлинических условиях"

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.11.2011 № 112 «Об утверждении Санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Требования к проведению эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Республике Беларусь»

Письмо Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2012. № 02-2-05/158 «О проведении диспансерного наблюдения пациентов с вирусными гепатитами»

Раздел 1. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеваний человека, которые имеют клинически сходные проявления, полиэтиологичны, но различны по эпидемиологическим характеристикам.

В настоящее время на основании комплекса клинико-эпидемиологических исследований в сочетании с лабораторными методами диагностики описано по меньшей мере 5 нозологических форм вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е. Кроме того, существует группа недифференцированных вирусных гепатитов, обозначаемых прежде как гепатит ни А ни В. Именно из этой группы гепатитов были выделены гепатиты С и Е. В последние годы идентифицированы вирусы G и TTV, изучается их роль в поражении печени.

Все формы гепатита вызывают системную инфекцию с патологическими изменениями печени.

Вирусные гепатиты можно классифицировать по характеру механизма передачи:

- энтеральные (Вир гепатит А и Е)

- парентеральные (Вир гепатиты В, С, D)

1.1 Вирусный гепатит А – антропонозная инфекционная болезнь человека, характеризующаяся преимущественным поражением печени, желтухой и общетоксическими проявлениями.

Этиология. Возбудителем является РНК-содержащий вирус. Вирус относится к семейству Picornaviridae роду Enterovirus. Имеет размеры 27-30 нм, содержит линейную однонитевую рибонуклеиновую кислоту, голый, лишен оболочки. Антиген вируса гепатита А выделяется с испражнениями («фекальный антиген»). Присутствие антигена вируса гепатита А в испражнениях свидетельствует об активной репликации возбудителя в клетках печени.

Вирус гепатита А сохраняет жизнеспособность в воде при комнатной температуре в течение нескольких недель, при температуре 4°С – в течение нескольких месяцев. В высушенном состоянии выживает на протяжении недели, в выделениях больных – до 30 суток. Температуру 60°С возбудитель переносит в течение 10-12 часов, при кипячении погибает через 5 минут. Устойчив к действию кислот и щелочей, не инактивируется эфиром и хлороформом, воздействие хлора (0,5-1,0 мг/л) выдерживает в течение 30 минут. Таким образом, вирус гепатита А может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных жидкостях и других объектах внешней среды.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источником инфекции является больной желтушной, безжелтушной и субклинической формами заболевания. Выделение вируса с испражнениями начинается за 7-12 дней до начала клинических проявлений, продолжается в продромальном периоде, с появлением желтухи массивность выделения возбудителя резко падает. В целом период заразительности составляет 14-21 день и на третьей неделе заболевания антиген вируса гепатита А определяется не более, чем в 5% случаев. В структуре источников инфекции на безжелтушные и субклинические формы приходится около 2/3 заболеваний. С учетом того, что при безжелтушных и субклинических формах вирусного гепатита А продолжительность периода заразительности также составляет 2-3 недели, именно эти клинические формы являются ведущими категориями источников инфекции при данном заболевании.

Превалирование в структуре источников инфекции больных с субклиническими и безжелтушными формами особенно характерно в детском возрасте. В связи с этим маленькие дети с бессимптомными формами вирусного гепатита А являются важнейшим источником инфекции для других детей и взрослых лиц, не имеющих иммунитета к этому заболеванию.

Механизм передачи. Вирус гепатита А выделяется с испражнениями, реже – с мочой, в исключительных случаях – с выделениями из носоглотки. С учетом основной локализации возбудителя и выделения его с испражнениями, механизм передачи определяется как фекально-оральный. В процессе реализации этого механизма передачи вирус гепатита А распространяется через факторы передачи (пищевые продукты, вода и предметы обихода), значимость которых зависит от конкретных места и времени.

Посредством предметов обихода вирус гепатита А передается в детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, летних оздоровительных учреждениях, организованных коллективах взрослых, особенно, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях. При этом ведущими факторами передачи являются посуда, полотенца, белье, игрушки, предметы личной гигиены и др. Заражение возможно и при непосредственном контакте с больным. Таким путем заражаются работники детских дошкольных учреждений, ухаживающие за детьми, находящимися в инкубационном периоде, а также обслуживающий персонал в учреждениях для умственно отсталых лиц. Предметы обихода (бытовой фактор) занимают ведущее место в передаче вирусов гепатита А на территориях с невысокими уровнями заболеваемости этой инфекцией.

Водный фактор передачи реализуется преимущественно на территориях с низкой степенью коммунальной благоустроенности. Хорошо налаженные системы централизованного водоснабжения и удаления сточных жидкостей препятствуют распространению вирусов гепатита А посредством водного фактора. Однако и в этих условиях существует постоянная опасность передачи возбудителей через воду при авариях или дефектах в очистке питьевой воды. При этом следует иметь в виду высокую устойчивость вируса гепатита А в водной среде и его низкую чувствительность к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, применяющимся для обеззараживания питьевой воды. Если вирусы гепатита А распространяются преимущественно водным фактором, то это проявляется высокими уровнями заболеваемости.

При передаче вируса гепатита А посредством пищевого фактора развиваются вспышки. Обычно пищевые вспышки вирусного гепатита А представляют большие трудности для эпидемиологической диагностики, что обусловлено сложностью индикации возбудителя в пищевых продуктах и длительным инкубационным периодом. В литературе приводятся данные о пищевых вспышках вирусного гепатита А, во время которых возбудители распространялись посредством продуктов, не подвергнутых достаточной термической обработке, или обсемененных готовых блюд (салаты, холодные закуски, винегрет, соки, вяленая дыня, молоко, мороженое, и др.). Описаны пищевые вспышки вирусного гепатита А, связанные с употреблением свежезамороженной клубники и других ягод, политых в целях удобрения человеческими испражнениями, обсемененных моллюсков и ракообразных, сырых устриц, которые в загрязненной воде способны накапливать вирус.

Кроме фекально-орального механизма передачи, обсуждаются возможности распространения вирусов гепатита А и другими механизмами и путями заражения. На основании эпидемиологических материалов допускают аэрозольный механизм передачи (легкость распространения заболевания в детских коллективах, осенне-зимняя сезонность, увеличение иммунной прослойки в старших возрастных группах – «созревание иммунитета», обнаружение возбудителя в носоглоточной слизи). Имеются указания на половой путь передачи (высокая инфицированность вирусом гепатита А гомосексуалистов), а также возможность заражения при парентеральных вмешательствах (посттрансфузионное заражение больных гемофилией, высокая инфицированность вирусом гепатита А наркоманов с внутривенным введением наркотиков).

Восприимчивость и иммунитет. Если ребенок родился от серонегативной матери, то он является высоко восприимчивым к вирусному гепатиту А, начиная с первых дней жизни. Новорожденные от серопозитивных матерей получают от них антитела против вируса гепатита А и сохраняют иммунитет в течение первого года жизни, после чего они становятся высоко восприимчивыми к данной инфекции. В дальнейшем колебания восприимчивости к вирусному гепатиту А в различных возрастных группах зависят от активности механизмов передачи, определяющих интенсивность циркуляции возбудителя, вероятность заражения и последующего формирования иммунитета. На территориях с низкой степенью коммунальной благоустроенности и активной циркуляцией возбудителя инфицирование осуществляется уже с первых лет жизни и к трем годам свыше 70% детей переносят явные или бессимптомные формы заболевания и становятся иммунными к вирусу гепатита А. В населенных пунктах с высоким уровнем коммунальной благоустроенности нарастание числа лиц с антителами к вирусу гепатита А происходит медленно в течение всей жизни, достигая 50% к 15-19 годам. Среди лиц старше 50 лет антитела к вирусу гепатита А имеет более 80% населения. Иммунитет, формирующийся после перенесенного заболевания, сохраняется в течение длительного времени, возможно пожизненно.

Профилактика. Меры, направленные на источник инфекции при вирусном гепатите А обладают слабой потенциальной эффективностью. Это связано с тем, что подавляющее большинство случаев заболевания вирусным гепатитом А протекает в бессимптомной форме и остается клинически не распознанным или распознанным поздно (с появлением желтухи), когда массивность выделения возбудителя значительно снижена. Эффективность мероприятий по раннему выявлению больных может быть повышена при возникновении заболеваний вирусным гепатитом А в организованных коллективах, когда за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение и они подвергаются лабораторному обследованию.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, в настоящее время составляют основу профилактики вирусного гепатита А. При этом важнейшими мерами являются: обеспечение населения доброкачественными пищевыми продуктами и эпидемически безопасной питьевой водой; рациональное решение вопросов коммунальной благоустроенности населенных пунктов; соблюдение санитарных правил и норм работы предприятий пищевой промышленности и общественного питания; соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в детских дошкольных учреждениях, школах и организованных коллективах; контроль за соблюдением правил личной гигиены персоналом пищевых, детских дошкольных и приравненных к ним учреждений; санитарно-просветительная работа среди населения.

Вакцинация против вирусного гепатита А в настоящее время рассматривается как важное профилактическое мероприятие. В 90-е годы были созданы вакцины против гепатита А – живая цельновирионная вакцина, представляющая ослабленные аттенуированные штаммы вируса гепатита А, перевиваемые в культурах клеток обезьян, а также убитая инактивированная культуральная вакцина. Вакцины готовят из наиболее иммуногенных штаммов вирусов гепатита А. Так как все генотипы вируса имеют общую антигенную структуру, вакцины защищают от заражения любым генотипом вируса гепатита А. Инактивированные вакцины, как более безопасные препараты, нашли гораздо более широкое применение в сравнении с живыми вакцинами. Первичная вакцинация приводит к созданию иммунитета продолжительностью до 1 года, при введении дополнительной дозы вакцины иммунитет может быть продлен до 10 лет. Активно продолжаются работы по созданию генноинженерных рекомбинантных вакцин, в том числе на основе вирусных векторов.

На территориях с высокими показателями заболеваемости вирусным гепатитом А (преимущественно страны жаркого климата) вакцинацию против вирусного гепатита А рекомендуют проводить как массовое мероприятие. В странах с низкой эндемичностью вакцинация должна проводиться в первую очередь группам риска, выявленным в результате анализа заболеваемости – дети и персонал детских учреждений, медицинские работники педиатрического профиля (молодого возраста), больные и персонал учреждений для умственно отсталых лиц, работники очистных и канализационных систем, лица, выезжающие в страны, неблагополучные по вирусному гепатиту А, гомосексуалисты и наркоманы.

Для пассивной иммунизации используется нормальный иммуноглобулин человеческий. В целях иммуноглобулинопрофилактики надежны серии иммуноглобулина с титром антител к вирусу гепатита А 1:10000. Продолжительность защитного действия пассивной иммунизации нормальным иммуноглобулином при условии использования оптимальных доз составляет 3-5 месяцев. При повторном введении иммуноглобулина профилактический эффект значительно ниже, кроме того, возможно возникновение аллергических реакций. В прошлом пассивную иммунизацию нормальным иммуноглобулином использовали как массовое мероприятие. В соответствии с инструктивно-методическими документами в настоящее время как массовое мероприятие в начале сезонного подъема иммуноглобулинопрофилактика может проводиться только при показателях заболеваемости более 12,0 на 1000 человек среди дошкольников и учеников начальных классов школ. Рекомендуется введение иммуноглобулина подросткам и взрослым при выезде на территории, неблагополучные по заболеваемости вирусным гепатитом А.

С профилактической целью 10% коммерческий иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 3 мл, беременным женщинам, детям от года до 10 лет – 1 мл, старше 10 лет – 1,5 мл. При индивидуальном расчете дозы иммуноглобулин назначают 0,02-0,05 мл на 1 кг массы тела.

Противоэпидемические мероприятия. Больные вирусным гепатитом А подлежат госпитализации по клиническим и эпидемическим показаниям.

Клиническими показаниями для госпитализации являются: заболевание детей в возрасте до 2 лет; тяжелое и среднетяжелое клиническое течение; необходимость этиологической дифференциации вирусного гепатита; наличие у больных других заболеваний.

По эпидемическим показаниям больные вирусным гепатитом А госпитализируются в тех случаях, когда по месту жительства невозможно обеспечить соблюдение противоэпидемического режима, а также при наличии в квартирном очаге детей дошкольного возраста, ранее не болевших этой инфекцией.

В стационарах необходимо раздельное размещение больных вирусным гепатитом А и другими вирусными гепатитами, в них должен строго соблюдаться противоэпидемический режим.

Выписка реконвалесцентов осуществляется после клинического выздоровления при отсутствии желчных пигментов в моче и нормализации билирубина в крови.

Реконвалесценты (взрослые) после выписки из стационара освобождаются от работы на 2 недели. Дети, переболевшие вирусным гепатитом А, после выписки из стационара находятся на домашнем режиме до 6 дней, после чего допускаются в организованные коллективы. Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А осуществляется в течение 6 месяцев. Периодичность клинико-лабораторного обследования лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, определяется лечащим врачом.

Лица, бывшие в общении с больным вирусным гепатитом А, в течение 35 дней подлежат медицинскому наблюдению по месту жительства, работы или посещения организованного коллектива. Наблюдение проводится без разобщения от работы или организованного коллектива. Взрослым, а также учащимся школ и школ-интернатов еженедельно проводится опрос, осмотр, термометрия и т.п. Дети, посещающие дошкольные учреждения, наблюдаются ежедневно. Необходимость и кратность лабораторного обследования общавшихся (активность печеночных ферментов в крови, специфические маркеры вируса гепатита А) определяется врачом-педиатром (инфекционистом) и эпидемиологом. Общавшимся и ранее не болевшим вирусным гепатитом А в возрасте до 14 лет, а также беременным женщинам, в первые 7-10 дней контакта целесообразно введение иммуноглобулина. Если общавшимися являются дети дошкольного учреждения, то в группе, где был выявлен больной вирусным гепатитом, в течение периода наблюдения проводятся карантинные мероприятия: разобщение с другими группами; запрещается перевод детей из карантинной группы и прием новых детей; в карантинной группе отменяется система самообслуживания; карантинная группа не участвует в массовых мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях. Текущую и заключительную дезинфекцию проводят с помощью кипячения и используют химические средства – 1-3% раствор хлорамина, 0,6-0,9% раствор нейтрального гипохлорита кальция, 0,1-0,2% раствор сульфохлорантина.

