АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОТОГЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Парез лицевого нерва у больных с острыми и хроническими средними отитами — одно из тяжелых осложнений процесса в среднем ухе. По данным А. Д. Матвеева, больные с дооперационными параличами лицевого нерва, возникшими как осложнение острого отита, составляют 2,6 % всех больных с острыми отитами,. а лица, страдающие хроническим гнойным отитом, — соответственно 4%. Дооперационные параличи, по материалам Kettel, были у ¹/₃, а послеоперационные у ²/₃ всех больных с параличами лицевого нерва.

Как свидетельствуют данные А. Д. Матвеева, число больных с дооперационными и послеоперационными параличами лицевого нерва было приблизительно одинаковым.

Все авторы единодушно сходятся на том, что параличи лицевого нерва при острых средних отитах возникают значительно реже, чем при хронических (Я. А. Кизельштейн, Л. Т. Левин, А. Д. Матвеев, Kettel, Pollack Schenk). Объяснение этой закономерности следует искать в различных причинах и механизме воздействия - патологического процесса на лицевой нерв при острых и хронических гнойных отитах.

По мнению Kettel, принятому за основу большинством авторов, парезы лицевого нерва при острых средних отитах развиваются в результате действия инфекции. Наиболее частая причина возникновения паралича лицевого нерва при остром среднем отите — токсический неврит нерва с отеком рыхлой соединительной ткани, окружающей нерв, и последующим сдавлением его в фаллопиевом канале (первичный парез по Kettel). Значительно реже парез лицевого нерва (вторичный) развивается в результате прогрессирующего остеита» распространяющегося на область перифациальных клеток и Стенки фаллопиева канала с возможным разрушением последнего. На возможность обоих видов механизма патогенеза пареза лицевого нерва при острых средних отитах указывают Я. А. Кизельштейн,. А. Д. Матвеев, Я. С. Темкин и др.

Pollack также считает парез лицевого нерва при острых средних отитах токсическим невритом, но при этом усматривает основную причину в циркуляторных нарушениях сосудов фаллопиева канала. По мнению Pollack, первичное нарушение нервной регуляции сосудистой системы ведет к периневральному отеку и набуханию нервной ткани.

Вопрос о роли дегисценций канала лицевого нерва в возникновении параличей последнего до настоящего времени не получил окончательного решения и истинная частота этих дегисценций неизвестна. В то время. как одни авторы (В. И. Воячек, C. М. Компанеец, Л. Т. Левин, И. Я. Сендульский, Я. С. Темкин, А. И. Фельдман, Kettel и др.) придают большое значение этим дегисценциям, другие (А. Д. Матвеев, Pollack) категорически отвергают значение дегисценций в развитии параличей лицевого нерва при острых средних отитах.

Sade выдвинул гипотезу о ретроградном параличе лицевого нерва, вызываемом распространением инфекции из барабанной полости по ходу барабанной струны до эпиневрия нерва. Его предположение основывается на гистологических данных, полученных у 4 больных. В самое последнее время Kettel наблюдал аваскулярную дегенерацию лицевого нерва (замещение сегмента его соединительной тканью) через 6 месяцев, после радикальной операции по поводу хронического гнойного среднего отита. По мнению Kettel, паралич. лицевого нерва может развиться на любом этапе острого среднего отита. А. Д. Матвеев считает, что паралич лицевого нерва чаще наступает на 4—5-й день этого заболевания.

Прогноз паралича лицевого нерва при остром среднем отите, по данным большинства авторов, следует считать относительно благоприятным (Л. Т. Левин, Kettel, Lund, Pollack и др.).; В то же время имеются и; противоположные суждения. Так, А. Д. Матвеев, проанализировав отдаленные исходы пареза лицевого нерва у больных с острым средним опитом, обнаружил неблагоприятный результат в 50% случаев.

В отношении показаний к хирургическому вмешательству у больных с параличами лицевого нерва осложнившими острый средний отит, в литературе можно обнаружить весьма противоречивые мнения. А. Д. Матвеев, Cannuyt, Fowler и некоторые другие авторы рассматривают параличи лицевого нерва при остром¹ среднем отите почти во всех случаях как показание к антромастоидотомии. Kettel присоединяется к мнению Lund о том, что ранние параличи лицевого нерва при острых средних отитах сами по себе не являются показаниями к хирургическому вмешательству на сосцевидном отростке. Эти авторы считают, что параличи лицевого нерва в ранних стадиях острого среднего отита являются следствием токсического воздействия на лицевой нерв, и ни в коем случае не служат признаком мастоидита. Только тем больным, у которых, несмотря на соответствующее консервативное лечение и на свободный отток.гноя через барабанную перепонку, явления паралича лицевого нерва постепенно нарастают или не уменьшаются, показана трепанация сосцевидного отростка.

