АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ранняя декомпрессивная терапия (ДТ) при клинике отека мозга,вкдлинении, угрозе нарушения функции жизненно важных функций

(в пределах первых 24 часов)

• ШКГ < 6 баллов или ухудшение на 2 балла

• Наличие признаков дислокационного синдрома

- постуральные реакции

- зрачковые рефлексы, рефлекторный взор ↑

• Патология на КТ (гематома, диффузный или полушарный отек головного мозга, и\или дислокационные проявления)

PS. Можно не измерять ВЧД до ДТ

Базисная терапия нарушения мозгового кровообращения:

1. Мониторинг и интенсивная терапия(ИТ) нарушений функции внешнего дыхания;

2. Мониторинг и ИТ нарушений системной гемодинамики;

3. Коррекция нарушений водно-электролитного, углеводного обмена и кислотно-основного состояния;

4. Предупреждение и лечение инфекционно-трофических и полиорганных расстройств;

Улучшение перфузии

Гемодилюция

Антиаггреганты

Тромболизис

Гемодинамическая терапия

Блокаторы Са-каналов

Нейропротекция:

коррекция эксайтотоксичности

Антиоксиданты

коррекция дефицита энергии

Нейротрофное и антигипоксантное воздействие

Геморрагическое повреждение мозга:

l вызывает асептическую воспалительную реакцию мозговых оболочек, отек, сосудистый спазм.

l Развивается спазм церебральных сосудов, максимальный на 7-14 сутки

l Развитие повторного кровотечения возможно до 25%

l Осложнение – окклюзионная гидроцефалия

l При внутрижелудочковом кровоизлиянии развивается общемозговая симптоматика. Очаговая - может отсутствовать в первые сутки.

Принципы лечения ишемического повреждения мозга:

1. Восстановление кровотока (рециркуляция, реперфузия)

(Для назначения этой терапии (Актилизе) должны учитываться показания в большей степени, чем противопоказания. В остальных случаях, при ишемическом инсульте - однократный прием аспирина в дозе до 300 мг с переходом на 75мг ежедневно

2. Обеспечение адекватной оксигенации – воздуховод, ИВЛ (тахипноэ 35-40 в 1 мин, брадипное менее 12 в 1 минуту

3. Поддержание адекватного уровня АД

4. Купирование судорог: Диазепам(релиум), вальпроивая кислота(депакин)

5. Коррекция уровня глюкозы – больные с СД должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия с контролем сахара

6. Водно-электролитный баланс – 2000-2500мл Введение жидкости обеспечивает возмещение объема циркулирующей жидкости (ОЦК) и оптимизировать такие параметры гомеостаза как гемоглобин и гематокрит, что обеспечивает адекватную циркуляцию как на системном так и на церебральном уровне

7. Мероприятия увеличивающие сердечный выброс

8. Нутривая поддержка – потебность 1400-1800ккал в сутки (при СПОН потребность увеличивается на 70%. Энтеральное питание – Нутриком, Нутрифлекс, Липофундин и т.д.)

9. Нормализация температуры тела – физические методы, Парацетамол. Назначение а/б при отсутствии очага ин- фекции - не показано

10.Внутричерепная гипертензия – декомпрессия,

уменьшение интракраниального патологического объема(удаление гематомы), поддержание центральной гемодинамики, оксигенация артериальной крови.

Применение гиперосмолярных препаратов возможно при соблюдении следующих условий:

l Дегидратация исключает гиповолемии

l Введение препаратов противопоказано при почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности. Маннитол в дозировке 0.5-1.5г/кг в течение 40-60 минут не более 3-х суток; 10% р-р глицерина 250мл в вену капельно более 60 минут.

l Снижение интракраниального объема достигается

-обеспечением венозного оттока крови из полости черепа

Мероприятия по снижению ВЧД

- возвышеннное положение головного конца – 45* -наркотические аналгетики и медикаментозная седация (но препараты не должны нарушать гемодинамику).