1.2 Вирусный гепатит Е – острая инфекционная болезнь, проявляющаяся преимущественным поражением печени, интоксикацией и желтухой.

Этиология. Вирус содержит однонитевую РНК, лишен оболочки. Таксономическая принадлежность вируса гепатита Е пока окончательно не определена. Он существенно отличается от семейства пикорнавирусов, относительно сходен с группой Caliciviridae (калициподобный вирус), а также с группой Togaviridae. Возможно, что вирус гепатита Е представляет самостоятельный род нового таксономически еще не установленного семейства вирусов. По антигенным характеристикам вирус гепатита Е относится к одному серовару, но является генетически неоднородным. Различают три ведущих генотипа: мексиканский и два азиатских. В пределах этих генотипов изоляты, полученные в разных регионах, также не идентичны. Во внешней среде вирус гепатита Е менее устойчив, чем вирус гепатита А.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Вирусный гепатит Е относится к антропонозным инфекциям. Источниками инфекции являются лица с острой формой заболевания, преимущественно с безжелтушным или латентным течением. Выделение вируса с испражнениями начинается в последние дни инкубационного периода, достигает максимума в продромальном периоде, после появления желтухи интенсивность выделения вируса существенно снижается, но еще может продолжаться в течение 3-5 дней. Полагают, что в межэпидемический период вирус сохраняется в организме больных и реконвалесцентов с затяжным течением инфекционного процесса. С помощью ПЦР установлено, что активная репликация вируса гепатита Е может продолжаться в течение 45-112 дней. В эти сроки он обнаруживается в крови и испражнениях. На случаи с затяжным течением может приходиться 10-15% заболеваний.

Механизм передачи. Возбудитель передается фекально-оральным механизмом передачи, в реализации которого наиболее часто значение имеет водный фактор. Возможно также заражение и посредством недостаточно термически обработанных пищевых продуктов – моллюсков, ракообразных, лекарственных трав. В отличие от вирусного гепатита А, контактно-бытовой путь передачи реализуется крайне редко, во всяком случае семейные очаги не регистрируются. Это объясняют существенно меньшей концентрацией вируса гепатита Е в испражнениях, сравнительно с вирусом гепатита А.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость людей к вирусу гепатита Е определяется как высокая. Иммунитет после перенесенного заболевания продолжает изучаться.

Профилактика. Основу системы профилактики заболеваемости вирусным гепатитом Е составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв фекально-орального механизма передачи. Прежде всего значение имеет обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, а также охрана водоисточников от загрязнения их сточными жидкостями. Лица, выезжающие в страны, неблагополучные по вирусному гепатиту Е, должны быть предупреждены о необходимости соблюдения правил личной гигиены и рационального решения вопросов, связанных с питьевой водой. Определенные надежды связывают с недавно разработанной, но пока еще не лицензированной рекомбинантной вакциной против вирусного гепатита Е.

Противоэпидемические мероприятия. Больные вирусным гепатитом Е подлежат госпитализации. Лица, бывшие в общении с больными или в условиях, одинаковых по риску заражения, подвергаются опросу, медицинскому осмотру и наблюдению. Беременным женщинам, общавшимся с больными, целесообразно введение иммуноглобулина. Проводится текущая и заключительная дезинфекция.

1.3 Вирусный гепатит В – антропонозная инфекционная болезнь человека, характеризующаяся интоксикацией, симптомами поражения печени, склонностью к осложнениям.

Этиология. Возбудителем является вирус гепатита В, входящий в новое самостоятельное семейство Hepadnaviridae. К этой же группе принадлежат вирусы гепатита лесных сурков, земляных белок, пекинских уток.

Вирус гепатита В имеет размеры 42 нм и состоит из ядра и двуслойной оболочки. Структуру вируса составляют двухспиральная циркулярная ДНК и три главных антигена – HB_cAg, HB_eAg, HB_sAg. Первые два антигена (HB_cAg, HB_eAg) являются внутренними или сердцевинными. HB_еAg локализуется рядом с HB_сAg и представляет секретируемую растворимую его часть. Обнаружение HB_еAg в крови указывает на наличие HB_сAg в тканях печени. К сердцевинным антигенам относят также недостаточно изученный HB_хAg.

HB_sAg входит в состав внешней оболочки вируса гепатита В и ранее именовался поверхностным или австралийским антигеном. Этот антиген может находиться в свободном состоянии в крови и других биологических жидкостях. Антигенная структура HB_sAg неоднородна и включает одну группоспецифическую и четыре субтиповые детерминанты, на основании которых дифференцируют 4 основных субтипа HB_sAg: adw, adr, ayw, ayr. Определение субтипов используется в качестве эпидемиологической метки для установления региональной принадлежности вирусов гепатита В.

Вирус гепатита В характеризуется высокой устойчивостью к действию многих физических и химических факторов. При температуре 3-5°С сохраняет жизнеспособность в течение 6-12 месяцев, в условиях комнатной температуры – 3-6 месяцев, в замороженном состоянии – несколько лет. В цельной крови и ее компонентах переживает годами. Под действием температуры 85°С вирус погибает только через 1 час, при кипячении – через 30 минут, автоклавирование (120°С) приводит к гибели через 45 минут, сухой нагретый воздух (160°С) – через 1 час. Вирус гепатита В устойчив в кислой среде, не чувствителен к эфиру, но погибает под воздействием 3-5% раствора хлорамина, 6% раствора перекиси водорода, чувствителен также к формалину, фенолу, этиловому спирту, глютаровому альдегиду и растворам гипохлоритов.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Единственным естественным хозяином вируса гепатита В и его резервуаром в природе является человек. Уникальная особенность вирусного гепатита В состоит в том, что при данной инфекции источниками инфекции могут быть все известные их категории – больные острой формой, хронические больные, носители (реконвалесцентные, хронические, здоровые).

Вирус гепатита В присутствует в высоких концентрациях в крови, сыворотке и раневом экссудате. В средних концентрациях вирус можно обнаружить в семенной жидкости, вагинальном содержимом и слюне. Обычно вирус не определяется или присутствует в небольших количествах в моче, испражнениях, поте, слезах и грудном молоке.

У больных острыми формами вирусного гепатита В период заразительности начинается за 7-12 недель до начала клинических проявлений и продолжается до полной санации организма в восстановительном периоде. При хронических формах вирусного гепатита В продолжительность периода заразительности не ограничена. Риск заражения более высок от больных с клинически выраженными формами заболевания. Однако эти формы заболевания сравнительно рано выявляются и госпитализируются, что существенно ограничивает их значение в качестве источника инфекции. От больных с безжелтушными формами, а тем более, от лиц с субклиническими и инаппарантными вариантами инфекции риск заражения значительно меньший. Однако эпидемическая опасность этих контингентов очень высока, с одной стороны, в связи с их особенно широким распространением, с другой – их крайне низким выявлением, исключающим возможность проведения необходимых профилактических мероприятий.

Хронические носители HB_sAg являются длительно (иногда пожизненно) существующими источниками инфекции при вирусном гепатите В. У детей младшего возраста хроническое носительство после перенесенного острого заболевания формируется часто, у взрослых, перенесших острую форму, хроническое носительство развивается в 6-10% случаев. Эпидемическая опасность хронических носителей очень велика, так как даже при выявлении у них низких концентраций HB_sAg, минимально улавливаемых методом ИФА – 1 нг/мл, это соответствует 100 инфицирующим дозам. С годами содержание HB_sAg у носителей большей частью снижается, в том числе ниже доступного индикации порогового уровня. Вместе с тем, они сохраняют значение потенциальных источников инфекции.

Таким образом, наибольшее значение как источники инфекции при вирусном гепатите В имеют лица с безжелтушными, субклиническими и инаппарантными формами инфекции прогредиентного и хронического течения, хронические носители, которые в большинстве случаев не распознаются. С.Н.Соринсон рекомендует выделять группы повышенного риска заражения, которые могут явиться наиболее вероятными источниками инфекции и, которые в первую очередь должны подлежать скрининговому обследованию на предмет выявления специфических маркеров вируса гепатита В. К ним относятся разные категории практически здоровых и больных людей: доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов, спермы; наркоманы с внутривенным введением наркотиков; медицинские работники – хирурги, стоматологи, представители лабораторной службы; больные и персонал отделений гемодиализа, реанимации, болезней крови, онкологических и туберкулезных стационаров; больные хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии; гомосексуалисты; лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь (промискуитет) при незащищенном сексе; дети, рожденные от инфицированных матерей; больные и персонал учреждений для умственно отсталых; ВИЧ/СПИД-инфицированные лица; лица, приехавшие из гиперэндемичных регионов (переселенцы, беженцы, временно проживавшие).

Механизм передачи. Распространение вирусного гепатита В осуществляется посредством естественных механизмов передачи и искусственных механизмов заражения. К естественным механизмам передачи относится перинатальная (вертикальная) передача вируса гепатита В от инфицированной матери к ее ребенку. В 95% случаев перинатальная передача реализуется во время родов, когда при прохождении через родовые пути плода происходит травматизация его кожи или слизистых оболочек и материнская кровь попадает в организм ребенка. Примерно 5% новорожденных детей заражаются антенатально. В данном случае возбудитель проникает с кровью из материнского организма в организм плода через поврежденную плаценту.

Перинатальная передача вируса гепатита В происходит или от беременной женщины, заболевшей острой формой этой инфекции во время беременности, или когда беременная является хроническим носителем. При этом следует учитывать, что беременные, являющиеся хроническими носителями, наиболее часто передают возбудителя новорожденным. Риск заражения новорожденного от матери, заболевшей острым вирусным гепатитом В во время беременности, зависит от срока беременности. Если заболевание вирусным гепатитом В произошло в первом триместре беременности, то риск передачи инфекции ребенку очень низок, исключая те случаи, когда у этой женщины формируется хроническое носительство. При заболевании во втором триместре беременности риск заражения новорожденного оценивается в 6%, а если женщина заболевает вирусным гепатитом В в третьем триместре, то риск перинатальной передачи составляет более 60%.

Значительное число случаев вирусного гепатита В связано с передачей возбудителя от ребенка к ребенку или от взрослого к взрослому, которую определяют как горизонтальную передачу. Исходя из классического учения о механизмах передачи, горизонтальная передача в наибольшей мере соответствует контактному механизму передачи. Считают, что в процессе горизонтальной передачи от лиц, инфицированных вирусом гепатита В, при наличии у них на коже ссадин, расчесов, изъязвлений и т.д., мельчайшие количества крови попадают на предметы обихода (полотенца, посуду, дверные ручки, зубные щетки и др.). При контакте с предметами, контаминированными вирусом гепатита В, людей, имеющих аналогичные поражения кожи и слизистых, происходит их заражение. Горизонтальная передача чаще всего наблюдается среди маленьких детей и подростков, хотя может иметь место в любом возрасте.

Контактный механизм передачи вируса гепатита В также реализуется при половых контактах. Такой путь передачи имеет место во всем мире, однако ведущим этот путь является в странах с низкой эндемичностью. Половым путем вирус гепатита В распространяют больные острой формой заболевания, а также хронические носители. При этом хронические носители имеют наибольшее значение, так как они не знают о своей инфекции и о том, что они представляют опасность для других людей. Передача вируса гепатита В происходит как при гомосексуальных, так и гетеросексуальных контактах. Среди взрослых больных вирусным гепатитом В на долю гетеросексуальных заражений приходится до 40%.

Искусственные механизмы заражения вирусом гепатита В реализуются при парентеральных манипуляциях. Основным фактором передачи является контаминированная кровь, при переливании которой вероятность заражения вирусным гепатитом В достигает 90%. Однако в последние годы очень жесткий отбор доноров существенно снизил долю случаев вирусного гепатита В, связанных с гемотрансфузиями. Передача возбудителя может происходить не только при переливании цельной крови, но и при введении ее компонентов – плазмы, факторов свертываемости, иммуноглобулина, интерферона и др.

Разновидностью парентеральной передачи является заражение вирусом гепатита В посредством медицинского инструментария, загрязненного кровью больных и носителей. Инфицирующая доза возбудителя содержится в очень маленьких объемах крови и заражение вирусом гепатита В возможно при инокуляции всего 0,0005 мл крови. Это обстоятельство определяет потенциальную опасность любой манипуляции, связанной с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. По оценочным данным, при уколах загрязненными иглами риск заражения составляет 7-30%.

Наряду с медицинским манипуляциями, значение в передаче вируса гепатита В имеют немедицинские парентеральные инъекции и прежде всего внутривенное введение наркотиков. Заражение вирусом гепатита В также возможно при нанесении татуировок, прокалывании мочек уха, выполнении ритуальных насечек и т.д.

Вирус гепатита В не передается воздушно-капельным, пищевым или водным путем, а также через кровососущих насекомых или каких-либо других переносчиков. Грудное вскармливание ребенка путем передачи вируса гепатита В не является. Поэтому никакие ограничения в этом отношении для инфицированных матерей не предусмотрены.

Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость к вирусу гепатита В оценивается как высокая. Переливание крови, содержащей вирус гепатита В, приводит к развитию заболевания у 50-90% реципиентов. Наиболее частым исходом заражения является развитие инаппарантных форм заболевания, соотношение которых с клиническими выраженными формами составляет 100: 1 – 200: 1. Перенесенное заболевание приводит к формированию длительного, возможно пожизненного иммунитета. Защитную функцию выполняют антитела к HB_sAg (анти-HB_sAg), которые появляются через 2-6 недель после освобождения организма от HB_sAg и сохраняются в течение всей жизни реконвалесцентов.

Вирусный гепатит В рассматривается как профессиональная инфекция, представляющая угрозу для работников, по роду своей деятельности контактирующих с кровью, тканями или другими биологическими жидкостями человека.

Выделяют четыре основные группы риска профессионального заражения:

1. Медицинские работники, имеющие регулярные непосредственные контакты с больными, кровью и биологическими жидкостями (хирурги, медсестры, лабораторные работники, стоматологи и т.д.).

2. Немедицинские работники из числа вспомогательного персонала в системе здравоохранения, которые также имеют контакты с кровью или биологическими жидкостями (техники, работники прачечных и т.д.).

3. Работники немедицинских учреждений, которые могут иметь контакты с кровью и другими биологическими жидкостями – сотрудники системы социального обеспечения, сотрудники правоохранительных органов, учителя учреждений для умственно отсталых детей).

4. Студенты медицинских факультетов, медицинских училищ, стоматологических факультетов.

Профилактика. Многообразие механизмов и путей передачи вируса гепатита В определяют разнообразие направлений в профилактике этой инфекции. Важной группой профилактических мероприятий является рациональный отбор доноров. Все категории доноров при каждой сдаче крови подвергаются сбору эпидемиологического анамнеза и комплексному клинико-лабораторному обследованию. Целесообразно исследование крови на наличие HB_sAg в ИФА, РИА, а также определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Из числа доноров исключают лиц: переболевших вирусными гепатитами, независимо от давности заболевания; имеющих HB_sAg в сыворотке крови; страдающих хроническими заболеваниями печени; бывших в общении с больным вирусным гепатитом В в течение последних 6 месяцев; получивших в течение последнего года переливание крови или ее компонентов.

Предупреждение заражений вирусом гепатита В при медицинских манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых достигается применением шприцов, игл, пластикатных инфузионных систем одноразового пользования. Важное значение имеет строгое соблюдение правил дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, микропипетки, хирургический инструментарий и др.) во всех лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Снижение степени риска профессиональных заражений вирусом гепатита В медицинских работников основывается на тщательно продуманной системе профилактических мероприятий, в число которых входят: а) универсальные меры профилактики, рассматривающие каждого больного в качестве потенциального источника вируса гепатита В; б) безопасные методы работы; в) уничтожение отработанных материалов; г) вакцинация против гепатита В; д) предупредительные меры после возможного заражения.

В системе профилактических мероприятий следует предусматривать меры по предупреждению заражений вирусом гепатита В новорожденных от беременных женщин, являющихся носителями HB_sAg (лабораторное обследование беременных; вакцинация новорожденных; диспансерное наблюдение за новорожденными).

Решающая роль в резком снижении заболеваемости вирусным гепатитом В в настоящее время принадлежит осуществлению правильно выбранной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции, реализации в полном объеме широких программ иммунизации населения против вирусного гепатита В. Существующие гепатитные вакцины (плазменные, генноинженерные) основаны на иммуногенных свойствах высокоочищенного HB_sAg. Сам по себе HB_sAg не является инфекционным, поскольку носителем контагиозности является ядро вируса. При контакте с достаточно высокими дозами HB_sAg вырабатывается эффективный иммунитет к вирусу гепатита В. В настоящее время вакцинация против вирусного гепатита В включена в национальный календарь прививок.

Противоэпидемические мероприятия. Больной вирусным гепатитом В подлежит госпитализации в инфекционный стационар. Выписка реконвалесцентов осуществляется на основании данных о клиническом выздоровлении и нормализации лабораторных показателей. Переболевшие вирусным гепатитом В берутся на диспансерный учет, содержание и продолжительность которого определяется состоянием здоровья реконвалесцента. Лица, общавшиеся с больным вирусным гепатитом В по месту жительства или работы, подвергаются медицинскому осмотру, сбору эпидемиологического анамнеза и медицинскому наблюдению в течение 6 месяцев. Лабораторное обследование общавшихся (на активность ферментов и маркеры вируса гепатита В) осуществляется в отношении декретированных контингентов (медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, домов ребенка, специальных интернатов, косметологи и т.д.), а также по решению врача.

1.4 Вирусный гепатит D – антропонозная инфекционная болезнь, развивающаяся у лиц, инфицированных вирусом гепатита В и характеризующаяся преимущественным поражением печени.

Этиология. Возбудителем является особая разновидность дефектного вируса – Deltavirus. Это уникальный вирус, его геном представляет циркулярную однонитевую РНК очень мелких размеров, не встречающуюся у других РНК-содержащих вирусов. Вирус гепатита D подразделяется на три генотипа – I, II, III. Уникальной особенностью вируса гепатита D является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса (helper virus), роль которого выполняет вирус гепатита В. Репликация вируса гепатита D возможна только в том случае, если он встраивается во внешнюю оболочку, состоящую из HB_sAg. Вирусами-помощниками могут быть и другие представители группы hepadnaviridae, в частности, вирус лесного сурка. Вирус-помощник необходим для репликации вируса гепатита D, а также для его проникновения в клетки-мишени. Имеются основания полагать, что вирус гепатита D занимает промежуточное место между вирусами растений и вирусами животных и, по-видимому, относится к наиболее древним формам жизни.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. В связи с тем, что заражение вирусом гепатита D происходит только при наличии инфекции, обусловленной вирусом гепатита В, для обеих инфекций характерными являются общие источники инфекции. При этом основное значение имеют хронические носители HB_sAg и больные хроническими формами вирусного гепатита В, инфицированные и вирусом гепатита D. Больные острыми формами вирусного гепатита В существенно реже являются источниками инфекции при вирусном гепатите D. Наибольшая заразительность отмечается в инкубационном периоде. С началом клинических проявлений содержание вируса в крови хотя и уменьшается, но определяется в ней он на протяжении всего периода заболевания. Кроме крови, возбудитель может определяться и в других биологических жидкостях.