При развитии же паралича лицевого нерва в поздних стадиях отита в результате остеита в области фаллопиева канала следует прибегать к операции; при этом чаще всего операция оказывается показанной и по другим причинам. Подобную точку зрения разделяет также Bjork. Л. Т. Левин относит показания к операции у больных с параличами лицевого нерва при остром среднем отите к относительным и рекомендует выжидательную тактику.

Итак, большинство параличей лицевого нерва у больных с острым средним отитом, по данным Kettel и других авторов, исчезает под влиянием консервативной терапии или после операции на сосцевидном отростке, при этом в литературе имеется единодушное мнение, что не следует вместе со вскрытием антрума и клеток сосцевидного отростка одновременно производить декомпрессию. Kettel рекомендует повторную операцию с ревизией лицевого нерва в фаллопиевом канале тем больным, у которых стойко держатся явления паралича лицевого нерва в течение 2 месяцев после их возникновения. У всех больных с параличом лицевого нерва, которых наблюдал этот автор, наступило полное выздоровление без операции на нерве, если первый симптом восстановления подвижности мимических мышц отмечался в течение указанного времени. Те же больные, у которых движения появились позже этого срока, полностью спонтанно не выздоравливали.

Мы считаем наиболее обоснованной точку зрения Kettel на показания к операции на канале лицевого нерва у больных с параличами лицевого нерва при острых средних отитах.

Из 8 наблюдавшихся нами больных с параличами лицевого нерва при остром среднем отите у 7 паралич прошел без каких-либо хирургических вмешательств на ухе, лишь у 1 больного даже после операции на сосцевидном отростке в течение 3 месяцев нельзя было отмечать ни малейших признаков улучшения, в связи с чем мы считали показанной повторную операцию с декомпрессией лицевого нерва. Наша тактика по отношению к больным с параличами лицевого нерва, осложнившими острый средний отит, базировалась на следующих положениях.

Параличи лицевого нерва, возникшие в ранней стадии острого среднего отита, не являются показанием к операции на сосцевидном отростке. В этих случаях должно проводиться консервативное лечение, которое прежде всего направлено на ликвидацию воспалительного процесса в ухе и осуществление массивной дегидратационной терапии с целью уменьшения отека лицевого нерва и окружающих его тканей в фаллопиевом канале. Если, несмотря на соответствующее консервативное лечение, явления паралича лицевого нерва нарастают при ухудшающихся данных электродиагностического исследования, то показана операция на сосцевидном отростке без вскрытия фаллопиева канала.

Параличи лицевого нерва, появившиеся в поздний период острого среднего отита, в большинстве случаев вместе с другими симптомами являются признаком мастоидита и остеита в области канала лицевого нерва, требующего хирургического лечения (антромастоидотомия). Если, несмотря на хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке, паралич лицевого нерва стойко держится в течение 2 месяцев без малейшей тенденции к улучшению, то показана повторная операция с декомпрессией лицевого нерва.

Хронические гнойные средние отиты — наиболее частая причина возникновения отогенных параличей лицевого нерва. Из 310 больных, которых наблюдал А. Д. Матвеев, у 251 больного (81% случаев) параличи лицевого нерва были осложнением хронического гнойного отита, при этом 167 человек (31%) были с дооперационными параличами и 124 человека (49%) — с послеоперационными.

По отношению ко всем больным с хроническими гнойными средними отитами больные с параличами лицевого нерва, по данным Kettel, составляют 5%, а по материалам А. Д. Матвеева, — 8%.

B основе развития паралича лицевого нерва при хроническом гнойном среднем отите так же, как и при остром, лежат два патогенетических фактора: 1) инфекционно-токсический и 2) прогрессирующий остеит, распространяющийся на стенки фаллопиева канала.. Однако роль каждого из этих факторов при остром и, хроническом гнойном отите различна. Если при остром, среднем отите в преобладающем большинстве случаев паралич лицевого нерва является следствием токсического неврита, то при хроническом гнойном отите — результатом вовлечения лицевого нерва в грануляционный процесс, обусловленный остеитом стенок канала лицевого нерва. Паралич лицевого нерва может возникнуть при любой форме хронического гнойного отита, но наиболее частая его причина — холестеатома. При дооперационных параличах нерва А. Д. Матвеев, обнаружил присутствие холестеатомы в 65%, a Kettel — в 80% случаев. Matrix холестеатамы, как правило, располагается в надбарабанном пространстве у входа в адитус. Под matrix в этом узком пространстве имеется грануляционный остеит, который совместно с давлением холестеатомы делает возможным распространение патологического процесса на содержимое фаллопиева и горизонтального полукружного каналов. Паралич лицевого нерва может наступить на любом этапе хронического гнойного отита, но наиболее часто он возникает во время обострения процесса в ухе. Pollack и А. Д. Матвеев указывают, что нередко появлению паралича лицевого нерва предшествует картина разлитого или ограниченного лабиринтита.

А. Д. Матвеев, особенно детально проанализировавший данный вопрос, отметил следующую закономерность в генезе паралича лицевого нерва при хроническом гнойном отите. У многих больных вслед за симптомами обострения хронического отита возникают явления ограниченного серозного лабиринтита, а затем через больший или меньший промежуток времени обнаруживаются признаки паралича лицевого нерва. К этому времени ограниченный серозный лабиринт нередко переходит уже в разлитой гнойный (угасание функции лабиринта). Вслед за описанным симптомом следует развитие внутричерепного осложнения. Данный симптом, по мнению автора, указывает на прогрессирующий остеомиелитический процесс.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что параличи лицевого нерва, возникающие в «холодном» периоде хронического гнойного среднего отита, отнюдь не свидетельствуют о более легком повреждении лицевого нерва.

Neuberger приходит к выводу, что именно появление паралича лицевого нерва, возникающего при хроническом гнойном отите без признаков обострения, является показателем глубокого повреждения лицевого нерва в связи с распространением патологического процесса на фаллопиев канал.

Во время общеполостной операции на ухе у больных с параличами лицевого нерва выявляются фистула фаллопиева канала, грануляции на стенке канала, обнажение ствола лицевого нерва при разрушении процессом стенки канала. Иногда стенка фаллопиева канала оказывается без видимых признаков нарушения целости. В последнем случае имеются основания думать о преобладании токсического воздействия на лицевой нерв.

Отохирургам приходится сталкиваться с таким положением, когда во время радикальной операции обнаруживается холестеатома, разрушившая стенку фаллопиева канала, но клинически у данного больного отсутствуют признаки пареза лицевого нерва. После осторожного удаления холестеатомы на операционном столе у больного развиваются явления паралича лицевого нерва. Pollack объясняет это тем, что постепенно возрастающее давление холестеатомы на экспонированный нерв дает в результате дисфункцию части нейро-фибрилл и повреждение остальных и что постепенное увеличение давления способствует адаптации последних к новым условиям, так что функция их существенно не меняется. Если в таком случае удаление холестеатомы вызывает внезапное выключение давления, то возникновение такого паралича, по мнению автора,, следует объяснить неспособностью нервных волокон, нарушенных предшествующим давлением, адаптироваться к внезапному изменению давления с результирующим «коллапсом».

Ввиду описанного выше патогенеза параличей лицевого нерва при хроническом гнойном отите следует предположить, что прогноз этих параличей должен быть менее благоприятным, чем при острых средних отитах, в основе которых лежит токсический неврит лицевого нерва. Так, 'А. Д. Матвеев отметил полное восстановление функции у 43% больных с параличами лицевого нерва, возникшими на почве хронического гнойного отита. Kettel считает, что неблагоприятный прогноз параличей лицевого нерва при такого рода отитах наблюдается у половины больных. Однако более детальный анализ материала позволил Kettel констатировать, что имеется существенная разница в прогнозе у больных, у которых при операции была обнаружена фистула стенки канала лицевого нерва и у которых стенка канала оказалась без видимых повреждений. Так, по данным этого автора, в 76% случаев параличи лицевого нерва, возникшие до операции, при которых отсутствовала фистула, ликвидируются после операции, а в 25% случаев остается стойкий паралич. В то же время из 9 больных с фистулой фаллопиева канала после радикальной операции паралич прошел лишь у 2 больных.

А. Д. Матвеев не согласен с Kettel, что существует столь резкая разница в исходах параличей лицевого нерва у больных с фистулой канала лицевого нерва и без нее, но вынужден признать, что фистула все же ухудшает прогноз паралича лицевого нерва при хроническом гнойном отите.

Каковы же показания к хирургическому лечению у больных с параличами лицевого нерва при хронических гнойных средних отитах?

В настоящее время почти все авторы сходятся во мнении, что паралич лицевого нерва при хроническом гнойном отите является абсолютным показанием к радикальной операции на ухе (Cannuyt, Kettel, Persky, Riscaer и др.). Л. Т. Левин относит эти показания к жизненным, не терпящим отлагательства. В понятие «абсолютные» или «жизненные» показания большинство авторов включает прежде всего необходимость радикальной операции как средства, предотвращающего развитие внутричерепного осложнения, и как мероприятия, ведущего к излечению паралича лицевого нерва..

Значение радикальной операции в профилактике.внутричерепных осложнений у больных с параличами лицевого нерва при хронических гнойных отитах ни у «ого не может вызвать сомнения. В то же время возникает вопрос, всегда ли радикальная операция на ухе достаточна для; излечения паралича лицевого нерва или имеется, необходимость в отдельных случаях произвести ревизию содержимого фаллопиева канала? Этот вопрос не получил окончательного разрешения в специальной литературе. Ballance и Duel считают («бессмысленным». не закончить радикальную операцию у больных с параличом лицевого нерва декомпрессией нерва в фаллопиевом канале. Riscaer рекомендует придерживаться выжидательной тактики и не производить никаких добавочных манипуляций на канале лицевого нерва во время радикальной операции на ухе.

Kettel в первых своих работах (1043) выступал за активное вмешательство на канале лицевого нерва у всех больных с параличами лицевого нерва при хронических гнойных отитах. Однако в последующем он несколько изменил свои взгляды и присоединился к Riscaer, предлагавшему держать таких больных после радикальной операции под наблюдением в течение некоторого времени. Единственным поводом для декомпрессии лицевого нерва во время радикальной операции, по мнению Kettel, является фистула фаллопиева •канала. Он считает, что декомпрессия показана, если после 2 месяцев наблюдения отсутствуют признаки возвращения функции нерва.

Наше отношение к хирургическому лечению больных с параличами лицевого нерва при хронических гнойных средних отитах складывается из следующих моментов.

Существует мнение, что судить о степени повреждения лицевого нерва и возможном прогнозе у больного со «свежим» параличом лицевого нерва при хроническом гнойном отите можно по выраженности явлений паралича и сохранности фарадической возбудимости. Однако наблюдения показывают, что эти признаки в начальной стадии заболевания параличом лицевого нерва далеко не всегда надежны. Частичный паралич лицевого нерва, несомненно, указывает на неполный анатомический перерыв ствола лицевого нерва. Вместе с тем неоднократно приходилось наблюдать больных, у которых частичный.паралич в дальнейшем, несмотря на лечение, прогрессировал и переходил в полный.

>Как указывалось выше, данные исследования проводимости лицевого нерва в ранние сроки заболевания, тем более однократных исследований, также не могут быть достаточными для суждения о неблагоприятном исходе. Негативный ответ на раздражение фарадическим током еще ни в коей мере не говорит против того, что паралич лицевого нерва не может пройти после общеполостной операции.

Чтобы выявить степень распространения кариозно-некротического процесса на канале лицевого нерва, необходимо обследовать состояние наружной стенки фаллопиева канала во время радикальной операции на ухе.

Речь идет не о вскрытии канала у всех больных с параличом лицевого нерва, а только о тщательном осмотре его наружной стенки на протяжении всего барабанного и барабанно-сосцевидного отдела при обязательном использовании оптических приборов и соответствующего инструментария.

В отечественной оториноларингологии общепринято, что у больных с параличами лицевого нерва при хронических гнойных средних отитах производится типичная радикальная операция, при этом обнаруживаемые в области канала лицевого нерва грануляции и небольшие кариозные участки кости, как правило, не удаляются.

По нашему мнению, тактика отохирурга в подобных случаях должна быть не пассивной, а активной. В последнее время подобной же тактики придерживается Л. В. Белякова. Если в результате тщательного осмотра стенки канала под контролем оптики в ней не обнаружено никаких признаков остеита, то есть основания думать о токсическом генезе возникновения паралича. В этом случае показания для вскрытия канала отсутствуют.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 649 | Нарушение авторских прав