АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ж). Спадковий і сімейний анамнези

з). Матеріально-побутові умови (можуть бути: задовільні або не­задовільні).

5. Епідеміологічний анамнез (з висновком). ВИСНОВОК ПО АНАМНЕЗУ ЖИТТЯ І ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОМУ АНАМНЕЗУ (цей розділ заповнюється тільки в студентській історії хво­роби).

6. Status praesens objectivus (дані об'єктивного о бстеження).

Загальний стан (задовільний, середнього ступеню важкості, важкий, вкрай важкий) — зазначений розділ історії хвороби починається з цих слів завжди.

Після цього описуються:

— самопочуття хворого, контакт з навколишніми:

— положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене).

— свідомість (ясна, потьмарена, відсутня);

— настр ій (спокійний, пригнічений, припіднятий);

— сон;

— апетит

У новонароджених оцінюються основні показники функціону­вання центральної нервової системи:

— рухова активність;

— вроджені безумовні рефлекси;

— м'язовий тонус (за позою дитини);

— інтенсивність ссання;

— крик;

— ступінь терморегуляції.

Антропометричні показники:

маса і довжина тіла, окружність голо­ви і грудної клітки

Увага! Всі нижче розглянуті системи описуються за такими 4 ознака­ми і тільки в такій послідовності:

— огляд;

— пальпація;

— перкусія;

— аускультація.

Шкі ра; колір і його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, ціаноз), еластичність, вологість (підвищена, шкіра суха), висипка, крововиливи, рубці, волосся, нігті, злущування, еластичність, іноді товщина.

Слизові оболонки: колір, крововиливи, наліт.

Підшкірний жировий шар: рівномірність розподілу, товщина, ущіль­нення, набряки (їх локалізація і поширеність), тургор тканин.

М'язова система: м'язи розвинуті слабко, задовільно (відповідність віку), вади розвитку м'язів (атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія, па­ралічі, парези).

Кісткова система:

— розмір і форма голови, її порушення (лобові, потиличні, тім'яні горби, краніотабес, тощо), розміри великого тім'ячка, податливість його країв;

— форма грудної клітки, рахітичні «чотки», Гаррісонова борозна, «брас­летки», «нитки перла» викривлення хребта і кінцівок, плоскостопість;

— форма, розмір, кількість, консистенція, рухливість, болючість, припухлість, гіперемія суглобів.

Увага! При описі цього та ряду інших питань даного розділу історії хво­роби враховується необхідність опису деяких симптомів у залежності від віку.

Наприклад: такі ознаки рахіту, як рахітичні «чотки», «нитки пер­ла» та інші вказуються тільки у дітей 1-2 років життя, так як діаг­ноз рахіту ставиться саме в цьому віці. У хворого старшого віку немає необхідності перераховувати їх відсутність.

Лімфатична система (якщо лімфатичні вузли пальпуються, необхідно зазначити місце їх розташування та описати критерії оцінки).

Система органів дихання:

— частота дихання за одну хвилину (норма, брадіпное, тахіпное);

— ритм (ритмічне, аритмічне, апное);

— патологічні типи дихання (хаотичне, Біота, Куссмауля, Чейн-Стокса, Грокко-Фругоні);

— тип дихання (грудний, черевний, змішаний);

— носове дихання (вільне, утруднене, відсутнє);

— голос (афонія, осиплий та ін.);

— кашель при огляді, наявність мокротиння;

— задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана);

— грудна клітка (форма, розташування ребер, рівномірність та участь вдиханні);

— пальпація (резистентність, болючість, товщина шкірної складки по обидва боки на рівні кутів лопаток);

— голосове тремтіння;

— перкусія топографічна: висота верхівок легень спереду і позаду, ширина полів Креніга, нижні межі по середньоключичній лінії справа, се­реднім пахвовим і лопатковим лініям по обидва боки, екскурсія легень (в залежності від віку);»

— перкусія порівняльна (ясний легеневий звук, коробковий звук, при­туплення перкуторного звуку, тупість — з вказівкою локалізації);

— симптоми Коран'ї, Аркавіна, Маслова, чаші Філософова;

— аускультація (дихання пуерильне, везикулярне, бронхіальне, жорст­ке, ослаблене, амфоричне, сакадоване; хрипи сухі гудячі, дзижчачі, свис­тячі; хрипи вологі дрібно-, середньо-, крупнопухирчасті; крепітація; шум тертя плеври з вказанням локалізації, кількості);

— бронхофонія.