Механизм передачи. Вирус гепатита D распространяется искусственными путями и естественными механизмами передачи. При искусственной передаче наибольшее значение имеют гемотрансфузии, а также инвазивные медицинские манипуляции. Заражение возможно и при попадании крови, содержащей вирус гепатита D, на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. К естественным механизмам передачи относятся контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (заражение происходит через плаценту при внутриутробном развитии плода).

Восприимчивость и иммунитет. К вирусу гепатита D восприимчивы лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями этого вируса. Иммунитет продолжает изучаться.

Профилактика. Общность механизмов и путей передачи вирусов гепатита В и D определяет и общность профилактических мероприятий. Поскольку заражение вирусом гепатита D, как правило, требует наличия HB_sAg, вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита D. Важными являются мероприятия по дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Следует проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу среди хронических носителей HB_sAg и больных хроническим вирусным гепатитом В. Эти группы лиц необходимо предупреждать о высокой вероятности заражения вирусом гепатита D при внутривенном введении наркотиков.

Противоэпидемические мероприятия. Как и при вирусном гепатите В.

1.5 Вирусный гепатит С – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением печени, умеренной интоксикацией и склонностью к развитию хронических форм.

Этиология. Возбудителем является Hepacivirus, имеющий сходство с представителями семейства Flaviviridae. Вирус гепатита С содержит однонитевую линейную РНК, характеризуется выраженной генетической неоднородностью. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов. Установлена приуроченность генотипов вируса гепатита С к определенным территориям и группам населения. К факторам внешней среды вирус гепатита С менее устойчив, чем вирус гепатита В.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источниками инфекции являются больные всеми формами острого и хронического вирусного гепатита С и вирусоносители. Больные представляют опасность в инкубационном, продромальном и желтушном периодах, а также при хронизации инфекционного процесса и развитии вирусоносительства. Частота обнаружения маркеров вируса гепатита С среди доноров крови в разных регионах мира варьирует в широких пределах – от сотых долей процента в Северной Европе и 1-2% в Южной Европе, до 6-7% в Экваториальной Африке.

Механизм передачи. Возбудитель вирусного гепатита С распространяется посредством парентерального механизма заражения. Факторами передачи являются цельная кровь, плазма, эритроциты, иммуноглобулины и другие препараты крови. Заражение возможно через загрязненный инструментарий при внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок, других манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Для заражения вирусом гепатита С требуется относительно больший объем крови, чем при вирусном гепатите В, поэтому случайные уколы персонала контаминированной иглой не всегда приводят к заражению. Передача вируса гепатита С неоднократно отмечена при трансплантации органов и тканей. Естественными механизмами передачи вируса гепатита С являются контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (передача происходит через плаценту или в родах). Хотя многие специалисты отмечают незначительную роль естественных механизмов передачи в эпидемиологии вирусного гепатита С, однако у 30-50% больных этой инфекцией в анамнезе не отмечается ни переливаний крови, ни каких-либо парентеральных вмешательств. Допускается возможность заражения вирусом гепатита С при длительном многолетнем тесном общении инфицированных лиц в семьях (гемоперкутанные контакты, общие расчески, бритвенные, маникюрные принадлежности и др.). По-видимому, в условиях длительных контактов даже малые объемы контаминированной крови могут привести к заражению.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к вирусу гепатита С высокая, однако инфицирующая доза, по-видимому, более высокая, чем при вирусном гепатите В. Иммунитет продолжает изучаться.

Профилактика. Важнейшее направление в профилактике заболеваемости вирусным гепатитом С состоит в предупреждении посттрансфузионного заражения. С этой целью следует очень строго подходить к отбору доноров и тестировать кровь на наличие маркеров вируса гепатита С. Очень важным является предупреждение заражений вирусом гепатита С наркоманов с внутривенным введением наркотиков. Необходимо неукоснительное соблюдение правил дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Вакцины против гепатита С пока еще не созданы, хотя исследования в этом направлении проводятся очень активно.

Противоэпидемические мероприятия. Больные вирусным гепатитом С подлежат изоляции и госпитализации. Лица, общавшиеся с больными, подлежат медицинскому осмотру и наблюдению, у них выясняется эпидемиологический анамнез, проводится санитарно-просветительная работа.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1097 | Нарушение авторских прав