Нейропотекция:

1. Первичная:

2. направлена на прерывание глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активацию естественных тормозных систем

3. Сернокислая магнезия 25% 10.0 – антогонисты глутаматовых рецепторов

4. Глицин 100мг таб. - Обеспечивают противоишемическую защиту, активатор тормозных нейрорансмиттераных систем. обладает общеметаболическим действием – 1-2 гр/сутки

5. Вторичная нейропротекция - направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии, иммунновоспалительного ответа и апаптоза. Это цитопротекция. Она может быть начата спустя 3-6 часов после инсульта и должна продолжаться не менее7 дней. Назначение препаратов улучшающих восстановительные регенераторно-репаративные процессы, пластичность нервной ткани и способствующие образованию новых ассоциативных связей идет практически параллельно, т.к. эти процессы взаимосвязаны.

Но препаратов с доказанной нейропротективной активностью не существует

Однако, многочисленные отечественные и зарубежные клинические исследования оттеняют преимущества этого направления патогенетической терапии, основанного на доказанных фактах наличия четкой временной последовательности молекулярных и биохимических механизмов. Они запускаются острой ишемией мозга. Начало вторичной нейропротекции – спустя 3-6 часов после развития инсульта, длительность - не менее 7 суток.

1. Антиоксидантная терапия –

l Карнитин 5.0мл (2.5 часа) до 7-8 суток

l Мексидол 200-400мг 5% р-ра на изотон.р-ре 3 раза в сутки 10 дней(в остром периоде), 100-200мг в восстановительном -10-15 дней

Препараты усиливают компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижают степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ, активируют энергосинтезирующие функции митохондрий, стабилизируют клеточные мембранны

Препараты с нейротрофическими свойствами

1. Семакс – 1% р-р в остром периоде -3 капли 4 раза в день в каждый носовой ход – или 6 раз в сутки -5-14 дней

2. Церебролизин - препарат обладает способностью активировать рост нейронов, метаболитическую активность клеток. обладает нейротрофической активностью

20-30мл в сутки №10 один раз в 6 месяцев

3. Кортексин –влияет на метаболическую регуляцию участвует в функциональной нейромодуляции и нейропротекции.

10мг в/м №10 раз в 6 месяцев

l Цераксон(Цитиколин).

Единственный на сегодняшний день препарат с нейропротективными свойствами, эффективность которых доказана в плацебо-контролируемых исследованиях. Его введения в первые 24 часа повышает вероятность полного выздоровления, снижает показатели инвалидизации и смертности на 10-12%.

Препарат с репаративными свойствами. Природный эндогенный нуклеотид(состоит из рибозы, цитозина, холина).В норме содержится во всех клетках организма и играет важную роль в процессах клеточного метаболизма, являясь предшественником ацетилхолина.

Препарат участвует в репарации клеточных мембран, восстанавливая его уровень фосфолипидов в нейронах, подвергнутых ишемии. Кроме того, он повышает уровень глутатиона, опосредуя антиоксидантный стресс. Снижает интенсивность выброса глутамата(возбуждающего нейротрансмиттера), что сопровождается уменьшением очага ишемии в мозге.

Вводится внутривенно капельно 500 -1000 мг 1-2 раза в сутки 2-3 недели,затем - внутрь по 200 мг 3 раза в сутки

Центральные холиностимуляторы(препараты выбора):

l Церетон (холин альфосцерат)

относится к центральным холиностимуляторам. Содержит до 40,5% защищенного холина. Проходит через гематоэнцефалический барьер, накапливается, в основном, в мозге, ращепляется до холина, обеспечивая синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах. Стимулирует холинэргическую нейротрансмиссию, улучшает пластичность нейрональных мембран, функцию рецепторов, стимулирует метаболизм, активирует церебральный кровоток

Церетон вводился внутривенно в дозе 1000мг один раз в сутки в течение 10 дней.

l Глиатилин (Церепро)

центральный холиностимулятор в состове которого содержится 40.5% метоболически защищенного холина. Обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах, улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию, увеличивает линейную скорость кровотока

1гр/сутки в/м или В\в 3 раза в день 10-20 дней, затем 0.4г. 3 раза в сутки

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 402 | Нарушение авторских прав