Система органів кровообігу:

— зовнішній огляд і пальпація (пульсація сонних артерій, випинання і пульсація шийних вен, венозна мережа, серцевий поштовх, серцевий горб,

пульсація в ділянці епігастрія; верхівковий поштовх, його локалізація, сила, поширеність; «котяче муркотіння»; пульс на променевій артерії, його харак­теристика — частота в хвилину, синхронність, наповнення, напруга, ритм);

— перкусія (межі відносної серцевої тупості);

— аускультація (тони серця, їх ясність, чистота, наявність акцентів, роз­щеплення тонів, ритм; характеристика систолічного і діастолічного шумів — тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, іррадіація, три­валість, провідність, залежність від зміни положення, навантаження; шум тертя перикарда);

— артеріальний тиск;

Система органів травлення:

— огляд ротової порожнини — слизова оболонка (волога, суха, чиста, колір); зів (колір, наліт, задня стінка глотки, мигдалики); язик (чистий, воло­гий, колір, нальоти, фолікули, тріщини, стан сосочків); зуби (молочні, постійні, формула зубів);

— огляд живота — форма і розмір живота, розширення вен передньої черевної стінки, видима перистальтика, розбіжність прямих м'язів живота, стан пупка, участь передньої черевної стінки в акті дихання;

— перкусія живота (асцит, симптом балотування, визначення розмірів печінки по Курлову, селезінки, симптом Менделя);

— поверхнева пальпація живота (напруга, болючість, гіперестезія, ло­калізація ущільнення);

— глибока методична пальпація за методом Образцова-Стражеска: пальпація сигмовидної, сліпої, висхідної, поперечно-ободової, нисхідної киш­ки, пальпація печінки (нижній край гострий, заокруглений, м'який, щільний, болючий, безболісний, поверхня гладенька, горбиста, шорсткувата), симп­томи Лепіне, Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Боаса, точка Кера, пальпація шлунка (болючість, «шум плескоту»), селезінки, мезентеріаль-них лімфатичних вузлів, підшлункової залози (метод Гротта, точки Дежар-дена, Мейо-Робсона), симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровсинга та ін.;

— аускультація (розміри шлунка методом аускульто-фрикції, виразність перистальтики);

— стан ануса (тріщина, зіяння, випадання прямої кишки);

— випорожнення (колір, запах, консистенція, патологічні домішки).

Система нирок і сечовивідних шляхів:

— огляд: наявність характерної блідості, «ниркових» набряків, огляд ділянки попереку;

— пальпація нирок і вздовж сечоводу;

— перкусія верхньої межі сечового міхура;

— симптом Пастернацького;

— частота і характеристика сечовипускань (болісність, нетримання тощо);

— сена (зовнішні ознаки — колір, прозорість, слиз, осад, гній).

Нервова система: у дітей раннього віку (до 3 років) описуються кри­терії НПР і їх відповідність етапу формування.

При наявності патологічних відхилень (ригідність потиличних м'язів, напруга великого тім'ячка, симптоми Керніга, Брудзинського, тощо) дані вказуються у хворих всіх вікових груп.

Ендокринна система: порушення росту (гігантизм, нанізм, гіпостату-ра) і маси тіла (гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння), стан щито­видної залози (розмір), статевий розвиток (виразність вторинних статевих ознак, відповідність віку, менструальний цикл).

7. Попередній діагноз (з обгрунтуванням).

Попередній діагноз ставиться студентами всіх курсів у результаті опитування і первинного огляду хворого.

Обгрунтування попереднього діагнозу (обгрунтування — це пе­релік фактів, на підставі яких передбачається або, можливо, підтверджується наявність зазначеного захворювання) описують студенти 4-6 курсів. В такому випадку спочатку ведеться обґрунтування, а потім вказується по­передній діагноз.

8. План додаткового обстеження хворого —- це перелік усіх видів лабораторного, рентгенологічного та інших методів обстеження, консуль­тацій хворого, які ВИ вважаєте необхідними при попередньому діагнозі.

9. Дані додаткових методів обстеження — переписані з історії хво­роби результати проведеного обстеження хворого.

10. Консультації суміжних спеціалістів — висновки консультацій вузьких спеціалістів (кардіолога, оториноларинголога, хірурга та ін.) пере­писуються з історії хвороби.

11. Диференнійний діагноз (проводиться студентами 4-6 курсів)

- це порівняння декількох захворювань, включаючи основне, які за клінічни­ми ознаками і даним обстеження подібні між собою. Це один із найбільш складних розділів студентської історії хвороби. Диференціацію необхідно провести так, щоб у поданому Вами, студентами, матеріалі була доведе­на наявність у хворого саме цього, зазначеного в паспортній час­тині, основного захворювання.

12. Клінічний діагноз (з обґрунтуванням) ставиться в результаті об'єктивного огляду та усіх видів обстеження хворого. Студенти 3 курсу тільки вказують цей діагноз (за допомогою викладача). Обґрунтування клінічного діагнозу (перед його формулюванням) проводять сту­денти 4-6 курсів.

Вказуються всі три розділи клінічного діагнозу.

Запис в історії хвороби такий:

Клінічний діагноз:

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав